اصطلاحات مفید پزشکی

روشهای درمانی :
ابتدا در تمام بیماران باید مطالعه تصویر برداری دستگاه گوارش با ماده حاجب انجام شود تا ناهنجاری های ساختمانی دستگاه گوارش به عنوان علت احتمالی استفراغ مورد بررسی قرار گیرد. در بررسی این اختلال باید یک سری آزمایش کامل شامل: شمارش سلولی، تست های کبدی، تست های لوزالمعده، آزمایش کامل آنالیز ادراری و ارزیابی اختلالات متابولیسم نیزانجام شود همچنین آندوسکوپی فوقانی برای ارزیابی زخم والتهاب های دستگاه گوارش فوقانی باید انجام شود.

مطالعه تصویر برداری به روش سونو گرافی یا سی تی اسکن از شکم جهت بررسی لوزالمعده، سیستم ادراری، سیستم صفراوی ضرورت دارد. در بالغین برای رد کردن تومور های بد خیم،-سی تی اسکن شکم و لگن توصیه میشود.

در سندرم استفراغ دوره ای سایر علل استفراغ اعم از ساختمانی یا التهابی باید بررسی شده وبیماریهایی که مر تبط با این سندرم هستند نیز باید ارزیابی شوند.در مرحله حمله استفراغ ممکن است در موارد شدید نیاز به بستری کردن ودادن مایعات وریدی وضد استفراغ ها وجود داشته باشد.بیمار باید تحت نظر یک متخصص گوارش مورد ارزیابی قرار گیرد از تمام فاکتور های محرک حملات استفراغ مانند هیجانات روانی پرهیز شود.هیچ درمان خاصی برای سندرم استفراغ دوره ای وجود ندارد ولی مصرف تجربی بعضی داروها در اختلالات مرتبط با آن باعث کنترل علائم می شوند. اگر سابقه خانوادگی میگرن وجود دارد درمان ضد میگرن انجام می شود .

داروهایی که در این موارد بکار می رود شامل: سوماتریپتان، اریترومایسین، ایندرال، سیپروهپتادین،ایمی پرامین ،آمی تریپتیلین و...است که باید تحت نظر پزشک مربوطه مصرف شود. در مواردیکه در یک بیماری زمینه ای مرتبط با استفراغ یافت می شود درمان آن موجب بهبود حملات استفراغ می شود مثلا در تنگی محل اتصال کلیه به حاجب، عمل جراحی و رفع آن لازم است ویا در مواردوجود زخم معده یا اثنی عشر ویا بیماریهای التهابی روده ها درمان این اختلالات باعث بهبود استفراغ می شود .

در هر فردی که حملات مکرر استفراغ به مدت یک یا چند روز رخ داده ودر فواصل حملات فرد کاملا طبیعی است باید تحت عنوان سندرم استفراغ دوره ای و زیر نظر متخصص گوارش ارزیابی کامل بیماری های مرتبط با این سندرم و همچنین بررسی کامل برای رد کردن سایر علت های استفراغ مانند ناهنجاری های ساختمانی دستگاه گوارش یا سیستم ادراری یا بیماریهای دستگاه اعصاب مرکزی و در بالغین بررسی شکم و لگن برای رد کردن تومورهای بد خیم انجام شود. در کودکان ارزیابی اختلالات متابولیسم باید هنگام حملات انجام شود .

وجود علایم هشداردهنده مانند خونریزی گوارشی یا درد های شکمی شدید یا یکطرفه یا ادامه علائم در فاصله بین حملات مانند سر درد یا درد شکم نیاز به بررسی های ویژه داشته و ناقض تشخیص سندرم دوره ای هستند.

در استفراغ دوره ای سابقه خانوادگی سردرد های میگرنی باید به پزشک اطلاع داده شود همچنین وجود بعضی از علائم که مشخصه این اختلال نیستند مانند خونریزی گوارشی ،درد شکمی شدید، کاهش وزن، تشدید با گذشت زمان، به عنوان علائم هشداردهنده تلقی شده و باید پزشک در جریان امر قرار گیرد.

دل درد مزمن یک علامت شایع در کودکان ونوجوانان است که والدین با آن مواجه بوده ودر برخورد با آن دچار چالش هستند.طبق تعریف، به دل دردی که حداقل سه ماه طول کشیده باشد "مزمن"اطلاق می شودولی بعضی پزشکان دردهای طولانی تر از یک ماه را نیز مزمن تلقی می کنند. دردی که بیش از سه نوبت تکرار شده باشد ودر هر نوبت شدت آن فعالیت های طبیعی کودک را مختل کرده باشد "دل درد راجعه" می گویند.

در طب بالینی این اصطلاحات مترادف هم نیز به کار می رود.درد توسط گیرنده های عصبی موجود در مخاط یا جدار احشا وصفاق وعضلات حس شده وتوسط مغز آنالیز ودرک می شود.آستانه درک درد بین افراد متفاوت بوده وعوامل روانی روی درک درد تاثیر زیادی دارند .دردهای مربوط به سیستم گوارش به جز در موارد محدود اغلب در خط وسط بدن حس شده ومحل آن به طور دقیق با انگشت قابل تعیین نیست.دردهای مربوط به سیستم گوارش گاهی در محلی دورتراز عضو بیمار حس شده وگاهی با افزایش حساسیت جلدی وافزایش عضلات شکم می باشد.از طرف دیگر گاهی منشا دردهای شکمی، بیماری های خارج از دستگاه گوارش مانند عفونت ریه یا عفونت گلو است.

شیوع درد مزمن شکم در 9تا15درصد کودکان بوده وحداکثر شیوع آن در سن 5تا6سالگی است.شایع ترین فرم درد شکم کودکان دردهای عملکردی یا فونکسیونل است که درگیری عضوی یا بیماری ارگانها یا اختلالات فیزیولوژیک یا ساختمانی برای آن یافت نمی شود.دردهای عملکردی اغلب در اطراف ناف وبا کیفیت مبهم بوده وارتباطی با غذا خوردن وفعالیت های فیزیکی ندارند .اگر چه گاهی کودک همراه با درد دچار رنگ پریدگی ،تهوع، سر درد وخستگی می شود ولی کودک هیچ علامت دیگری در سایر ارگانها مانند مفاصل وهمچنین هیچ علامت گوارشی دیگری مانند استفراغ، اسهال ،یبوست ودفع خون ندارد.

حملات معمولا کمتر از یک ساعت طول کشیده وکودک ازیک سلامت عمومی خوب ورشد وتکامل طبیعی برخوردار است .فاکتورهای روانی مانند استرس ،اضطراب وافسردگی وفاکتورهای اجتماعی مانند جدایی وطلاق باعث تشدید درد می شوند. دردهای عضوی یا ارگانیک به دردهایی گفته می شود که یک اختلال ساختمانی ،فیزیولوژیک یا بیماری ارگانی وجود داشته باشد. شایع ترین علل دردهای عضوی شامل بیماریهای التهابی روده، زخم معده واثنی عشر، عفونت ادراری، سو جذب قندها، یبوست ،عفونتهای تناسلی ولگن، عفونت های انگلی و مسمومیت با فلزات سنگین هستند.

در دختران جوان عفونت دستگاه تناسلی ،بارداری نا خواسته یا سو جذب جنسی ممکن است با دل درد مزمن باشد .برای افتراق دردهای عملکردی از عضوی، یک شرح حال دقیق و معاینه فیزیکی کامل توسط پزشک متخصص لازم و کافی است.

دردهای عملکردی معمولا فقط به اقدامات حمایتی وتغذیه ای واطمینان دادن به والدین وحذف استرس ها نیاز دارد ولی درمان دردهای عضوی باید برحسب علت آن باشد. دردهایی که دور از ناف حس شده و یا با یکی از علامتهای استفراغ، اختلال رشد، تب، اسهال، کم خونی، تکرر ادرار یا سوزش، تورم مفصل، علایم تنفسی یا اختلالات اطراف معقد مانند شقاق همراه هستند ویا باعث بیدار شدن کودک از خواب شده ویا با سابقه بیماری های التهابی روده در خانواده همراه هستند، معمولا عضوی بوده و نیاز به بررسی های تشخیصی بیشتر دارند . با توجه به اهمیت شرح حال در افتراق دردهای عملکردی از دردهای عضوی در تعیین روش تشخیصی واقدامات درمانی والدین یا کودک باید به دقت، محل، شدت، مدت و کیفیت درد را توضیح داده و زمان شروع، تناوب وتکرار درد ،علایم همراه با درد ،محل های انتشار درد ،عوامل تشدید کننده وتخفیف دهنده درد وارتباط آن با تغذیه ،خواب ووفعالیت های کودک را بیان کنندوشرایط سلامت عمومی ورشد وزنی وقدی کودک را پایش نمایند.معاینه فیزیکی کامل توسط متخصص مربوطه انجام شده واغلب در صورت وجود مشخصات عملکردی بودن درد نیاز به آزمایش خاصی وجود ندارد .
ولی بعضی از پزشکان به طور روتین تست های کبدی ،کلیوی ،ادراری ،شمارش سلولی ،سدیمان خون وآزمایش مدفوع را توصیه می کنند .در دردهای عملکردی والدین باید مطمئن باشند بیماری عضوی خاصی وجود ندارد وبا اقدامات تشخیص بی رویه وتقویت مثبت در کودک نسبت به تشدید درد اقدام نکنند، با توجه به تاثیر منفی استرس ها واختلالات روانی نسبت به حذف ودرمان آنها اقدام کنند، با استراحت دادن کودک وبرآورده کردن خواسته های او درد را تقویت نکرده وفعالیت های تحصیلی ومدرسه رفتن او را متوقف نکنند.
در دردهای شکمی که با علایم هشدار همراه هستند ممکن است مطالعات تصویربرداری وآزمایشگاهی لازم باشد.دردهای بالای شکم که با استفراغ ( یا بدون خون)،کاهش وزن،سیری زود رس ،بی اشتهایی ،درد قفسه سینه یا بیدار کردن از خواب ،همراه هستند برای تشخیص نیاز به آندوسکوپی دارند.در صورت لزوم به مدت یک هفته کودک به طور دقیق توسط والدین تحت نظر گرفته شده وجزییات درد ،عوامل تشدید کننده ،مدت وشدت حملات و...در یک جدول تنظیم وبه پزشک ارائه شود.
در دردهای عملکردی در کودکان خوردن هوای زیاد توسط غذا (آتروفاژی)باعث تشدید درد می شود .در بعضی موارد امتناع از خوردن غذاهای حاوی قندهای غیر قابل جذب مانند آدامس وشیرینی های سوربیتول دار وغذاهای حاوی فروکتوز فراوان مانند سیب، گلابی و گیلاس باعث کاهش درد می شوند. تکنیک های تمدد اعصاب نیز موجب بهبود درد می شود.داروهای شل کننده عضلات احشایی معمولا تاثیر ندارد ولی به طور تجربی استفاده می شود.
در صورت شک به عدم تحمل لاکتوز باید یک رژِیم فاقد شیر را امتحان کرد.بیمار باید به طور مرتب پیگیری شده وامکان ویزیت در مواقع لازم برای والدین فراهم باشد.

پولیپ به ضایعه برجسته داخل روده گفته می شود اگر چه در اغلب موارد نشانه هایی از آن ظاهر نمیشود، ولی خونریزی های بدون درد از معقد به مقدار مختلف که ممکن است دایم یا دوره ای باشد بارزترین علامت آن است و ممکن است کم خونی، فقر آهن، وجود خون مخفی در مدفوع، تغییر اجابت مزاج ودرد شکم از دیگر علایم آن باشد.بروز پولیپ روده وخطر ایجاد سرطان یک چالش مهم برای پولیپ ها به شمار میرود که چند نوع تقسیم می شوند:یکی از این انواع پولیپ ‹‹ آدنوماتو›› نام دارد که خطر تبدیل شدن به سرطان روده در آن وجود دارد.این نوع پولیپ در افراد بالغ شایع تر بوده و 75درصد موارد را تشکیل می دهد.
یک نوع دیگر که در کودکان شایع است پولیپ ‹‹هامارتوم یا پولیپ جوانان›› نام دارد که در آن شانس تبدیل به سرطان وجود ندارد .در تمام پولیپ ها برای تشخیص ودرمان باید کولونوسکوپی انجام شده وپولیپ خارج شود .این عمل در واقع روشن کردن یک چراغ در روده همراه با فیلم برداری داخل روده است که تمام روده بزرگ دیده شده وپولیپ در آورده می شود.در تمام پولیپ ها باید کولونوسکوپی اولیه ودر آوردن پولیپ انجام شود .خارج کردن پولیپ خطر تبدیل به سرطان در نوع آدنوماتو را از بین برده ودر سایر انواع پولیپ نه تنها علایم بهبود می یابد بلکه از نوع آدنوماتو نیز افتراق داده می شود .

به در آوردن پولیپ ها از روده ‹‹پولیپکتومی›› می گویند که عوارض کمی دارد. بعد از این عمل بیمار موقتا باید داروهایی مانند آسپیرین که خطر خون ریزی را زیاد می کنند مصرف نکنند .بیمار باید بعد از جواب آسیب شناسی وتعیین نوع پولیپ برای طراحی برنامه پیگیری مراجعه کند .

اگر پولیپ نوع آدنوماتو باشد هر سه تا پنج سال یکبار باید با کولونوسکوپی تمام روده بزرگ دیده شود.در این نوع پولیپ بروز مجدد زیاد است ودر یک چهارم بیماران پولیپ دوباره دیده می شود.فواصل این اقدام با توجه به تعداد، اندازه،محل،نمای کولون وپاسخ آسیب شناسی تعیین می شود رژیم غذایی بیمار باید کم چرب وسرشار از میوه های تازه وسبزیجات وفیبر غذایی باشد.روزانه باید یک گرم کلسیم مصرف شده واز استعمال دخانیات ومصرف الکل مطلقا پرهیز شود.تجویز اسید فولیک وآسپیرین نیز در کاهش بروز مجدد پولیپ موثر هستند. اگر در بیمار سابقه خانوادگی سرطان روده بزرگ وجود دارد فواصل کولونوسکوپی ها باید کمتر شود.تمام بستگان درجه یک بیمار باید از سن 50سالگی وهر 5سال یکبار کولونوسکوپی شوند ولی اگر در یک خانواده سابقه سرطان روده بزرگ وجود دارد یا دو نفر از افراد خانواده این نوع پولیپ را داشته اند غربالگری باید از چهل سالگی شروع شود.

در تمام موارد هدف نهایی کنترل علایم بیمار واز بین بردن خطر بروز سرطان با ریشه کنی پولیپ ها از روده با برداشتن کامل آنهاست .در بخش نخست "پولیپ روده"گفته شد که" توارث "در ایجاد سرطان روده بزرگ نقش قابل توجهی دارد وگفتنی است که با بستگان درجه دوم وسوم مانند افراد معمولی جامعه برخورد می شود .

در کودکان 90درصد پولیپ ها از نوع ها مارتوم یا نوع جوانان است که اولا با خطر بروز سرطان همراه نبوده وثانیا عود در آنها بسیار نادر است ودر کمتر از 5درصد رخ می دهد .این نوع پولیپ نیاز به برنامه پیگیری با کولونوسکوپی ندارد.

در این نوع پولیپ اگر تعداد پولیپ ها بالاتر از سه عدد باشد، خطر بروز مجدد زیاد بوده ونیاز به برنامه غربالگری با کولونوسکوپی دارند .اگر تعداد پولیپ ها در روده خیلی زیاد باشد به آن "پولیپوز" میگویند واز هر نوع که باشند نیاز به پیگیری دارند.

در بروز پولیپ، نوع آدنوماتوسن فاکتور مهمی است ودر 25درصد مردم تا50سالگی بوجود می آید ولی در کودکان نادر است .اگر چه این نوع پولیپ ها به تعداد بسیار کم وبعد از سالهای متمادی دچار تغییرات بد خیمی وسرطان می شوند ولی تقریبا تمام سرطان های روده بزرگ از این نوع پولیپ به وجود می آید.
در پولیپ آدنوماتو ریشه کنی روده بیمار از پولیپ ها ضروری است .در زمان تشخیص باید تمام روده بزرگ دیده شود چون 50درصد بیماران بیشتر از یک پولیپ دارند.اگر در زمان کولونوسکوپی اولیه روده آماده نبوده یا تمام روده بزرگ دیده نشد کولونوسکوپی باید مجددا انجام شود.

اگر بعد از برداشتن پولیپ نسبت به برداشتن کامل آن شک وجود داشت ویا پولیپ به طور کامل برداشته نشده باشد وهمچنین در پولیپ های بزرگ که ساقه ندارند وهمیشه برداشتن کامل مشکوک است باید بعد از 3ماه مجددا کولونوسکوپی انجام شود .اگر برداشتن پولیپ توسط کولونوسکوپی بعد از 3نوبت تکرار امکان نداشت باید جراحی را در نظر داشت.

اگر پولیپ برداشته شده در جواب آسیب شناسی بد خیم وسرطانی بود باید ساقه پولیپ نیز بررسی شود.در پولیپ های بد خیم اگر ساقه آن درگیر نباشد وفقط خود پولیپ گرفتار است برداشتن کامل پولیپ کافی بوده ونیاز به اقدام اضافه دیگری وجود ندارد ولی برای اطمینان از پولیپگتومی کامل یک کولونوسکوپی سه ماه بعد انجام می شود.

اگر در ساقه بد خیمی وجود داشت یا پولیپ از نوعی باشد که ساقه ندارد عمل جراحی لازم است. در تبدیل پولیپ های آدنوماتو به سرطان اندازه پولیپ مهم است.در پولیپ های کمتر از یک سانتیمتر این خطر کم است ولی در پولیپ های بالاتر از دو سانتی متر این خطر بالاتر است.در تمام موارد هدف نهایی کنترل علایم بیمار واز بین بردن خطر بروز سرطان با ریشه کنی پولیپ ها از روده با برداشتن کامل آنهاست .

یکی از سوالات مهم برای بیمار واطرافیان علت بروز پولیپ است.پولیپ ها و به ویژه اگر متعدد یا پولیپوز باشند تمایل به بروز خانوادگی دارند وعلل ارثی نقش مهمی در بروز آنها دارند.

در بعضی انواع پولیپ، ژن مربوطه نیز شناسایی نشده است.پولیپ در هر دو جنس ودر تمام سنین ودر تمام نژادها وجود دارد ولی در کشورهای صنعتی بیشتر است که احتمالا به خاطر عوامل محیطی وتغذیه ای است.مصرف زیاد چربی،مصرف گوشت قرمز، استعمال سیگار وچاقی از علل بروز وآسپرین، اسید فولیک وکلسیم از علل محافظ هستند .یکی از چالش های مهم در بیماران زمان تبدیل به بد خیمی است .
ایجاد سرطان از پولیپ به سالهای متمادی وقت نیاز داشته و90درصد سرطانهای روده در بالای 50سالگی رخ می دهد .در موارد (پولیپوزیس) فامیلیان سن بروز سرطان پائین تر است .

پولیپ اغلب بدون علامت است واین موضوع اهمیت غربالگری خانواده بیمار با کولونوسکوپی دوره ای را روشن می سازد .
در هر بیمار بعد از کشف وبرداشتن کامل پولیپ، بررسی تمام روده بزرگ، تعیین اندازه، تعداد ومحل پولیپ وارزیابی بافت شناسی پولیپ طراحی برنامه پیگیری و غربالگری منحصر به فرد بوده ودر بیماران مختلف فرق دارد. لازم است بیمار و والدین ضمن داشتن اطلاعات کلی با جدیت در برنامه پزشک معالج خود شرکت کنند.

ولیپ های گوارشی در کودکان معمولا خوش خیم بوده ودر سنین 2تا10سالگی دیده می شود.
در شیر خوران وکودکان خونریزی های تحتانی دستگاه گوارش شایع است وحدود 3درصد از مراجعات بالینی را تشکیل می دهد.این خونریزی ها ممکن است به صورت دفع یک مدفوع قیری سیاه رنگ وچسبناک که به آن "ملنا"می گویند یا دفع خون از معقد که "هماتوشزیا" نامیده می شود تظاهرکند. گاهی دفع خون از دستگاه گوارش به صورت نامحسوس بوده ودر دراز مدت خود را به صورت کم خونی، فقر آهن یا اختلال رشد نشان می دهد.در موارد شک به خون ریزی تحتانی مهمترین نکته این است که آیا واقعا خون دفع شده است ویا اینکه داروها وغذاهایی مانند اسفناج و لبو باعث تغییر رنگ مدفوع شده و والدین را نگران کرده است.

این موضوع توسط آزمایش مدفوع جهت بررسی وجود خون مخفی مشخص می شود. برای این آزمایش کودک باید از روز قبل گوشت قرمز، ترکیبات آهن وسبزیجات فراوان مصرف نکرده باشد.تعیین مدت ومیزان خونریزی مهم بوده و والدین باید تغییر رنگ مایع توالت فرنگی با خون ،جدا یا مخلوط بودن خون با مدفوع، چکه کردن خون به داخل توالت بعد از دفع ،احاطه شدن مدفوع با رگه های خون را به اطلاع پزشک برسانند.

بررسی علایم همراه مانند اسهال ،تب ،کاهش وزن، درد شکم، درد حین مدفوع کردن ، زردی وکبودی های غیر طبیعی پوست مهم بوده ومعاینه معقد توسط پزشک برای کشف شقاق یا پولیپ ضروری است .در کودکان الگوی بررسی جهت تشخیص ودرمان بر حسب علل احتمالی خون ریزی توسط پزشک طراحی شده وبه سن کودک بستگی دارد. برای مثال در شیر خواران کمتر از دو سال شایع ترین علت خون ریزی گوارشی تحتانی حساسیت های غذایی (کولیت آلرژیک)وشقاق معقد است ویک شرح حال دقیق ومعاینه معقد وگاهی یک دوره درمان آزمایشی به صورت حذف غذای حساسیت زا مانند شیر گاو یا سویا ممکن است از اقدامات تشخیصی تهاجمی جلوگیری نمایند.

در نوزادان کمتر از یک ماه شایع ترین علت، بلع خون مادر در حین زایمان یا از سینه مادر بوده وضمن معاینه سینه مادر مدفوع خونی نوزاد باید از نظر خون مادر بررسی شود.اگر خون به صورت رگه هایی در سطح مدفوع بوده ودر حین دفع،نوزاد بی قرار شده یا زور بزند وناله کند یا پاهای خود را سفت کرده وبه عقب خم شود ،علت خون ریزی معمولا شقاق معقد به علت یبوست بوده وبعد از اثبات تشخیص با معاینه معقد توسط پزشک در اغلب موارد با نرم کننده های مدفوع وخشک وتمیز نگه داشتن ناحیه معقد خوب می شود.

اگر نوزاد نارس بوده، یا بی حالی ،تغذیه ضعیف ،اتساع شکم ،اسهال یا استفراغ داشته باشد برای بررسی از نظر ناهنجاریهای مادر زادی گوارشی ودرمان از نظر کولیت نکروزان باید بستری شود.در دوره شیر خوارگی حساسیت روده بزرگ به غذاها مانند پروتئین شیر گاو یا سویا وهمچنین شقاق معقد شایع ترین علت خونریزی های تحتانی است ولی در این دوره اگر خونریزی شدید بوده یا با علایم هشدار مانند اتساع شکم یا استفراغ همراه باشد نا هنجاری های مادر زادی دستگاه گوارش از علل مهم بوده وبا روشهای تصویر برداری که توسط پزشک طراحی می شودبررسی می شوند.در کودکان بعد از دوره شیر خوارگی عفونت های روده ای از علل شایع بوده وبررسی وکشت مدفوع برای میکروب های بیماری زای روده ای خصوصا تیفو ئید ضروری است.
اگر کودک قبلا آنتی بیوتیک مصرف کرده ،بررسی اختلالی بنام کولیت با غشای کاذب که به علت سم میکروبی بنام (کلستریدیوم دیفیسل)ایجاد می شود وقطع آنتی بیوتیک مصرفی ضروری است.

در این سنین چون پولیپ ها از علل شایع خونریزی های گوارشی تحتا نی است کولونوسکوپی برای تشخیص ودرمان ضروری است .پولیپ های گوارشی در کودکان معمولا خوش خیم بوده ودر سنین دو تا ده سالگی دیده می شود.خون ریزی در آنها کم وبدون درد وگاهی به صورت دوره ای بوده ولی بندرت شدید است .اکثر پولیپ ها در راست روده وجود دارد وبا معاینه انگشتی توسط پزشک قابل تشخیص است.اگر تعداد پولیپ ها کمتر از دو عدد باشد نیازی به پیگیری های بعدی با کولونوسکوپی نیست ولی اگر تعداد آنها بیشتر از دو عدد باشد یا سابقه خانوادگی سرطان روده در کودک وجود داشته باشد یا گزارش آسیب شناسی پولیپ آدنوماتوز که پتانسیل بد خیمی دارند باشد به فواصل هر چند سال باید کولونوسکوپی جهت غربالگری انجام شود.درکودکانی که در سنین مدرسه هستند پولیپ ها وبیماری های التهابی روده ها شایع ترین علل خون ریزی تحتانی گوارش بوده وکولونوسکوپی ضروری است .در موارد خونریزی گوارشی در تمام سنین باید بیماری های انعقادی خون وپلاکت ها بررسی شوند.والدین برای هدایت پزشک در تنظیم لیست تشخیص های احتمالی واتخاذ تصمیم در روشهای تشخیصی باید به علایم همراه مانند کاهش وزن ،بی اشتهایی ،استفراغ ،درد شکم،اسهال ،تب ،کم خونی ،تورم مفاصل ،ضایعات پوستی ،اتساع شکم ،بی قراری وگریه هنگام دفع مدفوع ،زردی وکبودی جلدی دقت کرده وهمچنین تاریخچه احتمالی موارد ضروری مانند سابقه خانوادگی سرطان روده ،حساسیت های غذایی ،پولیپ های متعدد روده ای ،مصرف قبلی آنتی بیوتیک ،مسافرت به منا طق خاص ،دفع بلغم وموکوس ،درد هنگام دفع ،کبودیهای پوست وخون دماغ را به اطلاع پزشک معالج برسانند. در نوزادان وشیر خواران اگر خونریزی حجیم بوده ویا باعلایم هشدار همراه باشد بررسی نا هنجاری های مادر زادی مانند دوپلیکا سیون ،دیورتیکول مکل، هیرشپرونگ، مالروتاسیون با روشهای تصویر برداری وبا صلاحدید پزشک معالج ضروری است.کودکانی که دفع خون روشن وبدون درد به طور دایم یا دوره ای دارند باید کولونوسکوپی تشخیصی –درمانی شوند.

در شیر خواران پاسخ مثبت به یک دوره درمان آزمایشی برای آلرژی به پروتئین شیر گاو وسویا ممکن است مانع بررسی های غیر ضروری شود.دفع خون با موکوس وبلغم در کودکانی مبتلا به بیماری التهابی روده شایع بوده وهمچنین در شیر خوارانی که به حذف شیر گاو وسویا جواب نداده اند ونیاز به کولونوسکوپی دارد.

منشا خونریزی تحتانی اگر به صورت مدفوع قیری یا ملنا باشد ممکن است روده کوچک یا دستگاه فوقانی فوقانی گوارش وبررسی های آندوسکوپیک وگاهی تصویر برداری ایزوتوپ به کشف علت کمک می کنند ولی اگر خونریزی به صورت دفع خون روشن باشد وباعث افت فشار خون وکم خونی شدید نیز شده باشد ممکن است منشا خونریزی قسمت فوقانی دستگاه گوارش بوده وحرکت سریع خون باعث دفع آن از معقد به صورت روشن شده باشد وانجام آندوسکوپی فوقانی وگاهی تصویر برداریهای ایزوتوپ فشار خون بعد از پایدار کردن گردش خون وبهبود نسبی حال عمومی بیمار ضرورت دارند.

سلیاک یک اختلال گوارشی است که به علت حساسیت سیستم ایمنی به یکی از پروتئین ها ی بعضی از غلات بنام "گلوتن" رخ می دهد وباعث غیر طبیعی شدن مخاط جذب کننده مواد غذایی در روده شده وعلاوه بر اختلال رشد وکوتاهی قد باعث بیماری ارگانهای مختلف در بدن می شود این بیماری با رژیم غذایی فاقد غلاتی که گلوتن دارند خوب شده وبا دادن مجدد گلوتن عود می کند. در حال حاضر نشان داده شده است این بیماری یکی از شایع ترین اختلالات گوارشی در سر تاسر دنیاست که در تمام سنین وجود دارد ولی اغلب در سنین اولیه زندگی بروز کرده ودر صورت عدم درمان باعث تاثیر دایم روی رشد وتکامل کودک واختلال ارگانهای مختلف بدن می شود.

علاوه بر وجود فاکتورهای محیطی مانند مصرف غلاتی که گلوتن دارند فاکتورهای ارثی نیز در استعداد ابتلا به این بیماری دخالت دارند. در این بیماری مخاط دستگا ه گوارش خصوصا مخاط جذبی روده کوچک به علت واکنش التهابی به گلوتن تحلیل رفته و دچار ارتشاح التهابی می شوند. این ارتشاح التهابی در روده ها با یک واکنش ایمنی علیه سلولهای خود بدن وترشح واسطه های التهابی همراه است که باعث تظاهرات خارج روده ای نیز می شود.

در کودکان معمولا این بیماری مدت کوتاهی بعداز شروع تغذیه تکمیلی که حاوی غلات است در دوره شیر خوارگی تظاهر می کند وخود رابه صورت علائم سو جذب مانند نارسایی رشد، کمبود آهن، کم خونی، نرمی استخوان، کمبود کلسیم، مدفوع چرب ویا به صورت علائم گوارشی مانند اتساع شکم، استفراغ، اسهال، یبوست نشان می دهد.

در هر کودکی که شک بالینی به این بیماری وجود دارد یا علائم ذکر شده دیده می شود حتی اگر این علائم خفیف باشند بررسی این بیماری ضروری است. تنها راه بررسی وتشخیص قطعی این بیماری انجام بیوپسی های متعدد از روده کوچک است که معمولا توسط آندوسکوپ انجام می شود. در بعضی از موارد، این بیماری بیشتر دیده می شود ودر صورت داشتن شک بالینی باید وسواس تشخیصی شدیدتر و تصمیم به انجام بیوپسی روده قاطع تر باشد. این موارد پر خطر شامل وجود یک فرد مبتلا در خانواده، بیماران دیابتی، بیماران مبتلا به بیماریهای التهابی روده، مبتلایان به سندرم داون، سندرم ترنر، مبتلایان به نقض ایمنی خصوصا کمبود ایمونوگلوبولین aونارسایی فوق کلیه هستند. در این بیماری کودک باید روی رژیم فاقد گلوتن (غلاتی که گلوتن دارند) قرار داده شوند واین رژیم باید برای تمام عمر وبه صورت پرهیز کامل از محصولاتی که حاوی گندم، جودوسر، چاودار هستند باشد.

در مورد سمیت جو اختلاف نظر وجود دارد ولی اغلب پزشکان تا تکمیل بررسی ها غذاهای جو دار را نیز در بیماران سلیاکی ممنوع می کنند. این بیماری در دراز مدت با افزایش خطر سرطان روده ( از نوع لنفوم ) همراه بوده ولی رژیم فاقد گلوتن باعث کاهش این خطر می شود. *اگر بیماری به طور زود رس تشخیص داده شود،تمام اختلالات با درمان برگشت پذیر خواهد بود.

به علت نیاز بیماران به محافظت از سو تغذیه و کمبود مواد ضروری تغذیه ای و تاثیرهای سیستماتیک بیماری به علت واسطه های التهابی رعایت رژیم شدید فاقد گلوتن به طور مطلق برای تمام عمر (حتی در بیمارانی که علائم خفیف دارند ) ضرورت دارد. به علت احتمال بروز یبوست با این نوع رژیم باید فیبر های غذایی به رژیم کودک اضافه شوند. گاهی کمبودهای خاص غذایی مانند کمبود آهن، اسیدفولیک، کلسیم، ویتامین b12، ویتامین k و.... وجود داردکه باید اصلاح شود. بعد از سه ماه رژیم فاقد گلوتن علائم بالینی باید بهبود یافته ومخاط روده نیز طبیعی شود. گاهی بعد از سه ماه درمان، یک نمونه برداری مجدد از مخا ط روده برای اثبات بهبود لازم است.

اگر تحلیل مخاط روده ادامه داشته باشد عفونت با ژیا ردیا وآلرژی گوارشی به غذاها خصوصا پروتئین شیر گاو باید بررسی شود. اگر بهبود کامل مخاطی رخ داده باشد تشخیص بیماری ثا بت می شود، ولی اگر در مخاط وپرز های جذبی بهبود نسبی رخ داده باشد یک تست مقابله با گلوتن توسط پزشک انجام می شود. در مواردی که تشخیص مورد شک وتردید است ویا درکودکان زیر دو سال که آلرژیهای غذایی شایع است انجام بیوپسی مجدد ضروری است. رژیم این بیماری توسط متخصص تغذیه طراحی می شود وعدم تطابق کامل بیمار با رژیم مربوطه وحتی مصرف مقادیر کم گندم باعث عدم پاسخ به درمان می شود. اگر رژیم به طور کامل ومطلق رعایت نشود ممکن است بیمار بهبود نسبی داشته باشد ولی اغلب یک حالت بیمار گونه مزمن وجود دارد ویا برگشت علائم رخ می دهد.

این بیماران با رعایت رژیم خیلی سریع به شرایط سلامت بر می گردند ودر طی دو هفته علائم بهبود می یابند. گروهی از این بیماران به علت نارسایی لوزالمعده که همراه سلیاک ایجاد شده است نیاز به مصرف آنزیم های تکمیلی لوزالمعده به مدت کوتاه دارند، گاهی بیماری در سنین بالاتر تظاهر کرده ودر این موارد علائم خفیف تر ولی متنوع تر است وممکن است با کوتاهی قد، کم خونی، نرمی استخوان، تحلیل چربی زیر جلدی، تحلیل عضلات واختلالات خلقی تظاهر کند. تمام کودکانی که اختلال وزن گیری، کوتاهی قد، کم خونی، فقر آهن، نرمی استخوان، پوکی استخوان، اختلالات رفتاری و خلقی، تحلیل توده عضلانی یاچربی زیر جلدی، تاخیر بلوغ، اسهال مزمن، و یا سایر اشکالاتی که دلالت بر سو جذب دارند در آنها وجود دارد، باید از نظر این بیماری بررسی شوند.

اگر بیماری به صورت زود رس تشخیص داده شود تمام اختلالا ت با درمان به وسیله رژیم مخصوص بیماری برگشت پذیر خواهد بود. این بیماری به علت تحلیل مخاط روده در طی بیماری واوایل درمان; عدم تحمل به قند شیر (لاکتوز) وقند سوکروز دارند که مصرف آنها باعث اسهال آبکی ودل پیچه می شوند. این مواد بهتر است تا 4هفته بعد از شروع درمان استفاده نشوند. تحقیقات اخیر نشان داده است که این بیماری خصوصا در افرادی که علائم خفیف دارند به طورقابل ملاحظه ای کمتر از میزان واقعی آن تشخیص داده می شود به همین دلیل در حال حاضر در گروههای پر خطر یک تست سرم شناسی برای غربالگری وکشف موارد بی علامت یا خفیف انجام می شود با تغذیه شیر مادر به طور قابل ملاحظه ای از خطر بروز سلیاک کاسته می شود. نکته مهم برای والدین بیمار این است که چون رژیم مطلق ومادام العمراست، بعضی از بیماران به رژیم نسبی پاسخ قابل ملاحظه ای داده واگر چه علائم واضح بروز نمی کند ولی واکنش های بیماری زا یی در فرد ادامه دارد وعود علائم ممکن است سال های سال طول بکشد.

تمام پزشکان و والدین باید به اهمیت بررسی های تشخیص این بیماری در کودکانی که قد کوتاه، کاهش وزن، اسهال مزمن، یبوست مقاوم، اتساع شکم، مدفوع چرب، تحلیل عضلات، تحلیل چربی زیر جلدی، کم خونی، نرمی استخوان، اختلالات رفتاری، مشکلات عصبی مانند صرع، تاخیر بلوغ، رادم وکمبود آلبومین، آفت های شدید وراجعه دهانی ویا سایر علائم سو جذب دارند آگاه بوده وبه اهمیت شیوع بالای آن، سن پایین تظاهر بیماری، برگشت پذیری علائم با درمان بیماری در سنین کودکی ووجود طیف وسیع علائم گوارشی وسیستمیک در این بیماری واقف باشند.

پرولاپس رکتوم به بیرون زدگی و خارج شدن تمام یا قسمتی از مخاط راست روده ( انتهای روده بزرگ ) از ورای دریچه مقعدی خارجی اطلاق می شود . پرولاپس رکتوم به ندرت در کودکانی که هیچگونه بیماری یا اختلال قبلی ندارند نیز رخ میدهد . پرولاپس رکتوم معمولا در سنین 4-1 سالگی رخ میدهد و شیوع آن در سال اول زندگی بالاتر است .

دونوع پرولاپس رکتوم وجود دارد . درنوع اول فقط بیرون زدگی مخاط روده ها به طور کامل و یا بیرون زدگی قسمتی از مخاط روده دیده می شود . در نوع دوم یا پرولاپس کامل ( Procedencia)تمام ضخامت راست روده ( همراه با مخاط ) از ورای سوراخ مقعد به بیرون زده می شود . معمولا طول قسمت بیرون زده از لبه مقعد حدود 5-2 سانتیمتر است . یک نوع سوم پرولاپس رکتوم به نام پرولاپس داخلی یا پرولاپس مخفی نیز وجود دارد که محتویات آن از لبه مقعدی خارج نمی شوند . شیوع پرولاپس رکتوم در اوایل کودکی شایعتر است . با بیرون زدن راست روده سطح مخاط روده با لباس زیر در تماس و مالش بوده و ممکن است با سائیده شدن خونریزی کند . با کشف پرولاپس رکتوم باید آنرا یک علامت تلقی کرده و پیدا کردن اختلال یا بیماری زمینه ساز آن را در نظر داشته باشیم . این اختلالات زمینه ساز شامل افزایش فشار داخل شکم ، بیماریهای اسهالی ، یبوست مزمن ، بیماری سیستیک فیبروزیس ( CF ) و سوء تغذیه و بعضی انگل های روده ای هستند .

فاکتور هایی که فشار داخل شکم را بالا می برند شامل یبوست مزمن ، زور زدن در توالت ، سرفه های شدید و طولانی ، استفراغ زیاد و ادرار کردن است . در 65-15 درصد بیماران مبتلا به پرولاپس رکتوم ، یبوست مزمن نیز به طور همزمان وجود دارد . افزایش فشار داخل شکم به علت استفراغ های پرزور و شدید ممکن است علت همراهی فراوان پرولاپس رکتوم با بیماریهای بی اشتهایی عصبی و پرخوری عصبی را نشان دهد . بیماریهای اسهالی حاد یا مزمن که به علت ویروس ها ، باکتریها و یا انگل های روده ای ایجاد می شوند نیز می توانند زمینه ساز پرولاپس راست روده باشند . بعضی انگل های روده ای به خصوص آسکاریس و تریکورا از علل شایع پرولاپس در کودکان هستند و این ارتباط در کشورهای درحال توسعه اهمیت بیشتری دارد . ایجاد پرولاپس رکتوم در افرادی که مبتلا به سندرم های همولیتیک یورمیک ( HUS ) و یا سندرم های سوء جذب مانند بیماری سلیاک هستند نیز گزارش شده است . سوء تغذیه شایعترین حالت زمینه ساز ایجاد پرولاپس راست روده در جهان است . مکانیزم های مختلفی برای نقش سوء تغذیه در ایجاد پرولاپس رکتوم مطرح شده اند . در سوء تغذیه کاهش پروتئین های خون و بدن که باعث تورم و ادم در مخاط روده ها و درنتیجه افزایش استعداد به ایجاد پرولاپس می شود یکی از این مکانیزم هاست . سوء تغذیه همچنین باعث کاهش قدرت دفاعی و ایمنی بدن و افزایش عفونتهای روده ای شده و باعث اسهال می شود . کاهش چربی نگهدارنده اطراف راست روده ( ایسکیورکتال ) نیز از عوارض سوء تغذیه بوده و فرد را به بروز پرولاپس مستعد می سازد .

بیماری سیستیک فیبروزیس ( CF ) یک اختلال ارثی با نارسایی لوزالمعده و سوء تغذیه بوده و در 25-20 درصد آنها پرولاپس راست روده رخ میدهد . در 50 درصد این موارد پرولاپس رکتوم اولین علامت تظاهر این بیماری است . در تمام کودکان مبتلا به پرولاپس رکتوم باید تست عرق برای بررسی بیماری سیستیک فیبروزیس انجام شود . دراین بیماران به علت نارساشدن پانکراس برای ترشح آنزیم های هضم کننده چربی ، سوء جذب چربی رخ می دهد و عبور مدفوع چرب و حجیم که ناشی از عدم جذب چربی های خوراکی است از علل زمینه ساز ایجاد پرولاپس در این بیماران است . فاکتورهای زمینه ساز دیگر دراین بیماران برای ایجاد پرولاپس شامل سوء تغذیه و یبوست و افزایش فشار شکم به علت سرفه های مزمن است . دربیماری های اسهالی حاد مانند شیگلا نیز ممکن است پرولاپس راست روده ایجاد شود . ضعف در عضلات کف لگن ممکن است اولا نتیجه اختلالات سیستم اعصاب ( بیماری نورولوژیک ) در بیماریهای مانند صدمات نخاع یا مننگومیلوسل و یا ثانیا نتیجه مداخلات و اعمال جراحی مانند اصلاح ناهنجاریهای ناحیه مقعد باشد . این عضلات نگهدارنده راست روده در محل خود بوده و ضعف آنها زمینه ساز بروز پرولاپس راست روده است . فاکتورهای دیگری که علاوه بر موارد فوق باعث مستعد کردن فرد به بروز پرولاپس راست روده می شوند شامل کولیت زخمی ، پولیت های التهابی روده ، هیپرپلازی بافت لنفاوی روده ، توده ها و بدخیمی های روده بزرگ ، کم کاری تیروئید ، اختلالات بافت همبند ، سوختگی وسیع ناحیه میاندوراه ، بیماری هیرشپرونگ و سوء استفاده جنسی هستند .

علایم بالینی و تظاهر پرولاپس راست روده معمولا کاملا آشکار است . یک توده قرمز تیره که ممکن است با نشت بلغم یا خون نیز باشد هنگام زورزدن یا مدفوع کردن از سوراخ مقعد به بیرون رانده می شود . پرولاپس رکتوم درد ندارد ولی ممکن است با یک احساس ناراحتی مختصر همراه باشد . تشخیص این بیماری باشرح حالی که بیمار یا والدین می دهند و سپس یک معاینه فیزیکی دقیق داده میشود . اگر جارفتن توده خارج شده به طور خود به خود رخ بدهد باید بیمار در یک وضعیت نشسته و در حالی که زور میزند معاینه شود تا خروج توده از سوراخ مقعد اثبات شود . این اختلال باید از پولیپ های راست روده ، هموروئیدهای راست روده و انواژیناسیون افتراق داده شود . درمان این اختلال محافظه کارانه و در راستای تشخیص و درمان علت زمینه ای است .

یبوست ، سیستیک فیبروزیس ، انگل های روده ای باید تشخیص داده شده و درمان شوند . اگر جارفتن به طور خود به خود رخ ندهد باید جاانداختن دستی در اولین فرصت انجام شود . اگر پرولاپس جاانداخته نشود باعث تماس و مالش به لباس زیر شده و خونریزی و زخم رخ می دهد . همچنین ایجاد تورم و ادم به علت احتقان عروقی باعث سخت شدن جاانداختن می شود . بعد از جاانداختن باید یک معاینه انگشتی مقعد برای اطمینان از کامل بودن جاانداختن به عمل آمده و به مدت چند ساعت عضلات باسن با یک چسب به هم نزدیک نگه داشته شوند .