دیالیز یا پیوند کلیه

دكتر عباسي پيوند كليه را روش اصلي درمان نارسايي حاد كليه عنوان كرد و گفت: روش اصلي درمان نارسايي حاد كليه در بيماران پيوند كليه است و يك همودياليز خوب در بهترين شرايط فقط مي‌تواند طول عمر بيمار را افزايش دهد ولي هيچوقت كيفيت زندگي بيمار مشابه پيوند كليه نمي‌شود. وي افزود: در مطالعات اخير نيز ثابت شده است ميزان افزايش اميد به زندگي در بيماران پيوند كليه با شرايط مشابه بيماران دياليزي بيشتر است بنابراين بايد دياليز را تا زمان فراهم شدن شرايط پيوند كليه محدود كنيم.
فوق تخصص نفرولوژي دانشگاه در بخش ديگري از سخنان خود افزود: در افرادي كه از سن بالايي برخوردارند و افرادي كه بيماري‌هاي همراه مثل عفونت ويروسي، نارسايي كبدي، نارسايي پيشرفته قلب و... دارند كه انجام عمل پيوند عوارض اين بيماري‌ها را نيز بيشتر مي‌كند ناچار به انجام دياليز هستند.
وي همچنين به ميزان مصرف دارو در بيماران دياليزي و پيوندي اشاره كرد افزود: ميزان مصرف دارو در هر دو گروه پيوندي و دياليزي يكسان است فقط نوع داروها با هم تفاوت دارد ولي مهمترين فايده پيوند كليه در بهبود كيفيت زندگي بيماران است چون بيمار ديگر نياز مراجعه مكرر به بيمارستان و بستري شدن ندارد و مي‌تواند به زندگي طبيعي خود ادامه دهد.
دكتر عباسي در بخش پاياني سخنان خود خواستار افزايش امكانات و تجهيزات مورد نياز بيماران كليوي شد و افزود: تخت‌هاي دياليز با توجه به تعداد بيماران كافي نيست و معمولاً بخش‌هاي دياليز سه شيفته كار مي‌كنند و اضافه شدن بيماران به اين سيستم مشكلاتي را نيز به همراه دارد بنابراين از مسئولين درخواست مي‌كنم تعداد بخش‌ها را افزايش دهند.
زناني كه پيوند كليه موفقيت‌آميز انجام داده‌اند، پس از دو سال مي‌توانند باردار شوند و حاملگي براي آنان خطري نخواهد داشت.نارسائي كليه در زنان موجب بروز حاملگي نادرست و عدم طبيعي بودن قاعدگي و تخمك‌گذاري است، پس از پيوند اين عوارض رفع مي‌شود و مادران مي‌توانند در كمتر از دو سال بعد از پيوند اقدام به بارداري نمايند. در اين بررسي كه طي مدت 13 سال بر روي 31 زن پيوندي انجام شده، حداقل سن زنان 18 و حداكثر 42 اعلام شده است كه 28 نفر تنها يك بار پيوند كليه انجام داده بودند و باقي دو بار پيوند شده بودند.زمان كوتاهترين حاملگي بعد از پيوند كليه 4 ماه و بيشترين آن 101 ماه بود كه بيشترين فراوني شامل 36 ماه بعد از انجام عمل پيوند بوده است. در جريان اين حاملگي‌ها نيز 14 مورد زايمان طبيعي و 19 مورد سزارين گزارش شده است و تنها در يك مورد آپگار نوزاد بعد از تولد مطلوب نبوده است.در اين پژوهش همچنين عمده عوارض ايجاد شده براي مادر فشار خون، عفونت ادراري و سقط جنين اعلام شده است.در خاتمه اين پژوهش از تعداد مادران باردار پيوندي، تنها سه مورد اختلال عملكرد كليه ديده شده و يك مورد موجب فوت مادر شده است.

[ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ]

تشخيص قبل از تولد نارسايي كليه مادرزادي موثرترين راه درمان به موقع اين بيماري است
عفونت هاي ادراري همواره با علائم تب، بي اشتهايي و رشد نكردن و همچنين تغيير رنگ ادرار نشانه نارسايي كليه در سن كودكي است در صورتي كه با انجام سونوگرافي قبل از تولد نوزاد اين نارسايي شناسايي شود مي توان اقدامات درماني موثر را ارائه كرد.
دكتر« عابد اصفهاني» نفرولوژيست در گفت‌و گو با خبرنگار سرويس «بهداشت و درمان» ايسنا واحدعلوم پزشكي ايران ضمن بيان مطلب فوق اظهار داشت: البته علاوه بر علايم مذكور وجود خون در ادرار نيز يك علامت هشدار دهنده است و والدين بايد با مشاهده اين مورد سريعا مراتب را به پز شك اطلاع دهند.
وي با اعلام اينكه تغيير رنگ ادرار در كودكان مي‌تواند نشانه وجود سنگ يا تومور و يا نارحتي‌هاي ديگر كليوي باشد عنوان كرد: البته تغيير رنگ ادرار ممكن است به‌دنبال مصرف برخي مواد غذايي رخ دهد اما درهر صورت با تغيررنگ ادرار لازم است وضعيت كليه ها بررسي شود.
اين متخصص با اشاره به اينكه نوزادان متولد شده با نارسايي كليوي تا سن يك تا دو سالگي كليه خود را از دست مي‌دهند، اظهارداشت: اين در حالي است كه مي توان با انجام سونوگرافي در دوران جنيني وجود اين مشكل را تشخيص داد.
وي افزود: به اين ترتيب مي توان در صورت تشخيص مثبت، با روش‌هاي دارويي و عمل جراحي قبل از يك ماهگي نوزاد از سير پيشرونده بيماري جلوگيري كرد و حتي اگر درصد قابل توجهي از كليه از بين‌رفته باشد حداقل با اقدام به‌موقع از دياليزي شدن كودك جلوگيري مي‌شود.
دكتر« اصفهاني» در پايان بيماري‌هاي مادرزادي كليه مثل كيستيك كليه، عفونت‌هاي عودكننده، عفونت هاي ادراري خصوصا در خانم‌هاي باردار و نيز بيماري‌هايي مانند ديابت و فشار خون را علايم تهديد كننده سلامت كليه‌ها در همه سنين دانست.

[ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ]
ایسنا:نارسايي كليه بيماري مزمن كليوي است كه به دلايل مختلف از قبيل عدم تشخيص و درمان قطعي عفونت ادرار در سنين خردسالي، دفع نكردن به موقع ادرار به ويژه از سوي كودكان، تغذيه نادرست و كنترل نكردن فشار و قند خون در بيماران مبتلا به فشار خون و ديابت ايجاد مي‌شود.
فشار خون يكي از اصلي‌ترين بيماريهاي زمينه‌ساز در جهت ابتلا به نارسايي كليه است.
در اين ميان كنترل نكردن دقيق فشار خون در اين بيماران كه معمولا از تغذيه نادرست ناشي از خوردن غذاهاي پرچرب و پرنمك ناشي مي‌شود باعث افزايش فشار خون بدن مي‌شود كه اين عارضه به تدريج در روند فعاليت كليه‌ها اختلال ايجاد كرده و در نهايت نارسايي مزمن كليه را موجب مي‌شود.
قابل ذكرست: علاوه بر فشار خون، ديابت يا مرض قند نيز از ديگر عوامل زمينه ساز ابتلا به نارسايي كليه است.
بنابراين كنترل دقيق قند خون توسط شخص با تستر قند و همچنين تحت نظر مستمر معاينه پزشك قرار گرفتن از اقداماتي است كه بيماران ديابتي مي‌توانند در جهت پيشگيري از ابتلا به نارسايي كليه انجام دهند.
گفتني است: كنترل دقيق قند خون به ويژه در مورد بيماران دياليزي از اهميت به سزايي برخوردارست زيرا افزايش ميزان قند خون بيش از حد معمولي مدت درمان اين بيماران را طولاني تر مي‌كند.
بايد توجه داشت كه مصرف دقيق و درست داروها در زمان مقرر از سوي بيماران ديابتي فشار خوني مهمترين عامل در جهت پيشگيري از بيماريهاي كليوي به ويژه نارسايي مزمن كليه است.
شايان ذكر است كه در حال حاضر طبق آخرين پژوهش‌هاي علمي صورت گرفته در سطح جهان خوردن بيش از حد نمك از عوامل بسيار مؤثر در ايجاد نارسايي كليه است. لذا نه تنها به بيماران مبتلا به فشار خون بلكه به همه افراد توصيه مي‌شود كه از خوردن نمك به ويژه مصرف زياد آن تا حد امكان خودداري كنند تا هرچه بيشتر از ابتلا به بيماريهاي كليوي پيشگيري شود.
در نهايت قابل توجه است كه از سوي ديگر اگر از سوي خانواده‌ها آموزش لازم در جهت دفع به موقع ادرار كودكان ارائه و همچنين نسبت به بهداشت دستگاه دفع ادرار كودكان دقت كافي لحاظ شود، از عفونت ادرار كه يكي از شايعترين بيماريهاي اين دستگاه به ويژه در سنين خردسالي است پيشگيري شده و در نتيجه آمار مبتلايان به بيماري نارسايي كليه نيز از اين طريق كاهش مي‌يابد.

داستان آنها كه كليه شان را از دست داده اند و آنها كه گرفته اند

هوا را از من بگير، اميد را نه
هوا را از من بگير، اميد را نه

هوا را از من بگير، اميد را نه

هوا را از من بگير، اميد را نه

نارسائی کلیه

کلیه ها ارگانهای لوبیایی شکلی هستند که اندازه هرکدام به اندازه مشت بسته شما می باشد.آنها در خلف قسمت فوقانی شکم و در دو طرف ستون مهره ها قرار گرفته اند.عملکرد اصلی کلیه ها دفع آب و مواد زائد از خون می باشد. زمانیکه این عملکرد دچار اختلال می شود آب و مواد زائد در خون افزایش می یابدکه به این حالت نارسائی کلیه گفته می شود.

[ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ]

گاهی این حالت به یکباره ایجاد می شود که به آن نارسائی کلیوی حاد می گویند. این حالت بیشتر بعد از جراحیها و صدمات شدید یا زمانیکه جریان خون کلیه ها قطع می شود رخ می دهد.583;.583;.583;.583;.583;.583;.583;.583;.583 ;.583;.583;.583;.583;.583;.583;.583;.583;.583;.583 ;.
از سوی دیگر نارسائی کلیوی مزمن، به آرامی رخ داده و در مراحل اولیه علائم کمی دارد. بسیاری از افراد از نارسائی کلیه خود در این حالت اطلاعی ندارند تا زمانیکه عملکرد کلیه ها به کمتر از 25 درصد حد نرمال می رسد. فشار خون بالا و مرض قند از جمله شایعترین علل بروز این حالت هستند.در مراحل انتهایی نارسائی کلیه، عملکرد کلیه ها کمتر از 10 درصد خواهد بود. در این مرحله آنها قادر نیستند که شرایط بیولوژیکی طبیعی بدن را حفظ کنند. در این مرحله نیاز به دیالیز و یا پیوند کلیه وجود دارد. زمانیکه به هر دلیلی پیوند ممکن نباشد، دیالیز اولین اقدام درمانی خواهد بود.
? علائم و نشانه ها
نارسائی کلیوی حاد:در این حالت عملکرد کلیه ها بصورت حاد دچار اختلال می شود و کلیه ها قادر نخواهند بود مواد زاید را از بدن دفع کنند.علائم و نشانه ها شامل احتباس مایعات ، خونریزی در معده و روده ، گیجی ، تشنج و کما می باشد.نارسائی کلیوی مزمن :بطور کلی این حالت منجر به بروز مسائلی نظیر نارسائی احتقانی قلب ، استخوانهای ضعیف، زخمهای معده و صدمه به سیستم اعصاب مرکزی خواهد شد. متأسفانه زمانی که صدمات غیر قابل برگشت رخ ندهد، علائم ایجاد نمی شود. این علائم شامل فشار خون بالا، کاهش وزن غیر قابل توجیه، کم خونی ، تهوع و استفراغ ، ضعف و خستگی ، سردردی که هیچ علت خاصی ندارد ، کاهش عملکرد ذهنی ، انقباضات عضلانی ، خونریزی در دستگاه گوارش لکه های زرد مایل به قهوه ای بر روی پوست، خارش دائمی واختلالات خواب می باشند مراحل انتهایی نارسائی کلیه :در بعضی از افراد این حالت بعلت نارسائی مزمن کلیه ایجاد می شود.بعضی عوارضی که در این حالت رخ می دهد به سرعت پیشرفت، بستگی دارد و شامل کم خونی ، فشار خون بالا، نارسائی احتقانی قلب ، بیماریهای استخوانی ، مشکلات دستگاه گوارش و اختلال عملکرد ذهنی می باشد.
? علل
فاکتورهای زیادی منجر به بروز صدمه در کلیه ها می شوند که شامل : بیماریهای کلیوی، صدمات و تصادفات، فشار خون بالا، تماس با سموم، و داروهای خاص، سنگهای کلیه، سرطانها و حتی عفونت در سایر نقاط بدن می باشد. بسیاری از این موارد علائمی ایجاد نمی کند، تا زمانیکه تغییرات تخریبی غیرقابل برگشت باشند.
? نارسائی کلیوی حاد
عواملی که می توانند منجر به اختلال حاد عملکرد کلیوی شوند، شامل موارد ذیل است:جراحی های سخت و سوختگیهای شدید و تصادفات، عدم خونرسانی کافی ومناسب به کلیه ها، داروها،( مواد حاجب،بعضی از آنتی بیوتیکها نظیر استرپتومایسن ،جنتامایسین و مسکنهای نظیر آسپرین و ایبوپروفن) سموم ( فلزات سنگین ، الکل، مواد حلال)، گرمازدگی بسیار شدید، اختلالات عملکردی سایر ارگانهای بدن نظیر کبد، ریه ها،قلب و مغز، انسداد مجاری ادراری و بیماریهای خود کلیه می باشد.
? نارسائی کلیوی مزمن
برخلاف نارسائی کلیوی حاد، این فرم به تدریج سبب تخریب سلولهای کلیوی می شود. عواملی که منجر به این حالت می شوند شامل: دیابت، فشار خون بالا، بیماریهای کلیوی، تنگی شریان کلیوی و مسمومیت با سرب می باشند.
? بیماری مرحله انتهائی کلیه
دیابت شایعترین علت بروز این حالت می باشد. سایر علل بروز این حالت شامل بازگشت ادرار از مثانه به حالبها و بیماری کلیوی می باشد.
? فاکتورهای خطر
وجود دیابت اصلی ترین فاکتور خطر جهت ابتلا به نارسائی کلیه به حساب می آید. سایر مسایلی که سبب افزایش احتمال ابتلا می شوند.شامل فشار خون بالا، بیماری سلول داسی شکل، لوپوس، تصلب شرایین، گلومرولونفریت، اختلال مادرزادی حاد کلیه و بیماری های کیستی کلیه می باشد.بعلاوه مصرف بیش از حد داروهای مخدر، الکل، مصرف طولانی مدت داروهایی نظیر آسپرین، استامینوفن و ایبوپروفن و آنتی بیوتیک هایی نظیر استرپتومایسین، جنتامایسین سبب افزایش شانس ابتلا به بروز نارسائی کلیوی خواهد شد.صدمات شدید یا سوختگیهای وسیع یا جراحی های عارضه دار نیز سبب افزایش شانس ابتلا خواهد شد.
? در چه زمانی باید به پزشک مراجعه نمود؟
اگر فردی مبتلا به بیماریهای مزمن باشد، باید در طی ویزیتهای معمول خود توسط پزشک از نظر فشار خون و عملکرد کلیوی، آزمایش ادرار و خون مورد بررسی قرار گیرد. اگر فردی دچار علائم مربوط به نارسائی مزمن کلیه نیز گردید، باید به پزشک مراجعه نماید این علائم ممکن است شامل: کاهش میزان ادرار کردن، کاهش وزن غیر قابل توجیه، تهوع و استفراغ ، خستگی ، سردرد و تغییر رنگ پوست زرد مایل به قهوه ای باشد. حتی اگر این علائم هم نباشد و بیماری مزمن نیز وجود نداشته باشد در صورت وجود ادرار بیش از حد یا کمتر از حد معمول یا وجود خون در ادرار حتماً باید به پزشک مراجعه شود.
? غربالگری و تشخیص
در صورت وجود دیابت باید محتوایادرار مریض از نظر وجود پروتئین چک شود. این آزمایش جهت غربالگری و شناخت مراحل اولیه اختلال عملکرد کلیوی در طی دیابت می تواند مفید باشد.اگر شک به وجود نارسائی حاد یا مزمن کلیوی داشته باشد، باید حتماً جهت اندازه گیری مواد زاید خون نظیر اوره ، کراتینین، آزمایش خون و آزمایش ادرار داده شود.بعلاوه جهت بررسی وجود مایع در ریه ها می توان از آنها عکسبرداری نمود. بعلاوه جهت تائید و یا کمک به تشخیص نارسائی کلیوی می توان از روشهای تشخیصی نظیر سونوگرافی، سی تی اسکن، ام آر آی و نمونه برداری از کلیه ها نیز استفاده نمود.
? عوارض جانبی
نارسائی مزمن کلیوی تقریباً هر قسمتی از بدن را تحت تأثیر قرار می دهد. عوارض جانبی بالقوه شامل احتباس مایعات است که بصورت تورم بافتها، نارسائی احتقانی قلب و وجود مایع در ریه ها خود را نشان می دهد ، افزایش یکباره در یون پتاسیم که خود قادر است منجر به اختلالات قلبی تهدید کننده حیات شود، استخونهای ضعیف که به سادگی می شکنند، کم خونی، زخم معده، تغییر رنگ پوست، صدمه به سیستم اعصاب مرکزی و بی خوابی می باشد.
? عوارض جانبی در اطفال
از جمله عوارض بسیار مهم نارسائی کلیوی مزمن در اطفال اختلال رشد می باشد. علاوه بر تنظیم آب و مایعات و مواد زاید، کلیه ها به تولید گلبولهای قرمز نیز کمک می کنند. بعلاوه سبب تنظیم عملکرد ویتامین D و کلسیم می شوندکه هر دو برای رشد لازم و ضروری هستند.
? عوارض جانبی در طی بارداری
از آنجایی که در طی حاملگی بار اضافی بر روی کلیه ها خواهد بود. لذا وجود نارسائی مزمن کلیوی مشکلات خاص خود را دراین دوران در پی خواهد داشت.در طول زمان باید از غذاهایی که حاوی مقادیر بالایی پتاسیم و فسفر هستند نیز اجتناب نمود. در صورت بالا بودن فشار خون می توان از داروهائی استفاده نمود که سبب کاهش فشار خون و حفظ عملکرد کلیوی می شوند، نظیر انالاپریل یا کاپتوپریل یا لوسارتان
? مراحل انتهایی نارسائی کلیه
با گذشت زمان نارسائی مزمن کلیوی پیشرفت خواهد نمود تا به مراحل انتهائی برسد و هیچ اقدامی نمی تواند در دراز مدت مانع از آن شود. د راین حالت کلیه قادر به عملکرد درست خود نبوده و تنها راه درمان دیالیز یا پیوند کلیه است. معمولاً سعی می شود تا حد ممکن بصورت محافظه کارانه عوارض جانبی و علائم درمان شود.زیرا دیالیز یا پیوند دارای عوراض خاص خود خواهند بود اما گاهی می رسد که باید سود و زیان را در نظر گرفت و از این روشهای درمانی استفاده نمود.دیالیز خود انواع مختلف دارد که می توان بر اساس عوامل مختلفی بهترین نوع آنها را انتخاب نمود. این انتخاب باید توسط پزشک انجام شود.
? پیشگیری
معمولاً پیشگیری از بروز نارسائی کلیه غیر ممکن است اما می توان شانس بروز را کاهش داد که می توان اقدامات زیر را بدین منظور انجام داد:از مصرف الکل یا داروهای خاص اجتناب ورزید و سعی کنید با موادی نظیر فلزات سنگین، حلالها یا سایر مواد سمی کمتر تماس داشته باشید در صورت وجود بیماری مزمن حتماً بطور دقیق به توصیه های پزشک خود عمل کنید. اگر مبتلا به نارسائی مزمن کلیه هستید و قصد بارداری دارید، حتماً با پزشک خود مشورت نموده و از مسائل مربوط به این دوران آگاه شوید و اگر هم حامله هستید حتماً تحت مراقبتهای ویژه پزشک خود باشید.

مراقبت از خود اگر مبتلا به مراحل انتهائی بیماری کلیوی هستید، از مصرف آب و مایعات زیاد پرهیز نمائید.در صورتیکه مصرف مایعات کم شود ممکن است تحمل تشنگی سخت باشد که می توان اقدامات نظیر مکیدن یک قاچ لیمو، یا لیسیدن یک تکه یخ، خیس کردن لبها با آب، جویدن آدامس را جهت غلبه بر آن انجام داد.

[ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ]

نارسایی مزمن کلیه ، بیماری است که در اثر تخریب پیشرونده و برگشت ناپذیر نفرونها توسط عوامل مختلف بوجود می آید . مهمترین این عوامل بترتیب ، بیماری های : دیابت ، فشار خون ، گلومرونفریت و کلیه پلی کیسیتیک می باشد .
رژیم درمانی در مبتلایان به نارسایی مزمن کلیه
1- از مصرف چربی های حیوانی ، روغن های و جامد خودداری کنید . شما می توانید از روغن های مایع مخصوصا از روغن زیتون ، کانولا برای طبخ غذا آنها را مورد استفاده قرار دهید . اما باید مراقب باشید که هنگام طبخ غذا حرات زیاد باعث دود کردن روغن نشود . بنابراین تا آنجایی که مقدور است از مصرف غذا های سرخ کردنیکمتراستفاده کنید .
2- بدلیل بالا بودن میزان پتاسیم آب سبزی ها از مصرف آب سبزی خودداری کنید . در مورد سیب زمینی چون دارای پتاسیم قابل ملاحظه ای می باشد ، ابتدا آنرا پوست گرفته و مدتی آنرا در آب قرار دهید تا پناسیم آن کاهش یابد .
3- چنانچه دچار اسهال یا استفراغ هستید از مواد غذایی پرپتاسیم : گوجه فرنگی 1 عدد متوسط ، یا کرفس پخته، یا کدو حلوایی یا سیب زمینی سرخ کرده ( 30 گرم ) ، یا سیب زمینی تنوری ( نصف یک عدد ، یا کیوی ( نصف 1 عدد ) ، یا انجیر خشک ( 2 عدد ) ، یا پرتقال ( 1 عدد ) ، یا موز ( نصف 1 عدد )
4- برای جلوگیری از خارش به موارد زیر توجه کنید
مصرف خامه ، شیر ، ماست ، بستنی ، پنیر ، دوغ ، کشک ، شیر کاکائو ، حذف یا محدود کنید .
مصرف غلات کامل و نان های تهیه شده از غلات کامل و هر فرآورده غذایی حاوی سبوس خذف کنید .
مصرف حبوبات از قبیل نخود ، لوبیا ، عدس ، لپه ، باقلا حذف کنید .
از مصرف نوشابه خودداری کنید .
از مصرف ماهی ساردین خودداری کنید .
از مصرف مغز بادام ، پسته ، گردو ، فندق ، تخمه و کره بادام زمینی و محصولاتی که حاوی این مواد غذایی باشند خودداری کنید .
از مصرف جگر ، دل ، قلوه پرهیز کنید .
مصرف مواد پروتئینی نظیر گوشت قرمز و غیره باید در حدی باشد که متخصص تغذیه برای شما تعیین می کند . بنایراین از مصرف بیش از اندازه آنها بایستی پرهیز کنید .
5- فقط زمانی آب مصرف کنید که واقعا احساس تشنگی می کنید . چنانچه شما از آن دسته از افرادی هستید که حجم مایعات مورد مصرف روزانه شما باید محدود باشد ، رعایت موارد زیر میتواند به شما کمک قابل توجهی کند :
از غذا های حاوی سدیم فراوان ( نمک طعام ) اجتناب کنید .
شستشوی دهان با آب
استفاده از آب نبات ترش و سفت یا جویدن آدامس
مصرف بخشی از مایعات مصرفی تعیین شده به صورت یخ ، بهتر است هنگام تهیه یخ به آب مورد نظر مقداری آب لیمو اضافه کنید .
میوه و سبزیجات در نظر گرفته شده در رژیم غذایی را به صورت سرد مصرف کنید .
مایعات را در لیوان کوچک یا استکان مصرف کنید .

دو علت عمده نارسایی مزمن کلیه در همه جوامع و از جمله ایران است؟
حتماً می دانید که نارسایی مزمن کلیه دقیقاً مساوی با دیالیز(یا اگر خوش بین باشیم پیوند کلیه).در نارسایی مزمن کلیه متأسفانه هر دو کلیه فرد به مرور زمان از بین می رود.این بیماری پدیده ای برگشت پذیر است.اما آیا نمی توان فشار خون بالا را درمان کرد؟قطعاً چرا.در مورد دیابت چطور؟ثابت شده است که کنترل دقیق خون از سیر پیشرونده و سریع نارسایی کلیه می کاهد.پس دقیقاً توجه کنید:دو بیماری شایع فشار خون بالا و دیابت را فراموش نکنید و به هر فردی که مبتلا به این دو بیماری است در مورد حفظ کلیه هایش هشدار دهید.

نارسايي مزمن كليه renal failure chronic


نارسايي مزمن كليه ناتواني كليه ها در دفع مواد زايد بدن . در حالت طبيعي كليه ها به دفع مواد زايد بدن كمك كرده و در صورت نارسايي آنها، مواد زايد در بدن تجمع يافته و باعث ايجاد علايمي با شدت متغير مي گردند. نارسايي مزمن كليه معمولاً به طور تدريجي بروز مي كند.
علايم شايع
تا هنگامي كه 75%-60% قدرت تصفيه كليه ها از دست نرفته باشد، نارسايي مزمن كليه علامتي نداشته يا علايم اندكي دارد. پس از آن يك يا چند مورد از علايم زير ممكن است وجود داشته باشد:
بيحالي ، گيجي و خواب آلودگي
فشار خون بالا
كوتاهي نفس
بوي بد تنفس
خونريزي و التهاب لثه و زخم هاي دهاني
درد شكم
خارش پوست
كرختي ، گزگز و سوزش ساق و پا
انقباضات عضلاني
كاهش ميل جنسي
قطع قاعدگي
خونريزي غيرمعمول
كم خوني ، با علايم رنگ پريدگي و خستگي
درد عضلاني و استخواني ؛ بروز آسان شكستگي استخواني
علل
بيماري هاي كلاژن ، نظير لوپوس اريتماتوي منتشر
گلومرولونفريت مزمن
عفونت هاي مزمن مجاري ادرار
ناهنجاري هاي مادرزادي كليه ، نظير بيماري كليه پلي كيستيك
آسيب كليه در اثر ديابت شيرين
انسداد مجاري ادرار
مسموميت با بسياري از داروها و مواد شيميايي ، به خصوص فناستين يا استرپتومايسين
بيماري هاي عروق خوني ، نظير تصلب شريان هاي داخل كليه يا منتهي به كليه
عوامل افزايش دهنده خطر
همه موارد ذكرشده در قسمت «علل »
پيشگيري
اقدام به درمان طبي بيماري هاي زمينه اي منجر به نارسايي كليه قبل از اينكه تا اين حد پيشرفته گردند.
عواقب موردانتظار
پيوند كليه گاهي مي تواند براي بيماران جوانتر علاج بخش باشد. در غير اين حالت ، نارسايي كليه به تدريج پيشرفت مي نمايد، اگرچه در صورت پايدار شدن وضعيت بيمار، طول عمر نزديك طبيعي محتمل است . دياليز مي تواند كيفيت زندگي بيماران را بهتر كرده و طول عمر آنها را تا چند سال افزايش دهد.
عوارض احتمالي
پريكارديت
ميوكارديت
پنوموني
پانكراتيت
كمبود هورموني
عدم تعادل آب و الكتروليت
زخم هاي گوارشي
درمان
اصول كلي
- آزمون هاي تشخيصي ممكن است شامل آزمايش شمارش سلول هاي خون ، آزمايش هاي خون و ادرار براي ارزيابي عملكرد كليه و وضعيت آب و الكتروليت ؛ نوار قلب (روشي براي شناسايي بيماري هاي قلبي از طريق ارزيابي فعاليت الكتريكي قلب )؛ نمونه برداري سوزني كليه ؛ راديوگرافي شكم ، كليه ها، حالب ها و مثانه براي شناسايي سنگ كليه باشد.
- جراحي در مواردي كه علت زمينه ساز نارسايي با جراحي قابل اصلاح باشد، توصيه مي گردد.
- بستري فوري در بيمارستان جهت اصلاح وضعيت آب و الكتروليت و دياليز گاهي ضرورت مي يابد.
- درمان باتوجه به علت زمينه ساز نارسايي كليه تعيين مي شود.
- دياليز (روش مصنوعي دفع مواد زايد خون ) تا هنگام بهبود عملكرد كليه ممكن است لازم باشد.
- در اين بيماران اندازه گيري و ثبت روزانه وزن توصيه مي شود.
- اين بيماران بايد مقدار مايعات مصرفي و ادرار دفعي در هر روز را اندازه گيري كنند. مقادير اندازه گيري شده بايد ثبت گردد و هنگام مراجعه به پزشك با وي در ميان گذاشته شود. مقدار ادرار دفعي روزانه بايد 2500 ميلي ليتر يا بيشتر باشد. اگر مقدار ادرار روزانه كمتر از اين ميزان باشد، بيمار بايد مقدار مايعات مصرفي روزانه را تا ميزان حداكثر 800 ميلي ليتر بيش از مقدار ادرار روزانه كاهش دهد. به عنوان مثال ، اگر مقدار ادرار در 24 ساعت ، 2000 ميلي ليتر باشد، مقدار مايعات مصرفي در 24 ساعت آينده نبايد بيش از 2800 ميلي ليتر باشد.
داروها
داروهاي ادرارآور (ديورتيك ) براي كاهش احتباس مايعات
مكمل هاي آهن و اسيدفوليك جهت كم خوني
داروهاي ملين براي جلوگيري از يبوست
ديژيتال براي نارسايي احتقاني قلب
فعاليت
فعاليت خود را كاهش دهيد. از تحرك بيش از حد اجتناب كرده و خود را زياد خسته نكنيد. خواب شبانه را افزايش داده و در طي روز نيز زمان هايي را براي استراحت در نظر بگيريد. اگر مجبور به استراحت دايم در بستر هستيد، به منظور پيشگيري از لخته شدن خون در وريدهاي اندام تحتاني ، ساق پا را به طور مكرر خم و راست كنيد.
رژيم غذايي
از يك رژيم غذايي كم نمك ، كم پتاسيم ، كم پروتئين و پرفيبر استفاده كنيد. رژيم غذايي را به صورت وعده هاي غذايي پركالري ، كم حجم و متعدد برنامه ريزي كنيد.

چگونه از ابتلا به نارسايي مزمن كليه پيشگيري كنيم
نارسايي مزمن كليه به ناتواني كليه ها در دفع مواد زايد بدن اطلاق مي شود و تا هنگامي كه كليه ۶۰ تا ۷۵ درصد قدرت تصفيه را از دست نداده باشد يا بدون علامت و يا داراي علايم اندكي است .
اين بيماران جزو بيماران خاص به شمار مي روند و دولت همه ساله سرانه اي حدود ۸ ميليون تومان را براي هر بيمار كليوي در نظر مي گيرد. اگرچه پزشكان چندين علت را عامل بروز نارسايي كليه مي دانند اما همواره بر دو علت اصلي پرفشاري خون و ديابت تاكيد ويژه دارند.
درمان مبتلايان به نارسايي پيشرفته كليه دياليز اعم از خوني و صفاقي و پيوند كليه است .
اما ما می توانیم با رعايت نكات ساده بهداشتي از بروز اين بيماري و هزينه هاي هنگفت ناشي از آن جلوگيري كنيم .
۱- جهت كمك به كنترل فشار خون مصرف نمك و چربي را محدود كنيم .
۲- اگر ديابت داريد قند خونتان را دقيقا كنترل كنيد وزنتان را در حد مطلوب نگه داريد و سيگار نكشيد.
۳- فشار خون بالاي كنترل نشده شريان ها را ضخيم و غير قابل انعطاف مي كند و در نتيجه از مقدار خون رساني به اعضاي حياتي بدن از جمله كليه ها مي كاهد و در نتيجه باعث آسيب كليوي مي شود.
۴- ديابت مي تواند بر قسمت هاي فراواني از بدن به ويژه كليه چشم و اعصاب آسيب وارد كند.
۵- فشار خون بالا را كنترل كنيم تا صدمات جبران ناپذير به كليه ها وارد نشود.
۶- بيماري هاي كليه شايع و جدي هستند و حتي كودكان را نيز گرفتار مي كنند.
هرگز فراموش نکنید که بيماري كليه پيشرفته و مزمن يعني آسيب دائمي و غير قابل برگشت براي هر دو كليه .
و نکته آخر اینکه :
برخي از بيماري هاي كليوي مي تواند با تنظيم مصرف نمك آب و پروتئين روند كندتري پيدا كنند .
منبع :

کد:

---

www.pezeshk.us

---

/

تغذيه در بيماران دچار نارسايي مزمن کليه هاي غير دياليزي

آب : يکي از مشکلات اوليه در بيماران دچار نارسايي کليه عدم توانايي در تغليظ ادرار است بنابراين ممکن است بيماران مقدار زيادي آب از دست بدهند.
لذا تا زماني که فيلتراسيون ( CFR ) به کمتر از 20 ml / min نرسيده است بيماران محدوديتي در مصرف آب ندارند جز در موارد فشار
[ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ] خون و بهترين روش اندازه گيري آب مصرفي اندازه گيري سديم خون است ولي مي توان مقدار ادرار و مايعات از دست رفته در يک 24 ساعت را با مقدار مايعات از دست رفته ناپيدا « از راه مدفوع، تنفس، پوست و غيره » که حدودا 600 سي سي مي شود جمع نمود مقدار مايعات مصرفي روزهاي بعد بيمار را تعيين نمود.
ناگفته نماند وضعيت و شرايط بيمار و محيط او در محاسبه مقدار مايعات مصرفي يک شرط است. در موارد تب- تعريق زياد- محيط گرم و خشک- اختلالات تنفسي و گوارشي لازم است.
مقداري مايع افزون تر محاسبه شود ولي از طرفي در محاسبه مقدار مايعات غذايي بايد به مواد خشک هم دقت کرد. مثلا نانها به طور متوسط 10% - گوشتها 60% و ميوه ها تا 90% آب دارند.
شايد بهترين روش محاسبه مقدار نياز مايعات بدن اينگونه باشد که بيمار آن مقدار مايعات مصرف نمايد که در اندام تحتاني در وضعيت ايستاده به شرط عدم ضايعه و اختلال عمومي و موضعي ادم مختصري پيدا شود، نه به طور محسوس و واضح، ولي علمي ترين روش محاسبه وابستگي آب به کلرور سديم است که با محدوديت کلرور سديم آب بدن تنظيم شود.

سديم :
مي دانيم در نارسايي کليه سديم نمي تواند از لوله هاي ادراري کليه خارج شود که موجب افزايش حجم- اِدم- فشار خون مي شود.
[ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ] بيماراني با نارسايي مزمن کليه ها هستند که به علت دفع زياده از حد سديم نياز به نمک کافي و حتي افزون بر حد معمول دارند مثلا بيماراني که دچار اسهال مزمن هستند و يا تعريق شديدي دارند و يا بيمار اين که دچار سندرم فانکوني و يا بيماري کيستيک مدولاري کليه باشند و يا هيپر کلسمي دارند که بايد کلرور سديم مصرفي روزانه آنها 100- 120 ميلي اکي والان يعني 8- 6 گرم باشد ولي به طور معمول در بيماراني که دچار نارسايي مزمن کليه ها بوده ولي دچار ادم، فشار خون هستند مي توان 80- 100 ميلي اکي والان کلرورسديم (3- 5 ) گرم نمک داد ولي اگر بيمار اوليگوريک شده و يا عوارض بالا را داشت محدوديت مصرف نمک يعني 60- 80 ميلي اکي والان برابر 3-2 گرم ضروري است.
ناگفته نماند که نبايد فقط نمک به صورت پودر و افزودني را محاسبه نمود چون مواد غذايي مي توانند کم و بيش نمک داشته باشند و بعضي از مواد غذايي مقدار نمک زيادي دارند اگر چه نا محسوس است مثلا کيک ها که در ساخت آنها جوش شيرين به کار برده شده و يا غذاهاي کنسروي و نيز دسته غذاهايي مثل کالباس- سوسيس – ژامبون- سس هاي تجاري و ترشي هاي ساختگي غني از کلرور سديم مي باشند لذا در جدول غذايي بايد محاسبع شوند به طوري که در يک بيمار دچار نارسايي کليه که قرار است غذاي کم نمک در رژيم داده شود مقدار مصرف نمک ظاهري 2-1 گرم بيشتر نبايد باشد.
پتاسيم :
پتاسيم کاتيون اصلي داخل سلولي بدن است ولي در خارج سلول کم است اما انباشته شدن آن در خارج سلول با توجه به ضايعات قلبي خطرناک ترين سم در نارسايي کليه محسوب مي شود.
اگر بيماري داراي رژيم محدوديت پروتئين باشد که صحبت خواهد شد با توجه به اينکه هر گرم از پروتئين داراي يک ميلي اکي والان پتاسيم است نياز بدن براي اين که کاتيون تامين مي شود زيرا مقدار 1-1.2 ميلي اکي والان پتاسيم براي هر کيلو وزن بدن در شبانه روز کافيست.
البته تا زمانيکه کراتينين سرم به حد 3 mg / dl نرسيده باشد يعني فيلتراسيون (GFR ) کمتر از 15 ml نباشد محدوديت پتاسيم نيازي نيست و اين يون از توبول ها دفع مي شوند زيرا هيپوکالمي هم با آريتمي هاي کشنده اي که مي سازد مانند هيپرکالمي مضر است و در تعدادي از بيماران و داروها در زمينه نارسايي مزمن کليه ايجاد هيپر کالمي مي کند مثل هيپوالديترونسيم به هر علت و نيز بيماران تحت درمان با هپارين – بتابلوکر- بازدارنده هاي ACE ، سيکلوسپورين و از طرفي بيماراني که داروي دفع ادرار و هيدروکورتيزون مي گيرند و يا دچار RTA تيپ I هستند دچار هيپوکالمي مي شوند.
از نظر پتاسيم همان رژيم با پروتئين محدود مقدار پتاسيم کافي به بدن مي دهد ولي چون اکثر غذاها داراي مقداري پتاسيم هستند شناختن غذاهاي غني از پتاسيم لازم است. تا در صورت امکان حداقل مصرف را داشته باشند و اگر مصرف زياده از حد شد درمان سريع هيپرکالمي بشود.
بيشترين پتاسيم در آب ميوه- آب کمپوت و آبگوشت است. از ميوه ها : موز- کيوي- آلوزرد- شليل- خربزه- طالبي- غني از پتاسيم هستند. سيب زميني- جگر- بستني- لبنيات- گوشت هاي قرمز- بوقلمون- آجيل و خرما- خشکبار مقدار زيادي پتاسيم دارند.
گوجه فرنگي- قارچ- آرد نخودچي- جو و از سبزيجات اسفناج- جعفري- ترخون- سير- فلفل- کنگر- داراي پتاسيم زيادي هستند.
منيزيوم :
بر خلاف نوشته هاي قبلي در مورد منيزيوم هيچگونه رژيم خاصي براي محدود کردن منيزيوم رژيم غذايي نياز نيست و در فيلتراسيون (GFR ) پايين تر از 15 ميلي ليتر در دقيقه بدن مي تواند مصرف زياده از حد منيزيوم را متعادل نمايد و حتي در نارسايي شديد کليه ها (ESRD ) و هيپرپاراتيروييد يسم شديد که منيزيوم خون به علت استئوديستروفي حداکثر ميزان است.
نياز به محدوديت مصرف منيزيوم نيست ولي از مصرف زياد و ناگهاني منيزيوم بايد پرهيز نمود. منيزيوم در گوشت- سبزيجات و لبنيات بيشترين مقدار موجود را دارد و نيز ساخت آنتي اسيدها به کار مي رود.
فسفر : کليه ها تا فيلتراسيون (GFR ) کمتر از 30 ml قادرند فسفر را دفع نمايند و سطح خوني فسفر نرمال است ولي پس از آن به همراه عدم جذب کافي کلسيم از روده ها در نارسايي کليه و عدم ساخت ويتامين D فعال و هيپرپاراتيروييد يسم ثانوي موجب عوارض و اختلالاتي مي شوند اينکه آيا محدود کردن فسفر رژيم غذايي کمکي در به تاخير انداختن هيپرپارا تيروييد يسم مي کند نامشخص است.
اعتقاد بر اين است که چنانچه مقدار مصرف روزانه فسفر 300-500 ميلي گرم باشد فسفات کلسيم کمتر در بافتهاي نرم- جداره عروق و ساير بافتهاي غير استخواني مي نشيند و نيز کم بودن فسفر غذا موجب تحريک و ساخت بيشتر 25 (OH2) D3 ( ويتامين D ) مي شود.
غذاهايي که داراي فسفر بيشتري هستند، عبارتند از پروتئين ها خصوصا پنير- حبوبات- زرده تخم مرغ- جوانه گندم- نان هاي سبوس دار- کله پاچه- ماهي ها خصوصا ماهي سفيد.
پروتئين: در محدوديت مصرف پروتئين مباحث ضد و نقيض بسياز زياد است. طرفداران اين نظريه معتقدند که طول عمر بيشتر به کليه ها مي دهد و مخالفين معتقدند که موجب سوء تغذيه و اختلالات کلي در سيستم بدن مي شود ولي به هر صورت امروزه محدوديت گرم بر حسب هر کيلو وزن در حدود
0.6g / kg / day در بيماران نارسايي مزمن کليه غير دياليزي توصيه ميشود. با چند شرط مهم. اول اينکه نوع پروتئين از اسيد آمينه هاي اصلي ساخته شده باشد که مسلما پروتئين هاي حيواني ارجح تر به پروتئين هاي گياهي هستند.
دوم اينکه در کنار اين محدوديت غذايي، کنترل فشار خون، هيپرليپيدمي هيپرکلسترولمي و نيز محدوديت مصرف فسفر و کلسيم باشد و در مرحله بعدي کالري کافي 15 – 45 Kcal / kg در روز به بيمار برسد که از خودسوزي جلوگيري شود.
شرط پاياني اينکه گروه ويتامين هاي B خصوصا B6 ، اسيد فوليک و موادي مثل Zn ، Fe در غذاها گنجانده شود.

هپاتیت در بیماران دیالیزی و پیوند كلیه
C شایع ترین علت بیماری كبدی در بیماران دیالیزی و بعد از پیوند كلیه است. در جهان 200 میلیون ناقل هپاتیت C وجود دارد . شیوع HCV در اهداء كننده های خون در كشورهای غربی 3/0 تا یك درصد است. شیوع HCV در بیماران همودیالیزی در مناطق جغرافیایی مختلف بسیار متفاوت است. برای مثال با استفاده از تست ELISA2 میزان شیوع آنتی بادی های ضد HCV در دیالیزیهای آمریكا 25 تا 36 درصد ، اروپا 2 تا 63 درصد و در آسیا 22 تا 5/55 درصد برآورد شده است. شیوع HCV بعد از پیوند كلیه 5 تا 24 درصد می باشد. البته شیوع HCV بعد از پیوند در گیرنده های كلیه از جسد بیشتر از دهنده های زنده است. نوع دیالیز (همودیالیز بیش از دیالیز صفاقی) و مدت دیالیز قبل پیوند نیز در شیوع HCV بعد از پیوند كلیه موثر می باشد. اكثر بیماران پیوندی HCV مثبت ، در زمان دیالیز این عفونت را كسب كرده اند. به علت كاهش عفونت HCV بعد از تزریق خون و رعایت نكات بهداشتی و پیشگیرانه در جهت كاهش انتقال بیمارستانی در مراكز دیالیز ، انسیدانس و پره والانس عفونت HCV در بین بیماران همودیالیزی رو به كاهش است.

ریسك فاكتورهای عفونت HCV در بیماران دیالیزی و پیوند كلیه - تعداد ترانسفوزیون خون : در اكثر مطالعات نشان داده شده است كه میزان تزریق خون در بیماران دیالیزی HCV مثبت بیشتر از افراد HCV منفی بوده است. خوشبختانه بعد از معرفی اریتروپویتین (1) برای درمان كم خونی و غربالگری محصولات خونی برای anti-HCV خطر كسب عفونت HCV بعد از تزریق خون به یك واحد به ازای هر 3 هزار واحد محصولات خونی تزریق شده رسیده است.

- مدت زمان دیالیز: در بیماران HCV مثبت ، مدت دیالیز بیشتر از افراد HCV منفی می باشد و احتمال عفونت HCV در افراد دیالیزی بعد از یك دهه همودیالیز به طور قابل ملاحظه ای افزایش می یابد.

- نوع دیالیز : خطر عفونت HCV در بیماران دیالیز صفاقی كمتر از همودیالیزی ها است و مدت دیالیز صفاقی نیز خطر كسب عفونت HCV را زیاد نمی كند . چند عامل می تواند در كاهش خطر عفونت HCV در بیماران دیالیز صفاقی مؤثر باشد ؛ اولاً نیاز این بیماران به تزریق خون كمتر از بیماران همودیالیزی است. ثانیاً عدم وجود access وریدی و جریان خونی كه وارد دستگاه می شود، خطر در معرض قرار گرفتن ویروس از طریق پرنترال را می كاهد. ثانیاً دیالیز صفاقی در محیط ایزوله تری (عمدتاً در منزل) انجام می شود. اكثر مطالعات نشان داده اند كه شیوع HCV در همودیالیز داخل منزل كمتر از همودیالیز در بیمارستان است كه اهمیت محیط ایزوله را می رساند.

- شیوع عفونت HCV در مراكز دیالیز: بیماران دیالیزی در مراكز همودیالیزی با شیوع بالای عفونت HCV در خطر بیشتری برای كسب عفونت هستند. در مراكزی كه شیوع عفونت كمتر از 19 درصد بوده است ، انسیدانس سالیانه برای anti-HCV حدود 5/2 درصد بوده است ولی در مراكز شیوع بالاتر از 60 درصد انسیدانس سالیانه سروكنورسیون 3/35 درصد است.

- سابقه پیوند اعضاء.

- اعتیاد به مواد مخدر وریدی ( IV Drug abuse ).

- جنس : شیوع عفونت HCV در مردها بیشتر از زنها می باشد و در یك مطالعه شیوع anti-HCV در آقایان همودیالیزی بیشتر از خانمها بوده است.

- انتقال بیمارستانی در مراكز دیالیز: چندین عامل در خطر انتقال HCV به بیماران و پرسنل در مراكز دیالیز موثر می باشند.

• 1) انتقال عفونت در اثر فرو رفتن سوزن آلوده ( needle-stick ) : خطر انتقال عفونت HCV از بیماران آلوده در اثر فرو رفتن سوزن به پرسنل پزشكی از 7/2 تا 10 درصد می باشد.

• 2) عدم رعایت نكات بهداشتی و پیشگیرانه : گزارشات متعددی وجود دارد كه دراثر عدم رعایت نكات بهداشتی نظیر عدم تعویض دستكش ، استفاده از یك ویال هپارین برای بیماران HCV مثبت و منفی و غیره ، افزایش شیوع عفونت HCV در بین بیماران همودیالیزی مشاهده شده است. خطر عفونت HCV در مراكز دیالیزی با شیوع بالای HCV مثبت و نسبت پایین پرسنل به بیمار بالا می باشد. كنترل شدید عفونت مانند ضدعفونی كردن وسایل و قدغن كردن استفاده مشترك وسایل بین بیماران موجب كاهش انسیدانس عفونت HCV شده است.

• 3) در مجاورت قرار گرفتن با بیمار مبتلا به HCV : خطر مثبت شدن HCV در بیمارانی كه توسط ماشین های دیالیز ، مجاور افراد HCV مثبت همودیالیز می شوند، بالاتر است و در چندین مطالعه نشان داده شده كه با ایزوله كردن دستگاه و اطاق بیماران HCV مثبت موجب كاهش انسیدانس HCV شده اند.

• 4) ماشین دیالیز: در بعضی مطالعات دیده شده كه انسیدانس HCV در بیمارانی كه از ماشینهای همودیالیز كه افراد HCV مثبت نیز دیالیز می شوند ، استفاده می كنند، بالاتر بوده است و اختصاص ماشین و ایزوله كردن بیماران HCV مثبت باعث كاهش انسیدانس سروكنورسیون شده است ولی در مطالعه ای در بلژیك هیچ مورد انتقال جدید HCV در طی 54 ماه علیرغم عدم جداسازی ماشین دیالیز برای بیماران HCV مثبت دیده نشد ولی طبق اطلاعات موجود پیشنهاد شده كه ماشین های همودیالیز نقش مهمی در انتقال بیمارستانی عفونت HCV ندارد بنابراین انتقال HCV اساساً در اثر آلودگی محیط و انتقال بیمار به بیمار (1) می باشد.

• 5) انتقال از طریق صافی : از نظر تئوری ، عبور ویروس هپاتیت C از طریق مامبران های صافی ممكن نیست. زیرا قطر پارتیكل های ویرال 35 نانومتر بوده كه از سوراخهای مامبران صافی بزرگتر می باشد. (حتی در مامبران هایی كه خیلی نفوذپذیر هستند) مع ذلك در اثر تغییر اندازه سوراخهای مامبران یا پارگی مامبران در طی دیالیز یا استفاده از صافی های Reuse احتمال عبور ویروس به داخل مایع دیالیز وجود دارد. به هر حال توصیه شده كه در این بیماران TMP (2) دستگاه پایین تر نگه داشته شود.

• 6) مایع صفاق : ویروس هپاتیت C در مایعهای ارگانیك نظیر آسیت كشف شده است. بنابراین مایع صفاق در بیماران دیالیز صفاقی مبتلا به HCV می تواند خطر بالقوه برای انتشار عفونت تلقی گردد. از آنجائی كه اكثر مطالعات مطرح می كند كه RNA HCV در مایع خروجی CAPD (3) بعضی بیماران وجود دارد ، بنابراین مایع خروجی در این بیماران به عنوان ماتریال عفونی تلقی شود.

• 7) Reuse : در بعضی مطالعات استفاده از صافی های Reuse را خطری برای انتقال HCV ذكر كرده اند، ولی در مطالعات دیگر Reuse باعث افزایش انتقال نشده است.

هپاتیت C می تواند موجب بیماری كبدی و خارج كبدی گردد. بیماریهای خارج كبدی ناشی از HCV عبارتند از : گلومرولونفریت (4) ( MPGN (5) ، MGN ، APGN و گلومرولونفریت فیبریلری) ، كرایوگلبولینمی اسانسیل (6) ، پورفیری ، لنفوم B سل ، شوگرن ، لیكن پلان ، تیروئیدیت اتوایمیون و همراهی با سندرم آنتی فسفولیپید (7) و آنتی كاردیولیپین.

احتمال پروتئینوری بعد از پیوند كلیه در بیماران HCV مثبت بیشتر از HCV منفی می باشد و در یك مطالعه شیوع پروتئینوری به ترتیب 1/43 درصد و 1/26 درصد بوده است. بیماریهای كلیوی ناشی از HCV بعد از پیوند شامل: MPGN Renal Thrombotic Microangiopathing , Transplant GN و احتمالاً واسكولیت است. شیوع گلومرولونفریت Denovo یا Transplant در بیماران HCV مثبت بیشتر از افراد HCV منفی است و شیوع آن به ترتیب 7/13 درصد و 2/4 درصد ذكر شده است. برخلاف بیماران معمولی كه كرایوگلبولینمی در اثر HCV شایع است ، بعد از پیوند نادر است.

مطالعات زیادی وجود دارد كه نشان می دهد بیماران پیوندی HCV مثبت در خطر بیشتری برای ابتلاء به بیماری كبدی بعد از پیوند هستند. خطر نسبی برای بیمار كبدی بعد از پیوند برای گیرنده های HCV مثبت حدود 5 می باشد. ( RR=5 ) به علاوه بعضی مطالعات نشان می دهد كه بیماری كبدی بعد از پیوند در بیماران HCV مثبت حدود 16 تا 64 درصد ولی در افراد HCV منفی حدود 2 تا 19 درصد است.

سیر عفونت HCV بعد پیوند از عفونت HCV بعد از تزریق خون ، پیش رونده تر است كه به علت تضعیف سیستم ایمنی به پیوند ی ها است كه در یك مطالعه 3 درصد بیماران بین 24 تا 144 ماه بعد از پیوند كلیه نیازمند پیوند كبد شده اند و در افرادی كه قبل از پیوند بیماری مزمن كبدی داشته اند ، بیوپسی كبد بعد از پیوند نشان دهنده تشدید بیماری در بیش از 50 درصد موارد بوده است، (سیروز 23% و هپاتیت مزمن فعال 33%) ولی در مبتلایان به HCV در اثر تزریق خون بعد از 20 سال سیروز دیده می شود. به طور كلی در بیماران پیوندی كه عملكرد كلیه پیوندی آنها در طولانی مدت خوب مانده هپاتیت C می تواند عوارض جدی در برداشته باشد و حدود 50 درصد بیماران در تمام سریها با HCV مثبت ، بیماری مزمن كبدی داشتند و بعضی از آنها دچار تابلوهای شدید بافتی نیز شده اند با این حال ، حدود 50 درصد این بیماران در پی گیری 5 تا 10 ساله از نظر بالینی بدون عارضه مانده اند.

بقای عمر آلوگرافت و بیمار در كوتاه مدت (5 ساله) در بیماران پیوندی HCV مثبت و منفی یكسان بوده است ولی بعد از گذشت یك دهه از پیوند ، كاهش بقای عمر آلوگرافت و بیمار در بیماران HCV مثبت مشاهده می شود. اكثر مؤلفین معتقدند اگر بیماری كبدی پیشرفته در بیوپسی كبد این افراد مشاهده نگردید ، كاندید پیوند كلیه می باشند. ضایعه كبدی و شدت آسیب هیستولوژیك عامل پیشگویی كننده قوی برای بروز نارسایی كبدی و مرگ و میر بعد از پیوند كلیه است. در نتیجه می توان در بیماران HCV مثبت كه شواهدی از بیماری كبدی نداشته یا Knodell score < 4 دارند ، پیوند كلیه انجام داد. معهذا بیماران منتظر پیوند می توانند در غیاب افزایش سرمی ALT (1) شواهدی از بیماری كبدی در مطالعه هیستولوژی نشان دهند. بنابراین بیوپسی كبد در افراد HCV مثبت قبل از پیوند الزامی می باشد.

استراتژهای كنترل انتقال عفونت HCV در مراكز همودیالیز و بعد پیوند كلیه

هنوز جداسازی بیمار و دستگاه و ایزوله كردن اطاق و قدغن كردن استفاده از صافی Reuse مورد بحث است ؛ دلایل مطرح شده برای جداسازی بیماران عبارتند از :

عفونت HCV از طریق پارنترال منتقل می شود و بیماران دیالیزی نیز در ریسك انتقال بیمارستانی هستند.

در مورد سایر ویروسهای قابل انتقال از طریق پارنترال مانند هپاتیت B نشان داده كه انتقال عفونت د ر مراكز دیالیز امكان پذیر است.

استراتژیهای مشابه موجب كاهش انتقال HBV و كاهش انسیدانس HBV در مراكز دیالیز می گردد.

از طرف دیگر دلایلی وجود دارد كه مخالف جداسازی این بیماران و دستگاههای دیالیز برای آنها می باشد كه به شرح ذیل است:

HCV به اندازه HBV آلوده كننده نیست و در تیترهای پایین در سیر كولاسیون بیماران وجود دارد و سریعاً در دمای اطاق دگراوه می شود.

تست منفی نمی تواند عفونت HCV را كاملاً رد كند در نتیجه جداسازی بیماران HCV-Anti مثبت نمی تواند خطر انتقال عفونت را از بین برد ؛ برای اثبات عفونت HCV باید از روش PCR استفاده كرد كه روش گرانی برای بیماران بوده و آزمایشگاه مخصوص لازم است و محدودیتهای تكنیكی می تواند موجب مثبت كاذب و منفی گردد.

اگر چه جداسازی بیماران ممكن است بیماران anti-HCV منفی را محافظت نماید. از طرف دیگر می تواند موجب افزایش خطر سوپرانفكسیون در بیماران آلوده با یك نوع واحد گردد. در حقیقت عفونت با 2 یا چند ژنوتیپ HCV در بیماران همودیالیزی مشاهده شده است و 13 درصد این بیماران برای پیوند ارجاع شده اند. اثر بالینی این چنین عفونتهای پلی ژنوتیپ كاملاً مشخص نیست.

علیرغم وجود اختلاف نظرات فوق باز هم مركز كنترل و پیشگیری بیماریهای ( CDC)(2 ) در آمریكا توصیه به جداسازی بیمار و ماشین و منع استفاده از صافی Reuse نمی كند ؛ معهذا رعایت احتیاطات بهداشتی و استریلیزاسیون ماشین توصیه شده است و در بلژیك رعایت نكات بهداشتی باعث كاهش انتشار عفونت گردیده است . شستشو و استریلیزاسیون مرسوم و رایج برای غیرفعال كردن ویروس كافی می باشد.

اقدامات پیشگیرانه جهت به حداقل رساندن خطر انتقال HCV و عوارض بعد از پیوند كلیه به شرح ذیل می باشد:

• رعایت تمامی نكات و اقدامات پیشگیرانه در زمان دیالیز (پرهیز از ترانسفوزیون ، رعایت توصیه های CDC جهت به حداقل رساندن انتقال بیمارستانی و غیره).

• احتراز از ترانسفوزیون قبل و بعد از جراحی پیوند كلیه.

• احتراز از پیوند كلیه از اهداء كننده های HCV مثبت.

• استفاده از پروتكل های ایمونوساپرسیوتراپی (1) با شدت و مقادیر كمتر (پرهیز از تجویز ALG (2) ، ATC (3) یا OKT3 برای درمان روتین و كاهش مقادیر سایر داروها).

• شیفت به منوتراپی سیكلوسپورین (4) (به خصوص بعد از سال اول پیوند).

• در بیمارانی كه بیماری مزمن كبدی دارند ، حتماً بیوپسی كبد انجام شود و در صورتی كه هپاتیت مزمن و HCV RNA مثبت داشتند ، قبل از پیوند اینترفرون تجویز گردد.

درمان
در حال حاضر درمان موثر و مناسبی برای بیماران پیوند كلیه مبتلا به عفونت HCV وجود ندارد. از اینترفرون آلفا به تنهایی یا همراه با ریباورین استفاده شده است از طرفی اینترفرون آلفا محرك سیستم ایمنی بوده و می تواند موجب افزایش خطر پس زدگی در كلیه پیوندی گردد. هر چند نقش درمانی اینترفرون كاملاً مشخص نشده است و در ضمن تجویز ریباورین (1) در كلیرانس كراتی نین كمتر از 50 میلی لیتر در دقیقه ممنوع است. درمان با اینترفرون در بیماران دیالیزی و به خصوص افرادی كه قصد پیوند كلیه دارند ، توصیه شده است. از طرف دیگر با قطع دارو احتمال عود شایع است و سرانجام دراز مدت آن مشخص نیست ولی روش های درمانی 6 تا 12 ماهه و یا حتی بیشتر با اینترفرون ذكر شده است.

در غیاب نارسایی كلیه ، سورویوال دراز مدت مبتلایان به عفونت مزمن هپاتیت C خوب است. در بیماران پیوندی مبتلا به عفونت HCV نیز ریسك نسبی مرگ 41/1 می باشد به هر حال عفونت HCV فاكتور پروگنوستیك بد برای سورویوال بیماران ESRD (2 ) می باشد.

هپاتیت B

عفونت با HBV ممكن است با انواع بیماریهای كلیه همراه باشد . این امر در مناطق آندمیك به خصوص در بچه ها به طور شایع رخ می دهد. بیماریهای كلیوی همراه این عفونت شامل نفروپاتی مامبرانوس ، MPUN و پلی آرتریت ندوزا (3) می باشد. شیوع HBV دیالیزی ها در ایران حدود 5/3 درصد می باشد انتقال این عفونت به بیماران دیالیزی نظیر افراد سالم جامعه است. هر چند انتقال بیمار به مراكز دیالیز وجود دارد ولی به علت واكسیناسیون بیماران و پرسنل دیالیز ، جداسازی بیماران و ماشینهای دیالیز ایزولاسیون اطاق آنها و عدم استفاده از صافی Reuse از انتقال این عفونت جدی HBV در بیماران همودیالیز در آمریكا از 3% در سال 1976 به 06/0% در سال 1995 رسانده است.

پیوند كلیه در مبتلایان به هپاتیت B كه بیماری كبدی پیشرفته ندارند ، ممنوع نیست ؛ معهذا سیر بالینی و سورویوال آلوگرافت ممكن است در این بیماران كمتر از افراد غیر آلوده باشد، درمان با اینترفرون مناسب نیست. زیرا تاثیر آن در افراد ایمونوساپرس كم بوده و امكان پس زدگی حاد كلیه پیوندی وجود دارد. هر چند اطلاعات مربوطه به استفاده از Lamivudine در این بیماران محدود است ولی مطالعات حاضر نشان می دهد كه درمان با این دارو موثر بوده و اثرات مضری نیز روی پیوند ندارد در سال 2000 میلادی ، انجمن آمریكایی پیوند پیشنهاد كرده است كه این بیماران باید از ابتدای پیوند و به مدت 18 تا 24 ماه این دارو را مصرف نمایند.

هپاتیت G نیز بطور فزآینده در افراد دیالیزی تشخیص داده می شود. حدود 21 تا 42 درصد بیماران همودیالیزی در معرض ویروس هپاتیت G بوده اند؛ به علاوه 6 تا 29 درصد مبتلایان به عفونت HCV با ویروس هپاتیت نیز در تماس بوده اند و این دو عفونت توأماً وجود داشته است معهذا اهمیت بالینی این عفونتها معلوم نیست زیرا شواهد نشان می دهد كه HGV علت هپاتیت در انسان نیست بعلاوه ، Coinfection با هپاتیت G ریسك بیماری كبدی را زیاد نمی كند و اثر سوء روی سورویوال بیماران آلوده به HCV ندارد.

در سال 1997 ویروس DNA بنام ویروس TTvirus به عنوان عامل احتمالی هپاتیت ناشی از ویرال معرفی شد. در بین بیماران همودیالیزی بعضی مناطق مانند تایوان و مصر شیوع عفونت TTV نسبتاً بالاست ولی TTV هیچ اهمیت بالینی ندارد.