اصطلاحات مفید پزشکی

سوء هاضمه : سوء هاضمه عملکردی یا دیس پپسی فانکشنال به وجود علایم مربوط دستگاه گوارش فوقانی مانند احساس نفخ ، درد ، سوزش ، تهوع و بی اشتهایی بدون وجود یک علت عضوی و پاتولوژیک خاص اطلاق می شود . اثبات عدم وجود زخم یا التهاب دستگاه گوارش فوقانی و یا ریفلاکس مری توسط آندوسکوپی در صورت تداوم علائم بعد از تجویزیک دوره تجربی و کوتاه مدت داروهای مهارکننده ترشح اسید ضروری است .

1- رژیم غذایی کم چرب ، پرپروتئین که خوب پخته شده باشد و ادویه زیاد نداشته باشد .

2- به آرامی غذا خوردن و خوب جویدن غذا همراه با امتناع از خوردن مقدار زیادی غذا در هر وعده وپرهیز از مصرف مایعات و آب وسط وعده های غذایی .

3- امتناع از خوردن نوشابه های گازدار ، نوشابه های کافئینه و آب میوه های صنعتی که حاوی قندهای غیر قابل جذب و مواد افزودنی یا نگهدارنده هستند .

4- اجتناب مطلق از مصرف الکل و استعمال دخانیات .

5- درصورت وجود علایم سندرم روده تحریک پذیر مصرف غذاهای حاوی مقادیر کافی فیبر در رژیم 24 ساعته ( وزن + 5 برحسب گرم ) شامل میوه ها ، سبزیجات و سبوس موجب بهبود علائم می شود .

6- زنجبیل به عنوان ضد تهوع ، نعناع و عرق نعناع بعنوان ضد اسپاسم ، شیرین بیان بعنوان ضد اسید معده توصیه شده و عوارض جانبی محدودی دارند . ولی تاثیر آنها در کارآزمایی بالینی ثابت شده نیست .

7- مصرف داروهای ضد اسید معده ، کاهش دهنده های ترشح اسید معده ، ریشه کنی عفونت هلیکوباکترپیلوری ، ضد افسردگی های سه حلقوی ، آرامبخش ها و ... گاهی اوقات و فقط با تجویز پزشک معالج لازم است ولی مصرف داروها یا گیاهان دارویی بدون تجویز پزشک اکیدا توصیه نمی شود .

کثر زخم ها ی معده با درمان طبی بهبود یافته و به ندرت عمل جراحی برای عوارض بیماری لازم است .

زخم ها معمولا در معده یا دوازده (قسمت ابتدایی روده کوچک )ایجاد می شود .معده واثنی عشر (دوازده) یک سری مکانیز م های محافظتی در مقابل اسید مترشحه از معده و آنزیم های دستگاه گوارش دارند.از جمله این مکانیزم ها وجود یک لایه پروتئینی بنام "موکوس" به صورت یک پرده محافظ بر روی مخاط پوشاننده دستگاه گوارش ،ترشح مواد خنثی کننده اسید (بیکربنات )مواد شیمیایی و محافظ سلولها وسیستم خون رسانی قوی است .کاهش سیستم های محافظتی وگاهی افزایش ترشح اسید باعث قرار گرفتن سلولها در معرض اسید شده وبه دنبال آن تخریب سلولهای بافت پوشاننده وزخم ایجاد می شود .زخم ها ممکن است کاملا بدون علامت باشند .علائم مربوط به زخم های پپتیک شامل یک طیف وسیع بوده وشامل درد و ناراحتی در قسمت فوقانی شکم، احساس نفخ، سیری زودرس ،کاهش اشتها، تهوع واستفراغ هستند.

این علائم ممکن است مربوط به یک بیماری دیگر به جز زخم بوده وبهمین دلیل برای اثبات تشخیص آندوسکوپی لازم است .گاهی در بیماران مبتلا به زخم عوارض تهدید کننده حیات مانند سوراخ شدن احشا وخونریزی دستگاه گوارش فوقانی و یا انسداد گوارشی رخ می دهد.

علائم زخم معده با زخم دوازدهه هم پوشانی دارند ولی یک سری از خصوصیات از جمله سوزش ودردهای شبیه به گرسنگی زمانی که معده خالی است یعنی حدود 2 تا 4 ساعت بعد از غذا خوردن ویا بروز علائم در ساعات آخر شب بین ساعت 11شب تا 3صبح مطرح کننده زخم های دوازدهه هستند.

در زخم های معده درد معمولا بلا فاصله بعد از یک وعده غذایی رخ داده وممکن است با خوردن غذا یا دریافت داروهای ضد اسید خوب نشود .زخم های پپتیک دو دسته علت عمده دارند .عفونت معده با میکروبی بنام هلیکو باکتر پیلوری علت اکثر زخم ها در بالغین وموارد کمتری از زخم ها در کودکان است.

به زخم های ناشی از هلیکو باکتر پیلوری زخم ها ی اولیه می گویند، دسته دوم زخم های ثانویه بوده وبه علت مصرف داروها خصوصا مسکن ها ،آسپرین ،کورتون ویا استرس ها شامل ضربه مغزی ،سوختگی شدید ،شوک،عمل جراحی وبیماریهای مزمن رخ می دهند.

در کودکان اکثر زخم ها ثانویه هستند.فاکتورهای ارثی ،فاکتورهای محیطی وسیگار اگر چه علت اصلی ایجاد زخم نیستند ولی دوره بیماری را تحت تاثیر قرار می دهند .استرس های روحی وروانی وفاکتورهای تغذیه ای نیز در ایجاد زخم دخالت ندارند ولی در بروز علائم بیماری موثر هستند.هلیکو باکترپیلوری یک عفونت شایع بوده ودر نیمی از مردم دنیا وجود دارد ودر تعداد اندکی از افراد عفونی باعث زخم می شود .در تمام افراد مبتلا به زخم باید وجود این عفونت به روشهای سرم شناسی ،تست تنفسی ،آزمایش مدفوع یا نمونه برداری از معده بررسی شده ودر صورت اثبات ریشه کن شود .اکثر زخم های معده با درمان طبی بهبود یافته وبه ندرت عمل جراحی برای عوارض بیماری لازم است.زخم ها در بالغین ،بخصوص در بعضی از قسمت های معده می توانند بد خیم باشند ودر زمان آندوسکوپی اولیه باید نمونه برداری از آنها انجام شود.

در آغاز درمان ،قدم اول ریشه کنی عفونت بوده که باعث تسریع بهبود زخم ومانع عود مجدد آن می شود . بر روی این میکروب یک داروی َ آنتی بیوتیکی موثر نبوده ونیاز به دریافت چند دارو (معمولا دو آنتی بیوتیک ) دارد که همواره یک داروی ضد ترشح اسید (معمولا امپرازول یا پنتازول) تجویز می شوند .
این درمان به مدت 7تا14روز تجویز شده ودر بالای 90درصد باعث ریشه کنی وعفونت می شود .قدم دوم ادامه درمان داروی ضد ترشح اسید به مدت 4تا6هفته برای التیام زخم است .

مصرف سیگار باید قطع شده وغذاهای حاوی کافئین ،قهوه ،چای وشکلات که باعث تحریک ترشح اسید وتشدید علایم در بعضی بیماران می شود ،محدود شود.در زخم دوازدهه نیاز به پیگیری خاصی وجود نداشته وآندوسکوپی مجدد به جز در مواردی که علایم عود کرده یا بهبود نیافته است ،وجود ندارد.
بیمارانی که با عوارض زخم دوازدهه مانند خونریزی یا سوراخ شدن مراجعه کرده اند باید تا ریشه کن شدن باکتری پیگیری واثبات شود.این کار معمولا با تست اوره ویک ماه بعد از اتمام آنتی بیوتیک ها انجام می شود .زخم ها در بالغین به خصوص در بعضی از قسمت های معده مانند تنه وفوندوس می توانند بد خیم باشند و در زمان آندوسکوپی اولیه باید نمونه برداری از آنجا انجام شود.

حتی در صورت منفی بودن نمونه برداری ها ی اولیه از نظر بد خیمی آندوسکوپی مجدد بعد از 8تا12هفته برای تائید التیام زخم ودر صورت عدم التیام انجام نمونه برداری از آن باید انجام شود.در زخم های ثانویه که عفونت هلیکو باکتر وجود ندارد اقدامات درمانی شامل درمان برای التیام زخم وپیشگیری از آسیب های بعدی است.

مصرف دارویی که باعث زخم شده باید قطع شده و یک داروی ضد ترشح اسید معده نیز تجویز شود.عفونت مجدد با هلیکو باکتر پیلوری بعد از ریشه کنی آن نادروکمتر از یک درصد در سال است .اگر در موارد نیازمند به پیگیری ثابت شود که عفونت ریشه کن نشده است باید درمان با (سه آنتی بیوتیک )انجام شود .اگر در موارد نیازمند به پیگیری ثابت شود،زخم التیام نیافته است نمونه برداری برای بررسی بد خیمی وارزیابی علل نادر زخم های مقاوم مانند بیماریهای التهابی روده وتومورهای گاسترنیوما ضرورت دارد .

شیوع زخم های پیستیک در کودکان کم بوده وزخم معده به ندرت دیده می شود .اکثر زخم ها در کودکان علت ثانویه دارند واکثر زخم های اولیه (با عفونت هلیکو باکتر) دوازدهه هستند .

باکتری هلیکوباکترپیلوری که به H.Pylori معروف بوده یک باکتری خمیده است که عموما" در معده یافت می شود و در حدود نیمی از مردم دنیا به آن آلوده هستند . اکثر افرادی که با این باکتری عفونی هستند هیچ علامتی ندارند و هرگز مشکلی پیدا نمی کنند . این باکتری قادر به ایجاد تعدادی از اختلالات دستگاه گوارش بوده که ازجمله شایعترین آنها زخم های گوارشی و سرطان معده که به ندرت باعث میشوند . معلوم نیست چرافقط تعدادی از افراد آلوده به این باکتری به عوارض و اختلالات بیماری مبتلا شده ولی بقیه مبتلا نمی شوند . در کشورهای صنعتی عفونت با H.P در دوران کودکی غیر معمول و ناشایع بوده و اغلب در بزرگسالی رخ می دهد . دراین کشورها 5 درصد کودکان زیر 5 سال و 50 درصد بالغین به عفونت باکتری هلیکوباکترپیلوری مبتلا هستند . درکشورهای درحال توسعه این عفونت اغلب در دوره کودکی رخ داده و هشتاد درصد کودکان زیر ده سال به این بیماری مبتلا هستند .

انتشار عفونت با مصرف غذاها و آب آلوده رخ داده و معمولا کودکان با شنا در استخرهای آلوده به فاضلاب ، رودخانه ها و نوشیدن آب آلوده و خوردن سبزیجات نپخته به این عفونت مبتلا میشوند . عفونت با این باکتری موجب بروز یکسری تغییرات در معده و ابتدای روده کوچک ( دوازدهه ) می شود . آنزیم و سموم آزاد شده از این باکتری به طور مستقیم یا غیر مستقیم موجب آسیب به سلولهای معده و دوازدهه و کاهش سیستم حفاظتی آنها در برابر اسید معده می شوند . نتیجه نهایی این فرآیندها التهاب معده (گاستریت) و التهاب دوازدهه (دئودنیت) است .

علائم عفونت با این باکتری بستگی به اختلالی که ایجاد کرده است دارد . اغلب بیماران مبتلا به عفونت فقط التهاب مزمن معده یا اثنی عشر داشته و علامت ندارند و به ندرت ، درصد بروز زخم علائمی دیده میشود ولی در اغلب موارد علائمی مانند در شکم ، نفخ ، احساس پری بعد از غذا خوردن ، کاهش اشتهاء ، تهوع ، استفراغ و .... وجود دارد . ممکن است علایم مربوط به خونریزی مزمن مانند کم خونی و یا خونریزی حاد مانند مدفوع سیاه رنگ ایجاد شود . بندرت گاستریت مزمن با این عفونت باعث تغییرات سلولی در لایه پوشاننده معده و ایجاد سرطان معده می شوند . اگر چه این سرطان در تعداد کمی از افراد عفونی رخ میدهد ولی با توجه به شیوع جهانی عفونت هلیکوباکترپیلوری نیازمند توجه و دقت خاص می باشد .

تشخیص این عفونت به روشهای مختلف امکانپذیر بوده و برای اقدام به تشخیص و درمان عفونت دلایل پزشکی باید وجود داشته باشد . تست های خونی شامل جستجوی یک آنتی بادی اختصاصی علیه باکتری HP است . این آنتی بادیها توسط سیستم دفاعی بدن علیه عفونت با این باکتری ساخته می شوند. تست های تنفسی که تست تنفسی " اوره " ( Urea Breath Test ) نیز نامیده می شود شامل جستجوی دی اکسید کربن تولید شده توسط باکتری به وسیله آنزیمی به نام " اوره آز " در هوای بازدمی بیمار است . درUBT یک ماده حاوی کربن نشاندار توسط بیمار خورده شده و میزان دی اکسیدکربن نشاندار در هوای بازدمی او سنجیده می شود . تست های مدفوعی پروتئین های این باکتری را در مدفوع فرد جستجو می کنند . آندوسکوپی دستگاه فوقانی گوارش، برای اثبات قطعی بیماریهای گوارشی مانند زخم معده و یافتن همزمان عفونت با هلیکوباکترپیلوری به کار میرود . درمواردی که بیمار علامت دارد (مانند درداپیگاستر) و نیاز به تشخیص علت آن وجود دارد از این روش استفاده شده و ضمن تشخیص علت بیماری ، وجود HP نیز جستجو می شود .

نمونه از بافت معده گرفته شده و به روش تست اوره آز و یا بافت شناسی و یا کشت باکتری عفونت با این میکروب بررسی می شود . انجام تستهای تشخیصی عفونت با این باکتری همیشه لازم نیست و درموارد خاصی که دلایل خاص طبی وجود دارد باید انجام شود . افراد علامت دار ( سمپتوماتیک ) که زخم معده یا اثنی عشر دارند یا قبلا داشته اند باید از نظر این عفونت بررسی شوند . این باکتری شایعترین علت زخم های فوق بوده و ریشه کنی آن باعث جلوگیری از عود زخم بعد از درمان زخم می شود . افراد بدون علامت ( آسمتپوماتیک ) که علامتی نداشته و شرح حالی از وجود قبلی زخم معده یا دوازدهه نیز ندارند نیاز به بررسی از نظر این عفونت ندارند ولی در بعضی موارد خاص که سابقه خانوادگی سرطان معده یا شیوع منطقه ای بالای آن ( مانند چین ، کره و ژاپن ) وجود دارد، بررسی این عفونت توصیه می شود .

سوء هاضمه بدون زخم ( Non Ulcer Dyspepsia ) به صورت علائم دستگاه فوقانی گوارش مانند درد ، تهوع ، نفخ ، سیری زودرس بدون علت خاص قابل تشخیص و بدون وجود زخم تظاهر می کند . ارتباط این اختلال ( NUD ) با عفونت H پیلوری معلوم نیست و در موارد مقاوم به درمان بررسی تشخیصی عفونت و درمان آن درصورت اثبات عفونت توصیه شده است .

تست های تشخیصی این عفونت به دودسته تهاجمی و غیر تهاجمی تقسیم می شوند . تکنیک اثبات عفونت نیز به دو دسته مستقیم مانند کشت و مطالعات میکروسکوپیک نمونه نسج معده و غیر مستقیم مانند کشف آنتی بادی ضد باکتری در خون و کشف CO2 تولید شده توسط باکتری در هوای بازدمی تقسیم می شوند. به توصیه انجمن گوارش آمریکا ( ACG ) انجام تست تشخیصی این عفونت برای بیماران دارای زخم فعال یا سابقه زخم قبلی در دستگاه گوارش فوقانی و بیماران مبتلا به لنفوم MALT صورت می پذیرد . روشهای تهاجمی معمولا در طی آندوسکوپی تشخیصی انجام شده و با نمونه برداری( Biopsy ) ازمعده (Gastric Antrum ) انجام می شود .

شماره (1) : در این گروه (1) تست ارجح، انجام تست اوره آز (Urease Test) است . دراین روش نمونه برداشته شده در طی آندوسکوپی در داخل آگاری که حاوی اوره و یک نشانگر PH است قرار داده می شود . اوره آز باکتری با تجزیه اوره موجود در محیط و تولید آمونیاک یک PH قلیایی ایجاد کرده و باعث تغییر رنگ مارکر PH می شود .این تست معمولا درطی یک ساعت مثبت شده ولی خواندن جواب مثبت با مشاهده تغییر رنگ آن حداکثر تا 24 ساعت توصیه می شود . حساسیت این روش 95 درصد و ویژگی آن 100-95 درصد است . مثبت کاذب غیر معمول ولی منفی کاذب در صورت وجود خونریزی گوارشی یا مصرف مهارکننده های پمپ پروتون مانند امپرازول و یا خوردن قبلی آنتی بیوتیک ها مانند آموکسی سیلین محتمل است .

(2) بررسی بافت شناسی و میکروسکوپیک نمونه گرفته شده از معده در طی آندوسکوپی روش دیگر است . درطی آندوسکوپی باید نمونه های متعددی از معده گرفته شود و با رنگ آمیزی گیمسا توسط پاتولوژیست مطالعه و بررسی شود . ( 3) کشت هلیکوباکتر مشکل است و معمولا به طور روتین در تشخیص اولیه عفونت لازم نیست ولی درصورت مقاومت به درمانهای آنتی بیوتیکی جهت بررسی حساسیت میکروب به آنتی بیوتیک ها ضروری است . این باکتری در 30 درصد موارد به مترونیدازول و در10 درصد موارد به کلاریترومایسین و به ندرت به آموکسی سیلین و تتراسیکلین مقاوم است . تست های غیر تهاجمی کشف عفونت متعدد بوده و شامل تست تنفسی اوره (UBT) ، تست کشف آنتی ژن باکتری در مدفوع ، تست کشف آنتی بادی ضد باکتری در خون و PCR است . بهترین تست غیر تهاجمی برای اثبات عفونت تست تنفسی اوره ( UBT ) است و بخصوص در پی گیری اثبات ریشه کنی بیماران بعد از درمان ارزش دارد.

(1) تست تنفسی اوره براساس هیدرولیز اوره توسط هلیکوباکترپیلوری ( آنزیم اوره آز ) و تولید دی اکسید کربن و آمونیاک طراحی شده است . یک ماده حاوی کربن نشاندار به فرد خورانده شده و دی اکسید کربن ( با کربن نشاندار) در هوای بازدم تنفسی اندازه گیری می شود . حساسیت این روش 95-90 درصد و ویژگی آن 100-95 درصد است . برای جلوگیری از بروز جواب منفی کاذب باید آنتی بیوتیک ها 4 هفته و مهارکننده های پمپ پروتون مانند امپرازول 2 هفته قبل از تست استفاده نشوند .

(2) سرولوژی براساس کشف IgG یا IgA یا آنتی بادی های ضد باکتری در سرم به روش آزمایشگاهی ( ELISA ) انجام می شود . ارزان و دردسترس است ولی دقت و صحت آن مورد اختلاف نظر است و اگر چه حساسیت تست 95-90 درصد است ولی ویژگی تست حدود 90-75 درصد است . سایر روشهای تشخیصی ترجیح داده شده و این تست بر اساس شیوع عفونت در منطقه جغرافیایی ، سن بیمار ، ابتلای قبلی و وجود اختلالات بالینی مربوطه باید تفسیر شود . سطح آنتی بادی علیه این باکتری بعد از درمان در 50 درصد بیماران در طی 3 ماه پائین آمده ولی ممکن است تا 18 ماه بالا بماند . بهمین دلیل این تست در پی گیری درمان ریشه کنی عفونت نیز ارزش ندارد به جز در مواردی که این پی گیری یکسال یا بیشتر بعد از اتمام درمان انجام شود . (3) آنتی ژن HP در مدفوع در بیماران عفونی وجود داشته و به روش ایمونواسی کشف می شود .

این تست در مطب سرپائی نیز قابل انجام بوده و 95 درصد حساسیت و 85 درصد ویژگی دارد . این تست در اثبات موفقیت درمان طبی ریشه کنی هلیکوباکترمفید است . در تشخیص اولیه اثبات وجود عفونت نیز مفید بوده ولی احتیاطهای لازم مربوط به تست تنفسی باید انجام شود. انجام تست های دیگر مانند PCR و کشف آنتی ژن باکتری در بزاق یا ادرار در حال حاضر عملی نیستند . رژیم های درمانی مختلفی برای ریشه کنی عفونت وجود دارد ولی رژیم درمانی برای هلیکوباکترپیلوری همیشه چند دارویی است و رژیم تک دارویی باعث ایجاد مقاومت به آنتی بیوتیک می شود .

روش اول استفاده از کلاریترومایسین + آموکسی سیلین + امپرازول ( PPI ) به مدت 2 هفته است و درحدود 95 درصد موارد باعث ریشه کنی این عفونت می شود .

روش دوم استفاده از مترونیدازول + تتراسیکلین + بیسموت + امپرازول ( PPI ) به مدت 2 هفته بوده و بالای 90 درصد باعث ریشه کنی عفونت می شود .

روش سوم مانند روش اول بوده ولی به جای آموکسی سیلین داروی مترونیدازول تجویز می شود و فقط در افرادی که به پنی سیلین حساسیت دارند استفاده میشود . سایر روشهای دیگری نیز وجود دارد و درکتب مرجع قابل جستجو هستند .

درمان هلیکوباکترپیلوری در مواردی که زخم معده ، زخم دوازدهه و یا سابقه آنها وجود دارد لازم بوده و بعد از اثبات وجود عفونت انجام می شود . درمان طبی معمولا چند دارویی بوده و هیچ داروی واحدی باعث ریشه کنی این عفونت نمی شود . مدت درمان دراغلب موارد 14-7 روز است و معمولا دو آنتی بیوتیک همراه با یک مهارکننده پمپ پروتون (PPI) مانند امپرازول ، پنتاپرازول یا لنزوپرازول استفاده می شود . بهترین پروتکل درمانی دردست تحقیق بوده و درمان سه دارویی در بالای 90 درصد موارد موثر بوده و باعث ریشه کنی عفونت می شود . آنتی بیوتیک ها معمولا کلاریترومایسین همراه با آموکسی سیلین یا مترونیدازول هستند . در50 درصد بیماران عوارض درمان دارویی تظاهر کرده که در90 درصد آنها خفیف و قابل تحمل و در10 درصد موجب توقف درمان می شود . تنظیم دوز و زمان مصرف باعث کاهش عوارض میشود. مترونیدازول و کلاریترومایسین ممکن است باعث ایجاد طعم فلز دردهان شوند . بیسموت که در بعضی موارد تجویز می شود ممکن است باعث یبوست شده و رنگ مدفوع سیاه رنگ می کند.

در 20 درصد بیماران بعد از تکمیل دوره درمان H پیلوری ریشه کن نمی شود ( شکست درمان ) و یک دوره دوم درمان چهاردارویی نیاز خواهند داشت . پی گیری ( Follow Up ) برای اثبات ریشه کن شدن عفونت ، یکماه بعد از اتمام دوره درمان انجام شده و معمولا به روش تست تنفسی اوره ( UBT ) یا تست جستجوی آنتی ژن در مدفوع ( Stool HP ) انجام می شود . تست های خونی و جستجوی آنتی بادی ضد باکتری توصیه نمی شود چون آنتی بادی های خون حتی با رفع عفونت چندین ماه بالا می ماند . این تست برای تشخیص عفونت در کشورهای در حال توسعه ارزشی ندارد و برای کشورهای صنعتی استاندارد شده است. ضمنا میتواند به علت عفونت قبلی درمان شده، مثبت باشد و حتما دلالت بر عفونت فعلی در بیمار ندارد . درمان خط اول به صورت درمان سه دارویی ( Triple Thrapy ) شامل یک مهار کننده پمپ پروتون ( مانند امپرازول ) همراه با دو آنتی بیوتیک است . به نظر میرسد آنتی بیوتیک های کلاریترومایسین همراه با آموکسی سیلین موثرتر باشند . مدت درمان 14-7 روز (ترجیحا 2 هفته) است .

فقط در افرادی که حساسیت به پنی سیلین دارند به جای آموکسی سیلین از مترونیدازول استفاده می شود چون میزان مقاومت باکتری به این دارو بالاست به عنوان خط اول به جای آنتی بیوتیک ها می توان از مترونیدازول همراه با بیسموت و تتراسیکلین استفاده کرد . این پروتکل 4 دارویی توسط FDA نیز برای خط اول درمان تایید شده است . درمان دو دارویی مانند امپرازول همراه با کلاریترومایسین توصیه نشده است و میزان ریشه کنی باکتری دراین روش فوق العاده پایین است . در 20 درصد موارد با روشهای خط اول درمان باکتری در معده فرد ریشه کن نمی شود و دراغلب موارد به علت مقاومت باکتریال به داروها خصوصا کلاریترومایسین یا مترونیدازول رخ می دهد . در صورت شکست درمان یک دوره چهار داروی ( Quadriple Therapy) با آنتی بیوتیک هایی متفاوت از آنچه در خط اول مصرف شده است تجویز می شود . کشت و آنتی بیوگرام به طور روتین برای H پیلوری توصیه نمی شود ولی اگر دوره دوم درمان نیز به شکست منجر شود کشت و سنجش حساسیت باکتری به آنتی بیوتیک ها لازم است . در50 درصد بیماران عوارض دارویی ایجاد شده ولی در 90 درصد قابل تحمل بوده و فقط در 10 درصد منجر به قطع درمان می شود . کلاریترومایسین و مترونیدازول باعث ایجاد طعم فلز دردهان می شوند . مترونیدازول ممکن است باعث نوروپاتی محیطی و بندرت تشنج شود .

کلاریترومایسین علاوه بر تغییر مزه دهان ممکن است باعث دل درد ، تهوع ، استفراغ یا اسهال شود . تتراسیکلین ممکن است باعث فوتوفوبی ( ترس از نور) شود و در خانمهای باردار و کودکان زیر 12 سال نباید مصرف شود . میزان مقاومت این باکتری به مترونیدازول بالا و حدود 30 درصد است و حدود 10 درصد موارد به کلاریترومایسین مقاوم است . مقاومت به آموکسی سیلین ، تتراسیکلین و بیسموت در هلیکوباکترپیلوری نادر است . این باکتری به طور طبیعی به سولفونامیدها و انکومایسین مقاوم است . دربعضی مطالعات موفقیت درمانی با جایگزینی فورازولیدون به جای مترونیدازول گزارش شده است . براساس راهنمای انجمن گوارش آمریکا هلیکوباکترپیلوری به عنوان یک عفونت شایع در افراد بدون علامت نیاز به بررسی تشخیصی ندارد ولی درافرادی که زخم دستگاه فوقانی گوارش یا سابقه زخم و یا سابقه خانوادگی سرطان معده دارند باید بررسی شود . درصورت اثبات بیماری با درمان آنتی بیوتیک چند دارویی ریشه کن شود . مدت درمان 14-7 روز است و یکماه بعد از پایان درمان باید اثبات ریشه کنی عفونت ترجیحا با تست تنفسی UBT پی گیری شود .

درصورت عدم ریشه کنی یک دوره مجدد درمان 4 دارویی که درآن از آنتی بیوتیک های دوره قبل استفاده نشده، تجویز می شود .

اقدامات تشخیصی و درمان این عفونت در افراد بدون علامت و افرادی که سابقه خانوادگی سرطان معده یا سابقه شخصی زخم دستگاه فوقانی گوارش را ندارند لازم نیست. درافرادی که زخم فعال یا سابقه شخصی زخم دارند و یا سابقه خانوادگی سرطان معده دارند یا مبتلا به لنفوم MALT هستند اقدامات تشخیصی درمان درصورت اثبات عفونت و پی گیری برای اثبات ریشه کنی لازم است. در صورت شکست درمان بررسی از نظر مقاومت و حساسیت به آنتی بیوتیک های تجویزی توصیه می شود.

آپانديس زائده اي است كه در ابتداي روده بزرگ وجود دارد و تا به حال نقش آن در بدن به درستي معلوم نشده است ولي احتمالاً در سيستم دفاعي بدن نقش دارد. التهاب و تورم اين زائده باعث آپانديست مي شود و يكي از شايعترين علت درد شكمي است كه منجر به جراحي مي شود.

علت انسداد دهانه زائده آپانديس:
اين زائده مي تواند با دانه هاي ميوه و يا كرمهاي روده اي همچنين مدفوع، سفت شده كه مثل يك تكه سنگ كوچك شده و يا رشد زياد بافت لنفاوي آپانديس مســــدود مي شود.
بعد از ايجاد انسداد ترشحات آپانديس در داخل زائده مانده و همراه با فعاليت بيولوژيكي باكتري ها باعث تورم و التهاب آپانديس شده و با ادامه تورم اعصاب مربوط به آپانديس تحريك شده و ايجاد درد مبهم و منتشر شكمي در ناحيه خط وسط شكم و نزديك جناغ يا اطراف ناف در پايين مي كند. گاهي به علت تورم شديد و ناگهاني، تحريك حركات روده و كرامپ هاي شكمي نيز مشاهده مي شود، سپس تهوع و استفراغ بوجود مي آيد. (يك يا دو بار) با ادامه تورم و التهاب درد از خط وسط به محل آپانديس يعني ربع تحتاني و راست شكم تشخيصي خوبي است (جابجايي درد معمولاً 4تا6 ساعت طول مي كشد) بي اشتهايي از علائم مهم است و تقريباً در تمامي بيماران وجود دارد.
به علت حضور باكتري و التهاب مخاط ممكن است بيمار تب و افزايش حرارت بدن داشته باشد به دنبال آن افزايش تعداد ضربان قلب و نبض نيز وجود دارد. در كودكان ممكن است به علت تحريك دستگاه گوارش اسهال خفيف نيز ديده مي شود. و در بزرگسالان يبوست ممكن است رخ دهد همچنين افزايش گلبولهاي سفيد در خون با آزمايش مشخص مي شود.

نكته:
محل درد عموماً در ربع تحتاني سمت راست است ولي اگر نوك زائده آپانديس در محل ديگري قرار گرفته باشد (نزديك مقعد يا نزديك ميزناي) مي تواند باعث تحريك و درد مقعد يا علائم ادراري در مريض شود و يا حتي در قسمتهاي فوقاني شكم احساس شود.

تشخيص:
مهمترين مسئله براي تشخيص شرح حال بيمار و معاينه باليني است. قسمت هاي آزمايشگاهي، عكس برداري و سونوگرافي نيز كمك كننده مي باشد.

درمان:
عمل جراحي به موقع از بروز عوارضي مثل آبسه آپانديس و يا سوراخ شدن آن و التهاب و عفونت داخل شكم جلوگيري مي كند.

نكات مهم:
1- در مورد بيماري كه مشكوك به آپانديس هستيم بهتر است تا زمان تشخيص قطعي از دادن داروي مسكن خودداري كنيم چون مهمترين علامت تشهيصي يعني درد را از بين مي بريم. همچنين محل را گرم نمي كنيم.
2- از دادن غذا و مايعات به بيمار خودداري كنيد چون احتمال اينكه احتياج به جراحي پيدا كند زياد است. به علاوه دادن داروي مسهل نيز ممنوع است.
3- بيماران عموماً هنگام مراجعه و يا خوابيدن بر روي تخت معاينه حالت خاصي دارند كه حالت آرامش نام دارد به اين صورت كه بيمار به پشت خوابيده و پاهاي خود بخصوص پاي راست را به داخل شكم جمع مي كند تا از كشيده شده عضلات شكم و فشار بر روي آپانديس و ايجاد درد جلوگيري كند.
4- ترتيب ايجاد علائم نيز بسيار مهم است و تقريباً 95% موارد بي اشتهايي اولين علامت است و بعد شروع درد شكمي در خط وسط و به دنبال آن استفراغ (در 75% بيماران استفراغ ديده مي شود).
5- در 45% موارد در بيماران محل درد يا شدت آن متفاوت است.
6- درهنگام معاينه بيمار حساسيت به لمس دارد به اين صورت كه اگر پوست ناحيه مك بورني (قسمتي كه در ربع تحتاني راست شكم حدود 5-3 سانتي متر مانده به خار قدامي لگن) را لمس كنيم مريض خودش را جمــع مي كند و در محل درد مي گيرد. در موارد عفونت شديد، شكم تخته اي مي شود.
همچنين لمس محل و بعد برداشتن دست درد را بيشتر مي كند و يا فشار دادن قسمت چپ شكم به علت حركت احشاء شكمي درد در ناحيه راست ايجاد مي كند.

زياد عرق‌سوز مي‌شويد؟وقتي هوا رو به گرمي مي‌رود، بسياري از کارگران ساختماني، مکانيک‌ها، کشاورزان و آنهايي که بنا به دلايل شغلي يا دلايل ديگر مجبورند زياد در هواي‌ گرم و مرطوب فعاليت کنند، دچار مشکلي مي‌شوند که راه رفتن‌شان را تحت تأثير قرار مي‌دهد: عرق‌سوز! ...

عرق‌سوزشدن چين‌هاي بدن در فصل تابستان، مشکلي نيست که لازم باشد برايش به پزشک مراجعه کنيد ولي اگر تمايل نداريد که اصلا آن را تجربه کنيد، راه‌هاي آساني وجود دارد که از به کمک آنها بتوانيد بروز آن جلوگيري کنيد و با درمان‌هاي خانگي متعاقب بروز اولين علايم با آن مبارزه کنيد.



کار کردن در هواي گرم

در اين بيماري به طور معمول، جوش‌هاي ريز و قرمز رنگ يا صورتي رنگي در بخش‌هايي از بدن که به وسيله لباس پوشانده مي‌شوند، ديده مي‌شوند. زماني سر و کله اين جوش‌ها روي پوست پيدا مي‌شود که دهانه غدد عرق مسدود و مجراهاي غدد عرق متورم ‌شود. خيلي از بزرگ‌ترها هم وقتي در آب‌وهواي گرم و مرطوب رفت‌وآمد کنند، به اين عارضه پوستي دچار مي‌شوند. اگر شما مجبوريد در آب‌وهواي گرم و مرطوب تابستان کار کنيد، به دليل عرق‌کردن زياد ممکن است عرق‌سوز شويد.



اگر عرق‌‌سوز شديم چه‌کار کنيم؟

عرق‌سوزشدن، خودبه‌خود خوب مي‌شود. يعني نيازي به دوا و دکتر نيست. اما بايد بدانيد که براي تسريع روند درمان و پيشگيري از آن چه‌ بايد کرد. توصيه‌هاي ساده زير به شما کمک مي‌کند تا از شر اين مشکل پوستي خلاص شويد و هر چه زودتر درمان شويد:

1) لباس‌هاي خنک بپوشيد: وقتي به منزل مي‌رسيد شلوارهاي تنگ و پلاستيکي را کنار بگذاريد و لباس‌هايي با پارچه‌هاي نخي و گشاد و خنک بپوشيد.

2) دوش آب سرد بگيريد: دومين قدم اين است که بخش‌هايي از پوست‌تان را که عرق‌سوزشده است، خنک کنيد. براي اين کار مي‌توانيد از باد سرد سشوار و يا يک دوش آب سرد استفاده کنيد.

3) هوا به جاي حوله: همه ما عادت داريم بعد از حمام کردن با حوله پوست بدنمان را خشک کنيم ولي در اين بيماري بهتر است حوله را کنار بگذاريد و اجازه بدهيد بخش‌هايي از بدن که عرق‌سوز شده‌اند، در هواي آزاد خشک شوند.

4) کرم‌هاي ضدحساسيت: اگر پوست شما حساس است و احساس خارش داريد مي‌توانيد از مختصري کرم «هيدروکورتيزون» براي از بين بردن حساسيت استفاده کنيد.

5) به لباس‌هايت نگاه کن: براي اينکه دوباره دچار عرق‌سوز نشويد در هواي گرم تابستان، تلاش کنيد لباس‌هايي با پايين تنه خنک‌تر و از جنس نخي بپوشيد. در ضمن تا مي‌توانيد سعي کنيد لباس‌هاي کمتري در تابستان بپوشيد.

6) هواي خنک و خشک: بهترين درمان عرق‌‌سوزشدن اين است که در محيطي خنک و بدون رطوبت قرار بگيريد. براي مثال در يک اتاق کولر روشن کنيد و رطوبت هوا را تنظيم کنيد. برخي از سيستم‌هاي خنک‌کننده هوشمند مي‌توانند دما و رطوبت اتاق، خانه و محل کارتان را تنظيم کنند.

7) از پودر بچه استفاده کنيد: اگر شما از آن دسته افرادي هستيد که زياد عرق مي‌کنيد، مي‌توانيد از پودر بچه براي پيشگيري از عرق‌سوزشدن پوست بدنتان استفاده کنيد. پودر بچه پوست شما را خشک نگه مي‌دارد. پودرها عرق را به خود جذب کرده و علاوه بر آنکه سطح پوست را خشک نگه‌ مي‌دارند از عرق‌سوزشدن پوست شما هم پيشگيري مي‌کنند.

پوشيدن لباس‌هاي نخي و دوش گرفتن با آب خنك در درمان و پيشگيري از بروزعرق سوز شدن موثرست.

عرق‌جوش شدن يا به اصطلاح عام، عرق‌سوز به علت انسداد مجارى غدد عرق در لايه‌هاى سطحي، وسطى و عمقى پوست ايجاد مى‌شود. افزايش دما و رطوبت هوا به تشديد عرق‌جوش قرمز و سفيد همراه با خارش و سوزش دامن مى‌زند. در طول تابستان كه تعريق پوست افزايش مى‌يابد، بايد براى جريان داشتن هوا و مرطوب نماندن پوست بدن از لباس‌هايى با الياف درشت كه حالت بسته و تنگ ندارد، استفاده كنيد. شيوع هريك از عرق‌جوش‌هاى سطحى و عمقى را در گروه‌هاى مختلف سنى متفاوت است. در ?? درصد شيرخواران عرق جوش سطحى پوست و در ?? تا ?? درصد بزرگسالان عرق‌جوش قرمز (عمقي) بروز مى‌كند، ضمنا نسبت بروز اين عارضه، در تمام نژادهاى پوستى يكسان است. مصرف مواد غذايى حاوى ويتامين‌هاى C و A جهت درمان عرق جوش مفيد است.

برخلاف تصور برخى افراد، داروهاى آنتى‌بيوتيك و كورتون در درمان عرق‌جوش بى‌اثر است اما استفاده از صابون‌هايى با PH خنثى مانند صابون گليسرين و زيتون همچنين، روغن زيتون در التيام و درمان عرق جوش كاربرد دارد.

درماتيت آتوپيک چيست؟
درماتيت آتوپيک، بثورات پوستي است که معمولا از دوران کودکي شروع مي‌شود. در درماتيت آتوپيک ابتدا پوست خشک و خارش‌دار شده و سپس قرمز و زخم مي‌شود. محل‌هاي شايع اين بثورات پوستي معمولا آرنج، پشت زانو، روي گونه‌ها و باسن است...

اين بثورات طي مدت چند سال نمايان و محو مي‌شوند. در بسياري از کودکان اين درماتيت تا هنگام بزرگسالي هم وجود دارد اما در عده‌اي با بزرگ شدن کودکان اين بثورات از بين مي‌روند.

در صورتي که فردي از اعضاي خانواده مبتلا به درماتيت آتوپيک باشد، شانس اينکه کودک آنها هم مبتلا شود زياد است. اين بيماري با تماس پوستي با فردي که دچار درماتيت است، منتقل نمي‌شود.


براي درمان درماتيت چه کنم؟

براي کاهش يا از بين رفتن بثورات پوستي و خارش مي‌توانيد از داروخانه، داروهاي بدون نسخه تهيه کنيد. همچنين مي‌توانيد از داروهايي که پزشک برايتان تجويز کرده استفاده کنيد. اما توجه داشته باشيد که بعضي داروها اگر به مدت طولاني استفاده شوند ممکن است باعث خشکي و پوسته پوسته شدن پوست‌تان شود.

اين بثورات پوستي در صورتي که داروهايتان را به مدت 10 تا 14 روز استفاده کنيد، معمولا بهتر مي‌شوند.



چگونه مي‌توان از درماتيت آتوپيک پيشگيري کرد؟

براي جلوگيري از خشکي پوست بايد هر روز از يک کرم خوب يا لوسيون استفاده کنيد. همچنين بايد در حمام و هنگام دوش گرفتن به جاي آب داغ از آب ولرم براي شستشو استفاده کنيد. بايد از انجام کار، پوشيدن لباس و خوردن غذا‌هايي که ممکن است پوست‌تان را قرمز و يا دچار خارش کند اجتناب کنيد.

انحناي غيرطبيعي ستون فقرات را به يكطرف، اسكوليوز (Scoliosis) مي نامند.
در حالت طبيعي، ستون فقرات در قسمتهاي بالائي كمر كمي به سمت عقب انحناء و در بخش هاي پائيني كمر، ستون فقرات كمي به جلو انحنا دارد. در حالت عادي وقتي ستون فقرات يك نفر از طرفين مشاهده شود اين انحناها ديده مي شوند؛ ولي در صورت مشاهده از جلو يا عقب، اين انحناها قابل ديدن نيستند.
در فرد مبتلا به اسكوليوز وقتي از جلو يا عقب به ستون فقرات نگاه كنيد، مي بينيد كه به طرفين انحنا دارد. اين تغيير شكل ستون فقرات مي تواند به علت تغييرات ساختماني مثل تغيير دائمي استخوانهاي ستون مهره ها يا بافت هاي اطراف آنها و يا اين كه تنها ناشي از انقباض و گرفتگي موقت عضلات مجاور ستون مهره ها باشد.
اسكوليوز معمولاً در دوران نوجواني شروع مي شود و در دختران ۶/۳ برابر پسران است. كمتر از ۱/۰ درصد افراد مبتلا دچار انحناي بسيار شديد (يعني بيش از ۴۰ درجه) هستند و نياز به عمل جراحي پيدا مي كنند.
بيشتر انحناها در معاينات دوره اي به وسيله پزشك در مدارس كشف مي شوند و يا اينكه در فصل تابستان و هنگام شنا، والدين به وجود انحناي غيرطبيعي پي مي برند. تشخيص قطعي و تعيين نوع اسكوليوز با انجام معاينات ارتوپدي دقيق و عكسبرداري با اشعه X حاصل مي شود.
انواع مختلفي از اسكوليوز شناخته شده است. شايع ترين و مهم ترين نوع آن اسكوليوزايديوپاتيك نام دارد كه هيچ دليل شناخته شده اي براي آن پيدا نشده است، البته نظريات مختلفي دربارۀ علل اسكوليوز وجود دارد ولي هيچيك قادر نيست تمام موارد را پوشش دهد؛ هر چند در موارد اسكوليوزايديوپاتيك، وجود ژنهاي خاصي به اثبات رسيده است.
اسكوليوزايديوپاتيك معمولاً در دوران كودكي يا نوجواني شروع مي شود و تا هنگام توقف رشد استخواني به صورت پيشرونده ادامه مي يابد، بنابراين هر چه شروع بيماري زودتر باشد نتيجه آن بدتر است. در كودكان تغيير شكل ستون فقرات تنها علامت بيماري است ولي در بالغيني كه براي مدت طولاني دچار اين تغيير شكل بوده اند ممكن است درد هم ايجاد شود.
برخي انواع ديگر اسكوليوز عبارتند از:
اسكوليوز نوزادي كه در سال اول تولد ديده مي شود و ممكن است خودبخود بهبود يابد و يا اينكه پيشرفت كند.
اسكوليوز عصبي- عضلاني كه در نتيجه اختلال عملكرد عصب يا عضله روي مي دهد و بيشتر اين بيماران دچار بيماري هاي ديگري مثل فلج مغزي هم هستند. اسكوليوز ثانويه كه بر اثر يك بيماري زمينه اي به وجود مي آيد.
اسكوليوز به دنبال آسيب هاي فيزيكي يا اعمال جراحي كه در گذشته در ناحيه كمر انجام شده است و يا اسكوليوز به دنبال پوكي استخوان
در افرادي هم كه دچار انحراف لگن هستند، به صورت جبراني ستون فقرات هم كج مي شود تا فرد بتواند به صورت صاف و عمودي بايستد. اين حالت هم موجب اسكوليوز مي شود.
در مواردي كه يك علت زمينه اي سبب ايجاد اسكوليوز شده است براي درمان اسكوليوز لازم است ابتدا علت زمينه اي برطرف شود ولي در موارد اسكوليوزايديوپاتيك روش هاي درماني خاصي وجود دارد. پيش آگهي بيماري بر اساس محل انحناء و سن بيمار هنگام شروع ضايعه تعيين مي شود.
هر چه محل انحناء بالاتر باشد و هر چه سن شروع ضايعه پائين تر، نتيجه بدتري به دنبال خواهد داشت. در مواردي كه پيش آگهي خوب است به درمان خاصي نياز نيست. فقط بايد بيمار به طور منظم هر ۶ ماه يك بار مورد معاينه قرار گيرد، ولي در مواردي كه پيش آگهي خوب نيست بايد درمان هاي جدي تري در نظر گرفته شود.
در نوجواناني كه انحناي ستون فقرات آنها زياد نيست و استخوان هايشان هنوز به طور كامل رشد نكرده است استفاده از بريس (Brace) توصيه مي شود. بريس در واقع وسيله اي شبيه به كمربند است كه جلوي پيشرفت انحناء را مي گيرد و تا حدي هم آن را تصحيح مي كند.

يك توده زگيل مانند رنگدانه‌دار و بي‌ضرر است كه بيشتر از همه در تنه ايجاد مي‌گردد.
سن
با افزايش سن بيشتر ديده ميشود.
جنس، ژنتيك ونحوه زندگي
عوامل خطر مهمي نيستند. كراتوز سبورئيك كه زگيلهاي سبورئيك هم ناميده ميشوند، توده‌هاي پوستي بي‌ضرري هستند كه معمولاً به رنگ قهوه‌اي يا سياه ميباشند.
اين توده‌ها بر روي تنه ايجاد ميشوند، اما ممكن است سر، گردن و با شيوع كمتر پشت دستها و ساعدها را مبتلا سازند. ممكن است به صورت منفرد يا گروهي ظاهر شوند. كراتوزسبورئيك در افراد مسن شايعترند.
علايم بيماري
شما ممكن است متوجه يك كراتوزسبورئيك به صورت يك پچ كبره زده شويد كه به جاي اينكه در پوست ثابت شده باشد بر روي آن چسبيده است.
اين توده معمولاً:
- بدون درد اما گاهي خارش‌دار است. احتمال دارد كه خاراندن ضايعه باعث زخم شدن آن گردد.
- قطر آن حداكثر ۲ سانتيمتر است.
- سطحش چسبناك و سفت است.
- به رنگ قهوه‌اي يا سياه ميباشد.
- ممكن است برآمده يا مسطح باشد.
در موارد نادري، فرد ممكن است صدها عدد كراتوزسبورئيك داشته باشد.
كارهايي كه بايد انجام شوند
اگر داراي يك پچ رنگدانه‌دار هستيد، با پزشكتان مشورت كنيد، مبادا يك بيماري جدي باشد. در صورتيكه اين ضايعه كراتوز سبورئيك باشد، احتمال دارد آن را از طريق تراشيدن يا بريدن و يا منجمد كردن، برداشت.
اين كار اسكار كم يا هيچ اسكاري، به جاي نخواهد گذاشت. احتمال كمي وجود دارد كه ضايعه برداشته شده، عود كند، اما در فردي كه مستعد كراتوز سبورئيك است، ممكن است ضايعات جديدي در نواحي ديگر بدن ظاهر شوند