◄◄ تاپیــک جــامــع جــراحــی بـیـنــی ►►
راينولوژي يك شاخه فوق‌تخصصي از رشته گوش و حلق و بيني و جراحي سر و گردن است و به بيماري‌ها و جراحي‌هاي ناحيه بيني مي‌پردازد.
علاوه بر اينها امروزه محدوده راينولوژي فقط به بيني و سينوس‌ها محدود نميشود، بلكه به ساختمانهاي مجاور سينوس‌ها و بيني نيز توجه نشان ميدهد، از آنجا كه اين محدوده از بدن بسيار مهم و حياتي است در نتيجه مشكلات و بيماري‌هاي مربوط به آن نيز چه از نظر جسمي و چه از نظر اجتماعي و رواني در كيفيت زندگي افراد نقش بسيار مهمي دارد. برخوردار نبودن از يك تنفس مطبوع و راحت نه تنها زندگي شغلي و شخصي فرد را مختل ميكند، بلكه بر سيستم عمومي بدن نيز اثرات منفي خواهد گذاشت. علم راينولوژي درواقع بعد از بررسي اين مشكلات تلاش ميكند تا سطح عملكرد گوش، حلق و بيني را بهبود بخشد. امروزه روش‌هاي تشخيصي و درماني متنوع و پيشرفته‌اي از جمله روش آندوسكوپيك در درمان نابهنجاري‌هاي بيني، سينوس‌ها و بيماري‌هاي وابسته به آن تأثير چشمگيري دارند. در رابطه با انواع نابهنجاري‌هاي بيني، بيماري‌هايي كه ممكن است با اين اختلالات اشتباه گرفته شوند و همچنين روش‌هاي تشخيصي، جراحي‌ها و... با دكتر محسن نراقي، عضو هيأت علمي دانشگاه علوم پزشكي تهران، راينولوژيست و جراح بيني و دبير علمي اولين كنگره بين‌المللي راينولوژي گفت‌وگو كرده‌ايم. ايشان معتقدند روش تشخيص آندوسكوپيك به عنوان يك روش استاندارد طلايي در تشخيص و درمان بيماري‌هاي گوش و حلق و بيني اهميت ويژه‌اي دارد. البته علاوه بر مزيت‌هاي اين روش محدوديت‌هاي آن را نيز بايد در نظر گرفت.
* دكتر نراقي، لطفاً در ابتدا كمي در مورد فيزيولوژي بيني و تأثير آن روي ساير بافت‌هاي بدون توضيح دهيد.
- فيزيولوژي بيني بسيار مهم و پيچيده است. مهمترين عمل بيني وظيفه آن در تسهيل تنفس است. اگر فردي تنفس از راه بيني را از دست بدهد بر سلامت بافت‌هاي ديگر نيز تأثير منفي خواهد گذاشت. از همه مهم‌تر اينكه وقتي در مورد بيني و سلامت آن صحبت مي‌كنيم اين مسأله حتي در روابط اجتماعي افراد اثرات زيادي دارد به اين طريق كه افرادي كه تنفس از راه بيني را از دست ميدهند خواب راحتي ندارند، در نتيجه طي روز كسل، بي‌حوصله و عصبي هستند. بيني در تصفيه و مرطوب كردن هوا نيز نقش مهمي دارد، يعني مقداري از ذرات هوا توسط آن گرفته ميشود و بعد به راه‌هاي تنفسي تحتاني يعني ريه‌ها ميرود. در شرايط تنفسي از نظر رطوبت، وقتي هوا وارد قسمت ريه ميشود شايد چيزي حدود 75 تا 95 درصد از رطوبت آن اشباع شود. اين مسأله براي ريه خيلي مهم است. چون ما يك لايه مرطوب كننده بر روي بافت پوششي و سلول‌هايي كه در سيستم تنفسي است، داريم كه اين لايه مرطوب كننده يكي از مهمترين سدهاي دفاعي بدن در مقابل عوامل ميكروبي و ميكروارگانيزم‌ها است، به اين صورت كه ذرات در اين لايه به دام مي‌افتند و اين ترشحات مدام در حال عوض شدن هستند (يعني تقريباً هر 20 دقيقه يك بار عوض ميشوند). اين ترشحات نهايتاً از پشت حلق بلع و وارد معده شده و توسط اسيد آن خنثي ميشوند، اين چرخه‌اي است كه در همه افراد وجود دارد. همچنين اين لايه مرطوب كننده داراي يك سري از عوامل ضد دفاعي است كه اين كار آنها از بين بردن باكتري‌ها و ويروس‌هاست.
* آيا اين چرخه در افرادي كه تنفس از راه بيني ندارند، وجود دارد؟
- خير، در اين افراد به دليل نبودن اين چرخه سيستم دفاعي در قسمت تحتاني راه‌هاي هوايي مثل ريه‌ها نسبت به فردي كه از راه بيني تنفس ميكند، آسيب‌پذيرتر ميشود.
* جراحي‌هاي بيني در چند گروه طبقه‌بندي ميشوند؟
- وقتي صحبت از جراحي‌هاي بيني مي‌كنيم منظور جراحي‌هاي پلاستيك (زيبايي) و جراحي‌هاي عملكردي داخل بيني است. جراحي‌هاي عملكردي براي اصلاح عملكرد داخل بيني انجام ميشود. اين جراحي‌ها معمولاً در افرادي كه از راه بيني نمي‌توانند به دلايل مختلف از جمله انحراف تيغه بيني تنفس كنند، انجام ميشود. انحراف تيغه بيني در بعضي از افراد آنقدر شديد ميشود كه تنفس را حتي از حفره بيني نيز محدود ميكند. اين افراد حتماً به جراحي نياز دارند. افرادي كه دچار پليپ‌هاي بيني هستند و يا مشكلاتي مثل بزرگ شدن بيش از حد شاخكهاي بيني دارند نيز حتماً بايد تحت جراحي قرار گيرند.
* هدف اصلي در هر كدام از اين جراحي‌ها بر روي چه مسأ‌له‌اي بايد متمركز باشد؟
- در هر كدام از اين جراحي‌ها هدف جراح بايد حفظ عملكرد بيني باشد و اين مسأله نبايد فداي روش جراحي زيبايي شود. به اين معني كه ما در جراحي‌هاي پلاستيك تا حدي مجاز به تغيير در بيني هستيم تا اينكه هيچ صدمه‌اي به عملكرد داخل بيني وارد نشود.
* براي پيشگيري از آسيب‌هايي كه قبل، حين و بعد از عمل جراحي ممكن است ايجاد شود چه اقداماتي را بايد مد نظر داشته باشيم؟
- با توجه به تحولاتي كه در علم راينولوژي به وجود آمده، شناخت ما نسبت به مشكلات داخل بيني خيلي بيشتر شده است. در گذشته وقتي مي‌خواستيم بيني را معاينه كنيم امكاناتمان خيلي ساده بود در نتيجه ديدمان را نسبت به داخل بيني محدود مي‌كرد و همين امر باعث مي‌شد بسياري از مشكلات داخل بيني از نظر مخفي بماند و از آنها در حين عمل غفلت شود، به طوري‌كه بعد از عمل جراحي براي بيمار مشكلات اساسي به‌وجود مي‌آمد و بيمار مجبور بود مجدداً به اتاق عمل بيايد. ولي امروزه يكي از امكاناتي كه در اختيار ما قرار گرفته آندوسكوپي بيني است. ما به كمك اين آندوسكوپ‌ها مي‌توانيم تمام مسائل داخل بيني را قبل از عمل تشخيص دهيم.
معاينه آندوسكوپيك براي بيمار خيلي راحت است چون ما قسمتهاي مختلف بيني را با آندوسكوپ‌هايي كه 4 ميلي‌متر بيشتر قطر ندارند مشاهده مي‌كنيم. پس تمام ارزيابي‌ها قبل از عمل بايد انجام شده باشند.
* تكنيك‌ها و روش‌هاي جراحي جديد تا چه حد در به حداقل رساندن دست‌كاري‌ها و زخم‌هاي داخل بيني مؤثر بوده‌اند؟
- يكي از مشكلاتي كه هميشه بعد از عملهاي جراحي وجود داشته، چسبندگي‌هاي داخل بيني بوده، يعني موقع عمل جراحي به دليل آنكه بسياري از برش‌ها از داخل است، برشهايي كه در ديواره مياني و كناري بيني داده ميشود ممكن است به هم بچسبند و مقدار زيادي از راه تنفسي را مسدود كنند. براي همين امروزه، در روش‌هايي كه استفاده ميشود اولاً سعي بر اين است كه زخم هاي داخل بيني به حداقل برسد (يعني برش‌ها در حد ميلي‌متر باشند) و دوم استفاده از روش‌هاي جراحي آندوسكوپيك براي حل بعضي از مشكلاتي است كه در حين عمل به وجود مي‌آيند. مسأله ديگر اين است كه در جراحي‌هايي كه سابقاً معمول بوده، بافت بيني بايد مقدار زيادي برداشته مي‌شد، يعني تغيير شكل در بيني مبتني بر كاهش يا برداشتن بافت آن بود. اين عمل در درازمدت اثراتي را به صورت جمع‌شدگي بيش از حد بيني، فروافتادگي غضروفهاي طرفي و... ايجاد مي‌كرد، به همين دليل در اين جراحي‌ها تغييراتي به‌وجود آمد كه مبناي آنها از كاهش دادن و برداشتن بافت‌ها به تغيير شكل آنها تبديل شد.
* حفظ عملكرد بيني به چند طريق انجام ميشود؟
- اين كار از دو طريق يعني هم از داخل بيني و هم خارج آن با اجتناب از برداشتن زياد بافت و به حداقل رساندن برش‌ها و خدشه‌دار نكردن داربست اسكلتي بيني انجام ميشود. چون روند ترميمي بيني سال به سال تغيير ميكند در نتيجه ما بايد در جراحي اين تغييرات را در نظر بگيريم. چون عوارض جراحي بيني ممكن است در درازمدت خودشان را نشان دهند. بعد از جراحي هم مراقبتهاي لازم بايد انجام شوند كه از چسبندگي‌هاي داخل بيني پيشگيري شود.
* توصيه‌هايي كه بيمار بعد از جراحي بايد آنها را رعايت كند شامل چه نكاتي هستند؟
- بعد از جراحي‌هاي پلاستيك، مهمترين مراقبت‌ها جلوگيري از ضربه خوردن است، بعضي از عوامل نيز تورم بيني را افزايش ميدهند مثل قرار گرفتن در معرض آفتاب كه بايد از آن اجتناب كرد. به طور كلي براي هر نوع بيني و برحسب جراحي انجام شده توصيه خاصي وجود دارد.
* در چه زماني افراد به وجود انحراف و يا مشكل در بيني خود پي برده و به پزشك مراجعه ميكنند؟
- انحراف داخل بيني شيوع بالايي دارد. اگر ما بخواهيم انحراف را از بعد فيزيكي بررسي بكنيم چيزي حدود 70 درصد افراد نرمال هم درجاتي از انحراف تيغه بيني دارند. ولي هر انحرافي دليل بر اين نميشود كه فرد احتياج به جراحي داشته باشد. ما در مواقعي اين انحراف را عمل مي‌كنيم كه براي بيمار علايم ايجاد كرده باشد. مهمترين سؤالي كه از بيمار پرسيده ميشود نوع تنفس آنها است. و در مورد تنفس باز هم مهمترين سؤال اين است كه بيمار در هنگام خواب تنفسش به چه صورت است؟ از راه دهان يا بيني؟ چون موقع خواب الزاماً تنفس بايد از راه بيني باشد.
بعضي از افراد اين مسأله را عادي مي‌دانند، يعني وقتي از آنها در مورد مشكل تنفسي‌شان سؤال مي‌كنيم پاسخ منفي ميدهند و وقتي مي‌پرسيم از راه دهان نفس مي‌كشند يا بيني مي‌گويند از راه دهان. بنابراين تنفس از راه دهان علت بسيار مهمي است كه باعث ميشود ما افراد را تحت عمل جراحي انحراف تيغه بيني قرار دهيم.
* كدام يك از بيماري‌ها ممكن است با انحراف تيغه بيني اشتباه گرفته شوند؟
- بعضي از بيماري‌ها علايم مشابه اين انحراف را ايجاد ميكنند، يكي از آنها آلرژي‌هاي بيني هستند كه بخصوص در بهار و تابستان شايع‌تر بوده و با درمان‌هاي دارويي رفع ميشوند. بعضي از اوقات فرد هم مبتلا به آلرژي است وهم از انحراف تيغه بيني رنج مي‌برد كه در اين صورت آلرژي با درمان دارويي رفع ميشود و انحراف با جراحي و اين دو هيچ منافاتي با هم ندارند. دومين بيماري سينوزيت‌هاي مزمن هستند كه برخلاف سينوزيت‌هاي حاد در بعضي مواقع تنها علامتشان گرفتگي بيني و صداي تو دماغي است. حالات اين افراد هميشه شبيه افراد سرماخورده است. پليپ بيني نيز از جمله بيماري‌هايي است كه ممكن است با انحراف تيغه اشتباه گرفته شوند. اين پليپ‌ها در بسياري از مواقع همراه با سينوزيت مزمن هستند و افراد مبتلا به آن در تمام طول سال از گرفتگي بيني و بويايي ضعيف رنج مي‌برند. در بررسي‌هايي كه در كيفيت زندگي اين افراد كرده‌اند، كيفيت زندگي اين افراد به مراتب پايين‌تر از كساني است كه دچار نارسايي قلبي و دردهاي كمر و... هستند. معمولاً درمان تأثير چشمگيري در روند زندگي اين افراد دارد. بيش از 90 درصد علل گرفتگي بيني در همين چند دسته است بنابراين تشخيص صحيح آنها در روند درمان بسيار مؤثر خواهد بود.
* خرخر كردن تا چه حدي با انحرافات و ناهنجاري‌هاي بيني در ارتباط است؟
- خرخر كردن علل بسيار متعددي دارد ولي منشاء اصلي آن مربوط به ديواره‌هاي حلق است. مشكلات بيني نمي‌توانند علت خرخر باشند ولي ميتواند در ايجاد آن تأثير منفي داشته باشند. يعني وقتي بيني فرد مسدود است و انحراف شديد دارد خرخر هم ميكند. براي درمان اين فرد اول به طور مستقيم روي حلقش عمل جراحي صورت نمي‌گيرد، بلكه بايد مسير تنفسي از ابتداي ورود جريان هوا اصلاح شود. اگر افراد مبتلا به اين اختلال وزن بالا دارند در ابتدا به آنها توصيه ميشود كه براي جلوگيري از خرخر وزنشان را كم كنند ولي اگر فرد از وزن مطلوبي برخوردار بود ابتدا مشكلات بيني مثل انحراف تيغه بايد رفع شود و بعد به سراغ حلق برويم. البته حل مشكلات بيني يك اقدام مقدماتي در رفع خرخر است و تمام مشكل خرخر را به طور اساسي حل نميكند.
* جراحي‌هاي آندوسكوپيك علاوه بر مزايايشان، چه محدوديت‌هايي دارند؟
- اين نوع جراحي‌ها، براي جراح بسيار مشكلند. اولاً ما در محيطي (ناحيه بيني و اطراف آن) كار مي‌كنيم كه بسيار پرخون است، در نتيجه حين جراحي اگر كوچك‌ترين خونريزي ايجاد شود عمل دچار مشكل خواهد شد. اين امر ممكن است در طول جراحي بارها تكرار شود، بنابراين جراح بايد باحوصله باشد، دوم اينكه آناتومي سينوس‌ها بسيار پيچيده بوده و مجاورات (عصب بينايي) پيچيده‌اي هم دارد. بنابر اين اگر جراح با اين آناتومي آشنا نباشد به عصب بينايي فرد آسيب مي‌رساند. سوم اينكه آناتومي سينوس‌ها در افراد مختلف بسيار متغير است و دو فرد سينوس‌هايشان مثل هم نيست و در نهايت اينكه جراحي كه اين عمل را انجام ميدهد فقط با يك دست كار ميكند و با يك دست نيز دستگاه آندوسكوپ را نگه مي‌دارد. بنابه همين دلايل اين جراحي يكي از مشكل‌ترين جراحي‌هاست.
درباره بزرگي شاخك هاي بيني
شاخك هاي بيني نقش بسيار مهمي در فيزلوژي بيني ايفا ميكنند. اين شاخك‌ها به دلايل مختلف مثل التهابهاي طولاني حجم زيادي پيدا كرده و مسير بيني را مسدود ميكنند. گاهي نيز در معاينات اوليه تشخيص پليپ روي آنها داده ميشود. درمان آنها در گذشته به اين صورت بوده كه اين شاخك‌ها را برمي‌داشتند و در نتيجه بيني خالي مي‌شد. نبود اين شاخك‌ها باعث ميشود كه فرد از تنفس خود احساس رضايت نكند، چون در قسمت قدامي و جلوي اين شاخك‌ها گيرنده‌هاي خاصي وجود دارد كه وقتي هوا وارد بيني ميشود، از طريق اين گيرنده‌ها به مغز پيغام مي‌رسد و عمل تنفس را مطبوع ميكند. اين شاخك‌ها تا حد ممكن بايد حفظ شوند. امروزه با جراحي‌هاي ظريف‌تر علاوه بر اينكه اين شاخك‌ها حفظ ميشوند، حجم‌‌شان نيز با حفظ كامل مخاط كم خواهد شد.
