اطلاعات دارو ها [مقالات]

در کشورها و سنت های مختلف ماساژ درمانی دیدگاه ها و فلسفه های متفاوتی دارد و به آن اهمیت زیادی می دهند. ماساژ درمانی یکی از شاخه های علم فیزیوتراپی است که همراه با حرکت درمانی و دستگاه هایی که به این منظور ساخته شده، مورد استفاده است. این نوع درمان کمکی برای بهبود بسیاری از بیماری ها و رفع خستگی های عضلانی است اما نکته قابل توجه آن است که ماساژ را هر شخصی نباید انجام دهد و نیاز به آگاهی، تخصص و مهارت دارد.
● تاریخچه ماساژ درمانی
ماساژ درمانی حرکت دست روی بدن است. چینی ها معتقد هستند هر نقطه ای از کف پای انسان به ارگانی در بدن مانند کلیه، کبد و یا قلب متصل است که با ماساژ نقاط مختلف پا می توان به اعضای بدن دسترسی پیدا کرد.
دکتر محسن هاشمی، متخصص فیزیوتراپی و عضو هیأت علمی دانشگاه تهران ماساژ را با انواع مانورهای دیگر که روی بدن انجام می شود متفاوت می داند و می گوید: انجام این نوع درمان نیاز به اطلاعات کافی، دانش و مهارت دارد.
به عبارت دیگر برای انجام ماساژ درمانی باید دانست که زیر هر نقطه ای از بدن چه اعضایی وجود دارد و یا چه عروق و اعصابی از آن منطقه عبور کرده است. در صورتی که فلسفه ماساژ درمانی به درستی شناخته شده باشد فرد ماساژدهنده به راحتی درمی یابد که چگونه کارش را آغاز کند.
● رفع خستگی
ماساژها گاهی اوقات برای رفع خستگی و گاهی برای کاهش درد انجام می شوند. باور متخصصان آن است که علاوه بر وجود انواع مختلف ماساژ، فرد ماساژدهنده نیز تأثیر بسزایی در آرامش دارد. به این ترتیب به اصطلاح گفته می شود هر دستی مؤثر نیست. برای مثال، ماساژی که برای درمان میگرن داده می شود تکنیک های یکسانی دارد در حالی که انجام آن توسط دو فرد متفاوت، به طور یکسان اثر نمی کند.
به گفته دکتر هاشمی، ماساژ درمانی نه تنها جنبه سرگرم کننده و تفریحی ندارد بلکه لازم است دیدگاهی علمی نسبت به آن داشت و تحقیقات گسترده ای روی آن انجام شده است. از طرفی ماساژ درمانی هنگامی مفید است که فلسفه آن شناخته شده و براساس اصول انجام شود.
مهری قاسمی، دانشجوی دکترای فیزیوتراپی و مدرس دانشگاه شهید بهشتی ماساژ را به انواع سطحی – عمقی، عمقی و ضربه ای تقسیم می کند و می گوید: ماساژهای سطحی به طور مستقیم بر سیستم عصبی بدن اثر می گذارند و باعث آزادسازی هورمون ها و مواد آرام بخش در بدن می شوند. برای مثال نوازش کودکان و یا لمس سطحی آنها که باعث خواب آلودگی شان می شود نوعی ماساژ سطحی به شمار می رود. ماساژهای عمقی بر بافت های بدن تأثیر می گذارند که شامل غلتاندن بافت بدن و یا بلند کردن آن است. این نوع ماساژ به شل شدن عضله کمک زیادی می کند و مانع از آسیب آن هنگام ورزش می شود. ماساژ ضربه ای اغلب حالت تحریکی دارد تا بدن را برای فعالیت آماده کند.
دکتر قاسمی در مورد مکانیزم اثر ماساژ برآرام بخشی بدن می گوید: به دنبال تمرینات ورزشی و فعالیت بدنی و افزایش سوخت و ساز بدن، یون های هیدروژن در عضله تجمع می کنند و از میزان یون های پتاسیم کاسته می شود. از طرفی گلیکوژن که منبعی برای سوخت عضله است و فسفات های با انرژی بالا از عضله تخلیه می شوند و نوعی کم خونی عضلانی به وجود می آید که در نهایت عضله را خسته می کند. هنگام خستگی عضلانی ماساژ باعث می شود تا جریان خون در بدن افزایش پیدا کند و مواد زائد را از بافت خارج کند. این نوع حرکات بر سیستم عصبی تأثیرگذار است و باعث افزایش ترشح مواد آرامش بخش به نام اندروفین در بدن می شود. ماساژ درمانی از روزگار قدیم برای تسکین درد مرسوم بوده است اما امروز در مراکز دانشگاهی اصول آن آموزش داده می شود تا براساس فیزیولوژیک بدن انجام شود و مؤثرتر باشد.
دکتر آزاده شادمهر دکترای فیزیوتراپی و عضو هیئت علمی دانشگاه تهران معتقد است: فرد ماساژدهنده باید علاوه بر دانش و تحصیلات، مهارت کافی داشته باشد چرا که ماساژی که نتواند آرامش مضاعفی را به همراه داشته باشد مؤثر نخواهد بود و گاهی اوقات باعث صدمه نیز می شود.
ماساژها براساس نوع تکنیک و نحوه انجام آن اثرات درمانی خاص دارند. برخی ماساژها برای رفع چسبندگی هایی که در نتیجه سوختگی به وجود می آیند، استفاده می شوند و برخی در ترمیم تاندون هایی که دچار التهاب شده اند، کاربرد دارد. برخی انواع ماساژها برای تصحیح عملکرد مفاصل و یا رفع گرفتگی عضلات است. ولی نکته قابل توجه آن است که ماساژ، به تنهایی برای درمان کافی نیست و بیماری ها تنها به وسیله ماساژ درمانی درمان نخواهند شد بلکه ماساژ روند بهبود بیماری را سرعت می بخشد.
در این میان دکتر شادمهر خاطرنشان می کند، ماساژ درمانی نباید با درمان دستی اشتباه گرفته شود زیرا درمان دستی مانند ماساژ درمانی یکی از تکنیک هایی است که در فیزیوتراپی استفاده می شود. بنابراین هر تکنیکی که افراد مختلف انجام می دهند، ماساژ نیست.
● تغذیه پوست
یکی دیگر از کاربردهای ماساژ درمانی، بهبود تغذیه پوست است که با آن پوست شادابی، طراوت و زیبایی پیدا می کند زیرا مواد زائد موجود در عضلات دفع می شود.
درمان کمکی برای بسیاری از بیما ری های عضلانی – اسکلتی مانند آرتروز با ماساژ امکان پذیر است زیرا عضلات را شل کرده و درد را کاهش می دهد. ماساژ در درمان برخی بیماری های عصبی، عضلانی مانند فلج نیز کمک کننده است.
به گفته دکتر قاسمی نکته قابل توجه در این مورد آن است، افرادی که ترجیح می دهند علاوه بر درمان دارویی، از ماساژدرمانی نیز استفاده کنند، باید این کار را تحت نظر پزشک و توسط فردی ماهر و متخصص انجام دهند. با افزایش سن و شکننده تر شدن استخوان ها و یا بروز پوکی استخوان، کوچکترین ضربه می تواند استخوان را دچار شکستگی های کوچک کند. بنابراین توصیه می شود ماساژ تحت نظر پزشک انجام شود.
مانورهای انجام شده در ماساژ، حتی در نوزادان نیز کاربرد دارد. به این ترتیب که گاهی نوزاد به دنبال خوردن شیر دچار درد معده می شود، در این صورت ماساژ خیلی سطحی می تواند کمک کننده باشد. از طرفی ماساژهای عمقی نیز باعث چابکی و سرحال شدن نوزاد می شود. درمان موضعی چاقی به روش ماساژ درمانی ازجمله موضوعاتی است که اغلب مورد بحث قرار می گیرد.
دکتر شادمهر در این رابطه معتقد است: شواهد علمی در مورد مؤثر بودن ماساژ برای از بین بردن چربی ها وجود ندارد اما نکته قابل توجه آن است که این کار باید توسط کسی انجام شود که از اصول و آناتومی بدن مطلع باشد تا بتواند اعضایی که زیر دست او لمس می شود را تشخیص دهد و آسیبی به بدن فرد وارد نکند.
به گفته دکتر هاشمی، چربی ها منبع انرژی برای بدن هستند که تنها با انقباض عضلات و فعالیت می سوزند بنابراین ماساژ تأثیری در سوختن انرژی ندارد و حتی در برخی موارد باعث ورود مولکول های چربی به گردش خون، آمبولی و مرگ می شود.
● ماساژ و ورزش
ماساژ قبل از شروع فعالیت و ورزش مفید است زیرا گردش خون را سرعت می بخشد و بدن را آماده می کند. گاهی اوقات از ماساژ برای رفع خستگی و انقباض عضلات پس از ورزش استفاده می شود. به طور کلی ۳۰ دقیقه تا یک ساعت پس از ورزش، زمان مناسبی است تا لاکتات تجمع یافته در خون که جزو مواد زائدی است که در اثر
سوخت و ساز در عضله به وجود آمده است، تخلیه شود. همچنین لازم است PH عضله که در اثر تجمع یون هیدروژن افزایش یافته است، به حد طبیعی برسد اما در مورد مفید بودن ماساژ در این رابطه اعتقادات غلطی وجود دارد.
دکتر قاسمی در این رابطه می گوید: ماساژ پس از ورزش، برای رفع خستگی و گرفتگی عضلانی تأثیر زیادی نخواهد داشت. در مقابل، انجام ورزش های خنک کننده یا Cool down مفید خواهد بود.
این تمرینات شامل نرمش های ساده و سبکی است که پس از ورزش انجام می شود تا عضله به حالت قبل خود برگردد. این تمرینات ساده باعث می شود تا میزان اکسیژن رسانی به عضله افزایش پیدا کند و اسید کربنیک و دیگر مواد زائد در عضله تخلیه شوند، در حالی که ماساژ تأثیری بر اکسیژن رسانی به عضله ندارد.
به اعتقاد دکتر هاشمی، ماساژ باید هنگامی انجام شود که عضله حالت ثابت قبلی خود را به دست آورده باشد و منقبض نباشد. در این زمان پس از برطرف شدن گرفتگی ها و تخلیه اسید لاکتیک از عضله می توان ماساژ را شروع کرد بنابراین برای انجام ماساژ پس از ورزش باید کمی صبر کرد.

سال ها است که پامیدرونات به همراه چند بی فسفونات دیگر در درمان درد استخوانی ثانویه به درگیری بدخیمی یا متاستاتیک مورد استفاده قرار گرفته اند.
طی دهه اخیر، همراه با رشد سریع انبوهی از درمان های بیولوژیک که لینک های پاتوژنیک گوناگونی را هدف می گیرند، بیماران مبتلا به بیماری های روماتولوژیک التهابی در سراسر دنیا از درمان با داروهای بیولوژیک سود برده اند، اما آن دسته از بیماران مبتلا به بیماری های روماتولوژیک که بر چسب غیرالتهابی و غیراتوایمیون را حمل می کنند، هنوز در انتظار پیشرفت و کشف مهمی هستند...
این گروه از بیماران که درد و ناتوانی شان کمتر از مبتلایان به آرتریت روماتویید و آرتریت پسوریاتیک نیست، هنوز در میان داروهای تعدیل کننده بیماری انتخابی ندارند و ناگزیر به استفاده هر روزه از انواعی از درمان های فارماکولوژیک و غیرفارماکولوژیک برای تسکین درد هستند، در حالی که تعداد قابل توجهی از این بیماران با استفاده از استامینوفن، NSAIDs، مخدرها، مکمل های غذایی، درمان فیزیکی یا روش های دیگر به سطح قابل قبولی از تسکین درد دست پیدا می کنند، اما بقیه آنها درد شدید مقاوم و گاهی مداوم دارند که به درمان های رایج پاسخ نمی دهد. به علاوه خیلی از بیماران برای استفاده طولانی مدت از NSAIDs یا مخدرها به خاطر عوارض جانبی آنها، محدویت دارند و مشکلات مالی نیز اجازه نمی دهند که از دوره های مکرر درمان های فیزیکی یا مکملی استفاده کنند.
سال ها است که پامیدرونات به همراه چند بی فسفونات دیگر در درمان درد استخوانی ثانویه به درگیری بدخیمی یا متاستاتیک مورد استفاده قرار گرفته اند.
● مطالعات چه می گویند؟
مرور مطالعات نشان می دهند که درمان با پامیدرونات تأثیر بالینی کمی در Ankylosing spondylitis (AS) و Spondyloarthritis (SpA) دارد و آثار آن بسیار کمتر از آنتاگونیست های TNF ? است.
مرور مطالعات نشان دهنده این است که پامیدرونات می تواند یک درمان امیدوار کننده برای بیماران مبتلا به SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis syndrome) و مبتلایان به استئومیلیت چند کانونی راجعه مزمن باشد که به درمان های استاندارد جواب نداده اند.
درمان داخل وریدی با پامیدرونات در دوزهای ۳۰ تا ۶۰ میلی گرم، در ایجاد تسکین درد در موارد Hypertrophic osteoarthropathy pachydermoperiostitis ناتوان کننده اولیه یا ثانویه (شامل پارانئوپلاستیک) بسیار موثر است. در تمام این مطالعات موردی، اثر آنالژزیک پامیدرونات معمولا دارای شروع سریع (چند روز تا چند هفته) و پایدار بوده و تنها تعداد کمی از بیماران بیشتر از یک درمان نیاز داشته اند. ناپدید شدن کامل درد استخوان، از سرگیری فعالیت های روزانه و بازگشت به کار تمام وقت در بیماران HOA درمان شده با پامیدرونات، بسیار قابل توجه است و لازم است از راه یک مطالعه کنترل شده مورد تأیید قرار گیرد.
▪ درد مکانیکی پشت: پامیدرونات می تواند درمان موثری برای برخی از بیماران مبتلا به درد مکانیکی پشت حاد یا مزمن باشد که به درمان های دیگر مقاوم بوده اند، اما میزان شواهد موجود برای نتیجه گیری کافی نیست.
▪ آرتروپاتی شارکوت: آرتروپاتی شارکوت حاد که به صورت قرمزی و تورم پا تظاهر می کند و گاهی به دفورمیتی های ناتوان کننده ای در بیماران دیابتیک منجر می شود، اکثرا یک بیماری ارتوپدیک در نظر گرفته می شود. اگر این بیماران به اشتباه مثلا نقرس یا نقرس کاذب تشخیص داده شوند، توسط روماتولوژیست دیده می شوند. بنا بر مطالعات موردی گزارش شده، پامیدرونات در این بیماران موثر بوده است.
تأثیر پامیدرونات در این بیماران مبتلا به دیستروفی سمپاتیک رفلکس متغیر است، ولی به دلیل کوچک بودن نمونه و محدودیت های دیگر در انتخاب بیماران نمی توان نتیجه قطعی از مطالعه انجام شده به دست آورد.
▪ استئوپوروز گذرای موضعی: در ۱۶ بیمار مبتلا به استئوپوروز گذرای موضعی هیپ با مدت متوسط ۸ هفته، تسکین درد قابل توجهی نشان داده شد و ۱۴ بیمار قادر به از سر گرفتن فعالیت های روزانه شدند. اسکن MRI پیگیری که ۳ ماه بعد از درمان برای مقایسه انجام شد، در تمام بیماران به حالت نرمال بازگشته بود.
● نتیجه گیری
اطلاعاتی که در این مقاله مرور شدند، نشان می دهند پامیدرونات می تواند آثار سودمندی در خیلی از بیماری های روماتولوژیک داشته باشد. با اینکه داده ها برای توصیه کردن پامیدرونات به عنوان درمان رایج بیماری های ذکر شده ناکافی هستند، ما باور داریم در آن دسته از بیمارانی که به درمان های رایج دیگر پاسخ نداده اند و کماکان از درد مقاوم رنج می برند، می توان پامیدرونات را توصیه نمود. به همین دلیل، ما (نویسندگان) اخیرا سه بیمار مبتلا به هیپروستوز اسکلتی منتشر دردناک (برای اولین بار) را با شش نوبت انفوزیون ماهیانه ۶۰ میلی گرمی پامیدرونات داخل وریدی مورد درمان قرار دادیم و در تمام بیماران به تسکین قابل ملاحظه ای در درد دست پیدا کردیم.
مسأله مهم این است که حداقل در برخی از بیماری های اشاره شده، پامیدرونات می تواند آثاری مبنی بر فعالیت «تعدیل کننده بیماری» به همراه فروکش کردن علامتی و عملکردی طولانی مدت داشته باشد.
در این راستا می توان فرض کرد اثر بی فسفونات ها در مهار استئوکلاست ها می تواند روند استئوپوروز موضعی گذرا را کوتاه کند و یا در آرتروپاتی شارکوت از تخریب استخوانی جلوگیری نماید. لیکن به نظر می آید مکانیسم های عمل پامیدرونات در بیماری هایی که صحبت شد، فراتر از تنها مهار استئوکلاستی باشد.
اول اینکه، پامیدرونات و همچنین دیگر بی فسفونات ها، می توانند از راه تجمع در استخوان و تغییر ترکیب یونی لایه مایع اطراف کریستال های هیدروکسی آپاتیت به علت تغییر حاصل ضرب کلسیم/فسفات، آثار مستقیمی بر بافت استخوانی داشته باشند. تغییر حاصل در هوموستاز کلسیم به طور بالقوه می تواند بر روندهای موضعی اسیفیکاسیون شامل اسیفیکاسیون هتروتوپیک از یک طرف و تداخل با تنظیم حساسیت به درد اندوژن وابسته به کلسیم از طرف دیگر، تأثیر بگذارد.
اثر آنتی نوسیسپتیو پامیدرونات که اعتقاد بر این است که به علت تأثیر آن بر انواعی از نوروترانسمیترها است، در مدل های حیوانی درد با منشأ غیراستخوانی نشان داده شده است. این مکانیسم پامیدرونات می تواند مسوول تأثیر آن در CRPS ۱ باشد.
برای اثر تعدیل کننده ایمنی پامیدرونات هنوز توضیح دقیقی صورت نگرفته است. مطالعات in vitro اثر سیتوتوکسیک بی فسفونات ها را روی رده فاگوسیتی تک هسته ای مغز استخوان جوندگان و همچنین مهار آزادسازی سیتوکین های پیش التهابی از ماکروفاژهای فعال شده نشان می دهند.
پامیدرونات دارای یک پروفایل ایمنی قابل قبول است که استفاده مکرر از آن را برای اکثر بیماران در دوره های کوتاه ممکن می سازد. پالس های ۶۰ میلی گرمی یا کمتر پامیدرونات به علت کمتر نشدن اثر بخشی و همچنین ایمنی بهتر ترجیح داده می شوند.
● عوارض جانبی
واکنش تبدار خود محدودی به همراه علایم شبه آنفلوآنزا ممکن است پیش آید که در صورت نیاز با استامینوفن قابل درمان است. تک دوز ۲۰ میلی گرمی پردنیزولون می تواند به طور موثری از این واکنش آنفلوآنزا مانند جلوگیری کند. IFN ? رها شده از T لنفوسیت های ?/? تحریک شده توسط پامیدرونات می تواند مسوول تب کوتاه مدت و خود محدود آرترالژی ها و یا میالژی ها باشد.
دیگر عوارض جانبی نادر گزارش شده پامیدرونات در بیماران روماتولوژیک، شامل هیپوکلسمی و لوکوپنی گذرا، ناراحتی شکمی و ناراحتی موضعی در محل تزریق هستند. دوز پامیدرونات باید طبق عملکرد کلیوی بیمار تنظیم شود.
پتانسیل تراتوژنیک پامیدرونات و دیگر بی فسفونات ها در انسان شناخته شده نیست، لیکن ۱۱ مورد درمان با پامیدرونات در بارداری اخیرا مرور شدند و آثار تراتوژنیک گزارش نشدند.

بیماری دیابت امروزه در دنیا به عنوان یکی از مشکلات بسیار مهم سیاستگذاران حوزه سلامت در دنیا به شمار می رود. گسترش روزافزون دیابت نوع ۲ در دنیا به خصوص جوامع شهری که به تعبیر برخی از متخصصان سوغات زندگی صنعتی است نگرانی های فراوانی را در بین مردم و مسوولان ایجاد کرده است. این بیماری معمولا به صورت کلاسیک در سنین بالای ۴۰ سال دیده می شود و به عوامل فراوانی مثل چاقی و میزان تحرک بستگی دارد. انسولین درمانی به عنوان یکی از درمان های اساسی در مراحل پیشرفته دیابت در تمام دنیا شناخته می شود ولی اینکه این درمان از چه زمانی و در چه مرحله ای از بیماری آغاز شود، همچنان مورد بحث میان پژوهشگران است...
در همین خصوص با دکتر فرهاد حسین پناه، فوق تخصص غدد، عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و رییس مرکز تحقیقات چاقی پژوهشکده غدد درون ریز و متابولیسم انجام داده ایم که در ادامه می خوانید:
▪ آقای دکتر برای شروع، در مورد دیابت نوع یک و دو در کشور ما و درمان های موجود برای آن توضیح دهید.
ـ درواقع آنچه که به عنوان دیابت از آن یاد می کنیم که لزوم یا عدم لزوم درمان دارویی در آن مطرح می شود، همان دیابت نوع ۲ است که به طور شایع در افراد بالای ۴۰ سال دیده می شود. آنچه مسلم است، دیابت نوع یک، یک بیماری وابسته به انسولین است و بیمار بدون مصرف دارو نمی تواند به حیات خود ادامه دهد.
دیابت نوع یک و بروز آن اگر چه در جای خود پراهمیت است ولی به دلیل شیوع بسیار کم آن در جمعیت دغدغه اصلی دست اندرکاران را تشکیل نمی دهد. آنچه امروز به عنوان مشکل از آن یاد می شود دیابت نوع ۲ و پیامدهای مربوط به آن است.
شیوع بیماری دیابت نوع ۲ در سطح کشور ۷/۷ تا ۸ درصد است که ۶۰ تا ۷۰ درصد از این افراد سابقه خانوادگی به دیابت را نیز دارا هستند.
مداخلات درمانی که در مورد این بیماری وجود دارد به سه دسته تقسیم می شود: تغییر شیوه زندگی مشتمل بر مداخلات تغذیه ای و افزایش فعالیت فیزیکی؛ مداخلات درمان های خوراکی پایین آورنده قندخون؛ و درنهایت انسولین درمانی.
▪ آیا در ابتدای بیماری دیابت نوع دو نیازی به مصرف انسولین وجود دارد؟
ـ انسولین درمانی به طور قطع یکی از درمان های اساسی دیابت نوع دو است. زیرا پس مدتی، بسیاری از بیماران مبتلا را نمی توان فقط با داروهای خوراکی مورد درمان قرار داد و نیاز به انسولین درمانی پیدا خواهند کرد ولی معمولا نه در ابتدای بیماری. در واقع با توجه به شواهد علمی و راهنماهایی که وجود دارد، درمان دیابت نوع دو در ابتدا، مجموعه ای از مداخلات تغییر شیوه زندگی همراه با داروهای خوراکی است و این گام اول است. در روش های معمول، دیگر منتظر پاسخ درمان های تغییر شیوه زندگی نمی مانیم و هم زمان با آن درمان با داروهای خوراکی که متفورمین است هم آغاز می شود.
مساله ای که در این میان مطرح است این است که به دلیل اینکه دیابت نوع دو یک بیماری پیش رونده محسوب می شود و رفته رفته باعث از بین رفتن سلول های بتا می شود، به طوری که ۵۰ درصد افراد مصرف کننده داروهای نوع اول بعد از سه سال و ۷۰ درصد پس از ۵ سال نیازمند دریافت داروی نوع دوم هستند.
▪ شروع به موقع انسولین درمانی در مبتلایان به دیابت نوع ۲ چه مزایایی برای این بیماران دارد؟
ـ بحث هایی که در یک دهه اخیر مطرح شده این است که با این سیاست تدریجی افزایش داروها، بیماری بسیاری از بیماران در قسمت عمده ای از عمر خود در حال کنترل نیستند، حتی در بهترین شکل و در پیشرفته ترین کشورها، تقریبا در مورد۵۰ تا ۶۰ درصد از بیماران، ما به اهدافی که داریم (مثلا هموگلوبین HbA۱C زیر هفت) نمی رسیم که مصرف به موقع انسولین می تواند کمک بزرگی در این مورد باشد.
▪ آیا دستورالعمل جهانی خاصی برای انسولین درمانی در مبتلایان به دیابت نوع ۲ وجود دارد؟
ـ به نظر می رسد که یک اینرسی از ناحیه پزشکان و اکراهی از جانب بیماران برای شروع سریع تر انسولین درمانی وجود دارد. چرخش و تغییر جهتی که در چند سال اخیر در مورد انسولین درمانی بوده این است که در محافل علمی توصیه می شود انسولین درمانی زودتر از قبل آغاز شود زیرا هم کنترل بهتری برای بیمار به دست می آید و هم اینکه می توانیم خیلی بهتر به اهداف متابولیک خود برسیم.
در گذشته و به طور کلاسیک درمان به این صورت بود که ابتدا یک دارو تجویز می شد، اگر بیماری تحت کنترل در نمی آمد، دومین دارو به بیمار داده می شد و بعد اگر با داروهای سری دوم نیز درمانگر پاسخ نمی گرفت، درمان با انسولین آغاز می شد ولی در حال حاضر پژوهشگران به این نتیجه رسیده اند که این مراحل باید با سرعت بیشتری دنبال شود تا بسیاری از عوارض بیماری بروز نکنند.
مطالعاتی هم که اخیرا صورت گرفته نظریه تازه ای را مطرح می کند که اگر بیماری به وسیله داروی اول کنترل نشد و بیمار پاسخ مناسب دریافت نکرد، منتظر درمان با داروی مرحله دوم نباشیم و استفاده از انسولین های پایه را آغاز کنیم.
یعنی اگر به رغم درمان با متفورمین قند خون بیمار کنترل نشد، درمان ترکیبی متفورمین و انسولین های پایه را استفاده کنیم. اضافه کردن انسولین های پایه به متفورمین در درمان دیابت نوع۲ موثرترین و راحت ترین شیوه درمانی در یک دهه اخیر بوده است.
به نظر می رسد که شروع سریع تر مصرف انسولین بتواند جلوی تخریب سلول های بتای پانکراس را بگیرد.
این تصور که ما یک بیمار را سال ها بدون کنترل بیماری او با درمان های گذشته به پیش ببریم و بعد از مدت ها بیاییم و درمان با انسولین را آغاز کنیم به نظر نمی رسد که کمک مطلوبی برای او باشد.
▪ آقای دکتر اخیرا اخباری مبنی بر خطر مصرف برخی از انسولین های آنالوگ از جمله سرطان برای بیمار منتشر شده است. نظر شما در این باره چیست؟
ـ انسولین های آنالوگ تقریبا از اواخر دهه ۹۰ و اوایل ۲۰۰۰ وارد بازار دیابت شدند. اگر چه فرق چندانی میان سطح HbA۱C در دو نوع انسولین وجود ندارد، یکی از اصلی ترین منافعی که انسولین آنالوگ پایه، نسبت به دیگر انسولین ها دارد این است که میزان هیپوگلیسمی یا افت قندخون به خصوص افت قند خون شبانه در آنها کمتر است.
عارضه عمده ای برای انسولین آنالوگ مطرح نیست و فقط طبعا قیمت ها کمی بیشتر از انواع دیگر است.
بحثی که در مورد سرطان زایی این ماده مطرح است، یک بحث آکادمیک است و به طور خلاصه این است که تمام مجامع علمی دنیا با توجه به شواهد علمی هیچ بیمار و هیچ پزشکی را به قطع انسولین آنالوگ توصیه نمی کنند.
فقط چهار مطالعه در چند ماه اخیر در یکی از نشریات معتبر دیابت منتشر شد که در یکی از آنها گفته شده بود، ممکن است میزان بروز کانسر در مصرف یکی از انسولین های آنالوگ افزایش پیدا کند ولی در سایر مطالعات ارتباط احتمالی بین استفاده از این انسولین آنالوگ و بروز کانسر تایید نشد.
پیرو این مساله مراجع ذی صلاح جهت اطمینان خاطر بیماران دیابتی تحت درمان با انسولین در سراسر دنیا پس از بررسی این مطالعات طی بیانیه های رسمی اعلام کردند که به علت نقایص موجود در این مطالعات از جمله کوتاه بودن زمان مطالعات نتایج آنها غیرقابل استفاده است و بیماران تحت درمان با انسولین آنالوگ را خطری تهدید نمی کند.
از جمله مهم ترین مراجع می توان به سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA)، انجمن دیابت آمریکا (ADA) و اداره داروی اروپا (EMEA) اشاره کرد.
البته داستان دیابت و کانسر یک داستان قدیمی است. میزان بروز سرطان در بیماران دیابت نوع ۲ نسبت به افراد عادی کمی بیشتر است. کانسرهایی مثل کانسر پانکراس، کانسر کبد، کانسر دستگاه تناسلی خانم ها و کانسر سینه در مبتلایان به دیابت نوع ۲ بیشتر دیده می شود.
با توجه به سابقه طولانی مصرف انسولین ها در درمان دیابت و نقش اساسی آنها در کنترل قند خون مطالعات متعددی در زمینه بررسی اثربخشی و ایمن بودن انسولین درمانی صورت گرفته است.
تا به امروز هیچ مطالعه بالینی ارتباط بین مصرف انسولین و افزایش میزان بروز کانسر را ثابت نکرده است. با توجه به ماهیت پیشرونده و عوارض متعددی که دیابت به جای می گذارد می توان گفت بیماران دیابتی در هر صورت از قطع درمان مناسب آسیب می بینند.
▪ آیا ادامه مصرف انسولین های آنالوگ را به بیماران توصیه می کنید؟
ـ با شواهد علمی موجود نمی توان به کسی گفت که درمان با انسولین آنالوگ را قطع کند یا به آن نپردازد و قطع مصرف انسولین آنالوگ در بیماران دیابتی در هیچ جای دنیا هم توصیه نمی شود. این در حالی است که مجامع علمی همچنان تحقیقات روی انسولین درمانی را ادامه می دهند.

افزایش آموزش های مرتبط با سلامت و اطلاع رسانی تقریبا مناسبی که درباره دیابت صورت می گیرد باعث تشخیص زودرس این بیماران می شود و به همین دلیل این بیماران نیازمند دانستن مطالب بیشتری درباره داروهایشان هستند. شاید پزشکان کمتر فرصت کنند درباره داروهای این بیماران اطلاعات مناسبی به آنها عرضه کنند. دیابت یا بیماری قند به علت ناتوانی بدن در تولید یا مصرف انسولین پدید می آید...
انسولین ماده ای است که در بدن توسط لوزالمعده تولید می گردد و باعث می شود قند یا به عبارتی مهم ترین منبع انرژی بدن مورد استفاده قرار گیرد. دیابت به دو شکل عمده بروز می کند:
● چه زمانی باید قرص تجویز شود؟
رعایت رژیم غذایی و کاهش وزن و همچنین انجام فعالیت بدنی اساسی ترین اصول درمان در بیماران دیابتی نوع ۲ هستند و در صورتی که قند خون پس از چند هفته کنترل نشود، نیاز به درمان با قرص های خوراکی پدید می آید. به خاطر داشته باشید که مصرف قرص به هیچ عنوان جای رژیم غذایی را نمی گیرد و شما با وجود مصرف قند همچنان به یک رژیم غذایی خوب و فعالیت بدنی منظم نیاز دارید.
● آشنایی با قرص های خوراکی پایین آورنده قند خون
قرص هایی که به طور معمول برای درمان دیابت مورد استفاده قرار می گیرند، عبارتند از:
۱) گلی بن کلامید یا گلیبوراید که نام دیگر آن دائونیل است. در همین گروه دارویی، از کلروپروپامید نیز گاهی استفاده می شود.
۲) مت فورمین. البته به تازگی قرص های متعدد دیگری نیز برای درمان دیابت نوع ۲ به بازار عرضه شده اند که هنوز استفاده از آنها خیلی رایج نشده است. در هر حال شما باید نام قرص های مصرفی خود را بدانید و اگر به خاطر سپردن آنها برایتان مشکل است نام قرص و تعداد دفعات مصرفی را روی یک کارت یادداشت کنید و همراه خود داشته باشید.
● قرص های خوراکی چگونه قند خون را پایین می آورند؟
توجه داشته باشید که قرص های خوراکی همان انسولین نیستند و محتوی انسولین نیز نمی باشند. این قرص ها در افراد دیابتی که بدنشان هنوز انسولین می سازد، مصرف می شوند و از راه های زیر سبب کاهش غلظت قند خون می گردند:
۱) کمک به بدن برای آزاد شدن بیشتر انسولین در خون،
۲) تسهیل ورود قند به داخل سلول و
۳) کاهش میزان تولید قند در کبد.
● آیا مصرف قرص های خوراکی برای کنترل قند خون کافی است؟
قرص های خوراکی فقط در دیابتی های نوع ۲ که قند خونشان با رژیم غذایی و فعالیت بدنی کنترل نشده است، مورد استفاده قرار می گیرند. بهترین نتیجه درمانی از مصرف قرص های خوراکی پایین آورنده قند خون تنها هنگام انجام هم زمان فعالیت بدنی منظم، رعایت برنامه غذایی صحیح و در صورت لزوم کاهش وزن به دست می آید. مصرف قرص های خوراکی به معنای ترک انجام فعالیت بدنی منظم و عدم رعایت برنامه غذایی صحیح نیست چراکه در این صورت، استفاده از این قرص ها به تنهایی کمک کننده نخواهد بود. با مصرف منظم قرص های تجویز شده توسط پزشک و رعایت رژیم غذایی صحیح و ورزش منظم، غلظت قند خون خود را در حد طبیعی نگه دارید و از پیدایش عوارض افزایش قند خون جلوگیری کنید.
● آیا قرص های خوراکی عوارض جانبی هم دارند؟
قرص های خوراکی عوارض جانبی اندکی دارند اما مانند همه داروها باید با دقت مصرف شوند. پزشک مناسب ترین قرص خوراکی را با توجه به شرایط جسمی شما تجویز می کند اما گاهی اوقات ممکن است با مصرف این قرص ها مشکلات زیر پدید آید: برخی افراد ممکن است با مصرف قرص گلی بن کلامید دچار بثورات پوستی شوند که البته با قطع مصرف قرص، این عارضه از بین خواهد رفت. قرص های خوراکی ممکن است با داروهای دیگر تداخل اثر داشته باشند. به طور مثال هنگامی که این قرص ها را مصرف می کنید، از مصرف آسپرین بپرهیزید و برای تسکین درد از استامینوفن استفاده نمایید. البته در افرادی که به دلیل مشکلات قلبی آسپرین مصرف می کنند، میزان آسپرین مصرفی روزانه برای آنها مشکلی ایجاد نخواهد کرد. گلی بن کلامید می تواند در برخی افراد باعث کاهش شدید غلظت قند خون شود بنابراین با مصرف این دارو باید برنامه غذایی را به درستی رعایت نمایید. با شروع مصرف قرص مت فورمین ممکن است مشکلات گوارشی مانند تهوع و اسهال رخ دهد که معمولا ظرف چند روز از بین می روند، برای جلوگیری از ایجاد حالت تهوع، بهتر است این قرص همراه با غذا یا پس از غذا استفاده شود. افراد دیابتی که قرص مت فورمین مصرف می کنند، باید به طور سالانه از نظر وضعیت کبد و کلیه ها بررسی شوند.
● قرص های خوراکی را در چه زمانی از روز باید مصرف کرد؟
به دلیل تفاوت اثر قرص گلی بن کلامید و مت فورمین، بهتر است گلی بن کلامید نیم ساعت پیش از مصرف غذا و قرص مت فورمین برای کاهش عوارض گوارشی مثل تهوع، همراه با غذا یا بلافاصله پس از آن خورده شود.
● تا کی باید قرص خورد؟
این قرص ها باعث بهبود قطعی دیابت نمی شوند بلکه با روش های مختلف به کنترل غلظت قند خون کمک می کنند. اگر با یک نوع قرص کنترل مطلوب قند خون حاصل نشد، ممکن است پزشک استفاده هم زمان از دو نوع قرص را تجویز نماید. اگر فرد دیابتی به علت یک عفونت شدید یا مشکل قلبی یا عمل جراحی، در بیمارستان بررسی شود، ممکن است در طول دوران بستری به تزریق انسولین نیاز پیدا کند. در این صورت پزشک معالج میزان انسولین لازم (که جایگزین قرص ها می شود) را برای وی تجویز خواهد کرد. اگر دیابت شما با مصرف قرص کنترل نشود، ممکن است پزشک به منظور ایجاد کنترل مطلوب، تزریق انسولین را برای شما شروع کند.
● اگر بیمار شدم و اشتهای غذا خوردن نداشتم، باز باید قرص بخورم؟
در صورتی که می توانید غذا بخورید حتما مصرف قرص را ادامه دهید. سعی کنید در دوران بیماری غذای معمولی مصرف نمایید و مایعات (بدون شیرینی) زیاد بخورید. اگر به علت تهوع، استفراغ و... قادر به خوردن غذا نیستید، به سرعت با پزشک خود تماس بگیرید. اگر نمی توانید غذای معمولی بخورید، سعی کنید به جای آن سوپ، شیر یا آب میوه مصرف نمایید. کلا در دوران بیماری باید با پزشک خود مشورت کنید.
● کاهش وزن چه کمکی به کنترل قند خون می کند؟
چاقی یک عامل تقریبا مشترک بین افراد دیابتی نوع ۲ است. چاقی باعث مقاومت سلول ها نسبت به انسولین می شود و در نتیجه بدن در تحمل مواد قندی دچار اختلال می گردد. پس با کاهش وزن و رساندن آن به حد طبیعی، باعث کنترل بهتر قند خون خود شوید.
● حرف آخر
به یاد داشته باشید بیشتر افرادی که دیابت نوع ۲ دارند و با قرص و رژیم غذایی قند خون را کنترل می کنند، می توانند بدون مشکل به زندگی خود ادامه دهند.

این روزها رسانه های گروهی از بیماری آنفلوآنزای خوکی زیاد می گویند (که البته جای گفتن هم دارد، اما درست و دقیق باید گفت) و باعث شده که مطب پزشکان از روزهای دیگر شلوغ تر شده و خیلی ها با کوچک ترین علامتی که در خود می بینند، به پزشک مراجعه می کنند که: "دکتر! بیماری من آنفلوآنزای خوکی نیست؟" شاید برای تان جالب باشد که بدانید برخی از این بیماران با اصرار از پزشک درخواست آنتی بیوتیک (مخصوصا پنی سیلین) می کنند.
به همین بهانه، به سراغ دکتر ایرج خسرونیا، متخصص داخلی و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، رفتیم تا با خطرات تجویز بی رویه پنی سیلین آشنا شویم.
▪ آقای دکتر! به عنوان اولین پرسش می توانید کمی درباره حساسیت به پنی سیلین برای ما توضیح دهید؟
ـ پنی سیلین یکی از داروهایی است که زیاد تجویز می شود و اغلب در درمان گلودرد چرکی و عفونت های گوش استفاده می شود. اما اگر شما به پنی سیلین حساسیت داشته باشید، مصرف این دارو می تواند برای تان خطرناک باشد. واکنش هایی که در پاسخ به مصرف پنی سیلین در شخصی که به این دارو حساسیت دارد، رخ می دهد طیف وسیعی دارد و می تواند از تظاهرات پوستی تا واکنش های مرگ باری مانند مشکلات حاد تنفسی باشد.
▪ علایم و نشانه های این حساسیت چیست؟
ـ علایم و نشانه های شایع حساسیت به پنی سیلین عبارت اند از: تظاهرات پوستی، کهیر، خارش چشم ها، تورم لب ها، زبان یا صورت. اگر شما متوجه هرکدام از این علایم و نشانه ها شدید، پزشک تان را مطلع سازید.
اگر شما دچار یک واکنش حساسیتی شده باشید، پزشک تان می تواند آن را تشخیص دهد و داروی دیگری را به عنوان جایگزین پنی سیلین برای تان تجویز کند.
شدیدترین واکنش حساسیتی به پنی سیلین، واکنش آنافیلاکسی است که می تواند کشنده باشد؛ واکنشی که در افراد بسیار حساس، بلافاصله پس از تماس با پنی سیلین رخ می دهد و می تواند موجب انقباض مجاری تنفسی و دشواری تنفس شود.
فشار خون می تواند تا حد خطرناکی پایین بیاید و موجب سرگیجه یا بیهوشی شود. سایر علایم و نشانه های جدی نیز عبارتند از: شنیدن صدای غیر عادی هنگام نفس کشیدن، احساس سبکی سر، نامفهوم صحبت کردن، نبض تند یا ضعیف، کبودشدن پوست، لب ها یا بستر ناخن، اسهال و تهوع و استفراغ. اگر شما فکر می کنید که خودتان یا شخص دیگری دچار واکنش آنافیلاکتیک شده اید، سریع به اورژانس مراجعه کنید.
▪ اصلا چرا بعضی ها به پنی سیلین حساسیت دارند؟
ـ هنوز به طور کامل مشخص نیست که چرا بعضی از مردم دچار حساسیت به پنی سیلین می شوند و بقیه چنین مشکلی را ندارند. البته احتمال ابتلا در افرادی خاص نسبت به سایرین بیشتر است، که در این میان وراثت ممکن است نقش داشته باشد.
پنی سیلین متعلق به خانواده ای از داروها به نام آنتی بیوتیک های بتالاکتام است. این داروها شامل پنی سیلین و آموکسی سیلین هستند که به نسبت ارزان هستند و اصولا در ریشه کنی بسیاری از عفونت های باکتریایی شایع موثرند. این عفونت ها شامل عفونت های مجاری تنفسی فوقانی، سینوس ها، گوش و پوست است. پنی سیلین چه به صورت خوراکی یا تزریقی، موجب توقف رشد باکتری در بدن تان می شود. انواع گوناگونی از پنی سیلین وجود دارد و هر کدام از آن ها روی عفونت و منطقه مجزایی از بدن اثر دارد. شما ممکن است نام بعضی دیگر از اعضای خانواده پنی سیلین را شنیده باشید که شامل: آموکسی سیلین، دیکلوکساسیلین، پنی سیلین V، آمپی سیلین، نفسیلین و پنی سیلین G است.
شما به صورت مادرزادی با این نوع حساسیت به دنیا نمی آیید، اما ممکن است پس از تماس با پنی سیلین به آن حساسیت پیدا کنید و پس از آن، با تماس مجدد با این دارو یا سایر آنتی بیوتیک های مشابه دچار واکنش حساسیتی شوید. حساسیت به پنی سیلین به این دلایل روی می دهد که سیستم ایمنی شما به پنی سیلین به عنوان یک ماده مضر برای بدن پاسخ می دهد. به دلایلی که هنوز مشخص نیست، بدن شما پادتن هایی به نام ایمونوگلوبولین (Ig) تولید می کند که به دارو حمله می کند. در اغلب موارد حساسیت به پنی سیلین، ایمونوگلوبولین مسوول این مشکلات، IgE یا ایمونوگلوبولین E نام دارد.
▪ کی باید برای درمان این مشکل به پزشک مراجعه کرد؟
ـ اگر شما فکر می کنید که به پنی سیلین حساسیت دارید یا دچار یکی از علایم و نشانه های حساسیت به پنی سیلین هستید، باید با پزشک تان مشورت کنید. اگر این امکان برای تان وجود دارد، زمانی که دچار واکنش حساسیتی هستید، باید به پزشک مراجعه کنید، زیرا با این کار به تشخیص علایم تان کمک می کنید. اگر در شما یکی از علایم یا نشانه های آنافیلاکسی به وجود آمد، حتما باید به اورژانس مراجعه کنید.
▪ روش های غربالگری و تشخیص این نوع حساسیت چه هستند؟
ـ پزشک احتیاج به دانستن سابقه علایم و نشانه های حساسیت بیمار به پنی سیلین دارد و ممکن است نیاز به انجام تعدادی از معاینات بالینی برای تشخیص یا سایر علل پزشکی داشته باشد. پزشک ممکن است درخواست تست پوستی برای شما بکند. در این تست مقدار بسیار کمی از پنی سیلین را در پوست ساعد یا پشت تان تزریق می کنند که در صورتی که شما به پنی سیلین حساسیت داشته باشید، در قسمت تزریق یک واکنش یا برآمدگی سفت و قرمزرنگ دیده خواهد شد. تنها مراکز تخصصی ویژه حساسیت قادر به انجام تست های حساسیتی مربوط به پنی سیلین هستند.
▪ این حساسیت ها، درمانی هم دارند؟
ـ بله؛ در صورت ابتلا به یک واکنش حساسیتی به پنی سیلین، می توانید برای کاهش تظاهرات پوستی و خارش از ترکیبات ضد هیستامینی مانند دیفن هیدرامین استفاده کنید. واکنش های شدیدتر ممکن است نیاز به درمان با کورتون داشته باشند. واکنش آنافیلاکتیک نیز یک حالت اورژانس است و احتیاج به تزریق فوری اپی نفرین و مراقبت های بیمارستانی برای حفظ فشار خون و حمایت تنفسی دارد.
▪ روش های پیشگیری از این نوع حساسیت ها چیست؟
ـ بهترین راه جلوگیری از ایجاد واکنش حساسیتی به پنی سیلین، خودداری از مصرف پنی سیلین و سایر آنتی بیوتیک های مشابه است. اگر شما به پنی سیلین حساسیت دارید، معنی اش این نیست که شما لزوما به همه آنتی بیوتیک ها حساسیت دارید.
پزشک ممکن است آنتی بیوتیکی را که با خانواده پنی سیلین ارتباطی دور داشته باشد را بدون ایجاد هیچ گونه مشکلی به شما بدهد. البته آنتی بیوتیک هایی هم که هیچ گونه ارتباطی به خانواده پنی سیلین ندارند نیز وجود دارند.
برای بعضی از عفونت ها، مصرف پنی سیلین ضرورت کامل دارد. در این موارد اگر شما سابقه قبلی حساسیت به پنی سیلین را داشته باشید، انجام یک تست پوستی حساسیت ممکن است مهم باشد. اگر در تست پوستی انجام شده، شما به پنی سیلین حساسیت داشتید، پزشک تان ممکن است برای شما حساسیت زدایی را تجویز کند. طی فرآیند حساسیت زدایی، مقدار کمی از پنی سیلین که به تدریج بر مقدار آن افزوده می شود، به صورت خوراکی یا تزریقی به شما داده می شود. به دلیل این که خود حساسیت زدایی می تواند موجب شروع واکنش های حساسیتی شود، این نوع درمان ها باید در بیمارستان و تنها زمانی که مصرف پنی سیلین ضروری است، انجام شود. حساسیت زدایی شما تنها تا زمانی که شما پنی سیلین مصرف می کنید، باقی می ماند. اگر شما مصرف پنی سیلین را قطع کنید و دوباره در آینده به مصرف پنی سیلین نیاز پیدا کنید، باید فرآیند حساسیت زدایی را دوباره انجام دهید. فرآیند حساسیت زدایی اغلب یکی دو روز طول می کشد؛ اگرچه این اقدام در تمام موارد موثر نیست. هنوز علت این که چرا این فرآیند در بعضی افراد موثر است و در بعضی دیگر موثر نیست، مشخص نیست.
▪ و به عنوان آخرین سوال، چه توصیه ای به مبتلایان به این جور حساسیت ها دارید؟
ـ ببینید؛ اگر شما فکر می کنید که در گذشته واکنشی به پنی سیلین داشته اید، باید حتما با پزشک و دندانپزشک تان در این باره مشورت کنید. به پزشک تان هر واکنش جدیدی را که در حین مصرف دارو متوجه آن می شوید، بگویید. اگر او برای شما تشخیص حساسیت به پنی سیلین داد، انجام کارهایی مانند پوشیدن دست بندهای پزشکی یا داشتن کارتی در کیف پول تان که نشانگر وجود حساسیت به پنی سیلین در شما باشد، مفید است.

خانمی ۴۰ ساله مبتلا به استئوسارکوم پای چپ، قبل از قطع پای چپ و بازسازی مجدد آن، درمان نئوادجوانت با دوز بالای متوترکسات، دوکسوروبیسین و سیس پلاتین گرفت. وی پس از جراحی همچنان در یک مرکز سرپایی انکولوژی شیمی درمانی شد. چهار ماه پس از جراحی پا، بیمار دچار اریتم اندام تحتانی چپ شد و با تشخیص احتمالی سلولیت در بخش جراحی پلاستیک بستری گشت. زخم دبریدمان شد و بیمار درمان آنتی بیوتیکی دریافت کرد. چهار روز پس از بستری با توصیه به تکمیل دوره درمان ۱۴ روزه وانکومایسین داخل وریدی و سیپروفلوکساسین خوراکی ترخیص شد...
در روز دهم درمان آنتی بیوتیکی، برای دریافت دوز بالای متوترکسات مطابق برنامه شیمی درمانی اش به مرکز سرپایی انکولوژی مراجعه کرد. روز بعد مجددا برای دریافت لوکوورین روتین و هیدراتاسیون وریدی به مرکز انکولوژی مراجعه کرد. وی از ضعف شدید شکایت داشت و مشخص شد که ترانس آمینیت (آسپارتات آمینوترانسفراز IU/L ۶۶۸ و آلانین آمینوترانسفراز IU/L ۸۲۲) در کنار سطح بالای متوترکسات خون دارد. پس از بستری شدن دوباره در بیمارستان برای دریافت لکوورین و هیدراتاسیون شدید، برای وی تشخیص مسمومیت با متوترکسات در اثر تداخل احتمالی با سیپروفلوکساسین گذاشته شد.
● تفسیر
پیشرفت های زیادی در زمینه کاهش عوارض جانبی داروها در شیمی درمانی سرطان با استفاده از پمپ های با دوز کنترل شده، پروتکل ها، چک لیست ها، بررسی های مکرر و استفاده از داروسازان در مراکز شیمی درمانی ایجاد شده است. این پیشرفت ها و سایر مداخلات، گام های مهم اولیه در بهبود ایمنی درمان هم در موارد سرپایی و هم در موارد بستری هستند. با این وجود، این مورد راه هایی را نشان می دهد که خطرات شیمی درمانی از طریق آنها به فراتر از مراکز شیمی درمانی گسترش می یابند و اینکه چگونه ملاحظات مربوط به ایمنی باید در محیطی گسترده تر با تغییرات متعدد در خدمات، تجویز کنندگان متعدد و درمان های سرپایی فزاینده به کار گرفته شوند.
همانند اغلب عوارض جانبی داروها، این مورد نیز دربرگیرنده عوامل مداخله گر متعدد، از جمله تغییرات متعدد خدمات، عدم هماهنگی و در این مورد یک تداخل نادر است. به نظر می رسد که شاخه شاخه شدن خدمات زمینه رخ دادن این عارضه دارویی را فراهم کرده است: به نظر می رسد که مشاوره انکولوژی در پی بستری وی و یا با گروه درمان کننده در هنگام ترخیص از بیمارستان انجام نشده، به گونه ای که به شیمی درمانی در حال انجام وی توجه کافی نشده است.
پرونده های پزشکی الکترونیک یا ورود کامپیوتری نسخه های تجویزشده به عنوان بهترین راه آگاه کردن پزشکان از تداخلات دارویی احتمالی شناخته شده است. با وجود این، ماهیت دوره ای شیمی درمانی سرپایی، چالشی بی همتا از نظر ایمنی ایجاد می کند که در بسیاری از پرونده های الکترونیک پزشکی مشخص نمی شود. در این مورد، حتی اگر پرونده الکترونیک پزشکی به صورت سرپایی قابل دسترسی بود، چنین سیستمی به فهرست داروهای سرپایی بیمار مرتبط نبود. حتی هنگامی که چنین فهرستی در دسترس باشد، پرونده الکترونیک ادغام یافته پزشکی با ویژگی پشتیبانی از تصمیم گیری های پیچیده لازم است؛ به گونه ای که بتواند پزشکان بیمارستان را از تداخل با داروهای سرپایی بیمار آگاه کند. در نهایت پرونده الکترونیک پزشکی همیشه راه حل کاملی نیست، چرا که هشدارها ممکن است توسط پزشکی که با یک تداخل خاص آشنا نیست نادیده گرفته شوند.
اقدام بسیار خوب دیگر این است که از داروساز مربوطه بخواهیم که داروها را در هنگام ترخیص بررسی کند تا مشکلات بالقوه همانند تداخلات دارویی مشخص شوند. در یک مطالعه، یک داروساز مداخله کرد تا داروها را با بیمار در هنگام ترخیص مرور و از نظر عدم تبعیت احتمالی غربالگری کند و این کار همراه با تماس پیگیری ۳ تا ۵ روز پس از ترخیص، منجر به ناهمخوانی های دارویی و عوارض دارویی قابل پیشگیری کمتر شد. مشخص نیست که چنین بررسی در این مورد انجام شده است یا خیر. با وجود این، حتی اگر بررسی نهایی دارویی نیز انجام شده باشد، داروساز احتمالا به داروهای منزل بیمار یا رژیم شیمی درمانی دسترسی نداشته است، به ویژه اگر خدمات بیمار در موسسه دیگری انجام شده باشد.
داروساز خارج از بیمارستان نیز احتمالا نمی تواند دسترسی به فهرست کامل دارویی داشته باشد و این نیز فرصت از دست رفته دیگری برای هشدار پس از ترخیص است و از همه مهم تر اینکه قبل از دوره بعدی درمان با متوترکسات در مرکز سرپایی انکولوژی، به نظر می رسد که هیچ بررسی رسمی در مورد داروهای افزوده شده به رژیم وی از هنگام تجویز آخرین دوز انجام نشده است. این امر می توانست برای انکولوژیست وی این امکان را فراهم کند که شیمی درمانی را تا هنگام پاک شدن سیپروفلوکساسین به تعویق اندازد و از مسمومیت با متوترکسات و عواقب آن جلوگیری کند.
بیمارانی که تحت شیمی درمانی قرار می گیرند، حتی بدون بستری شدن در بیمارستان، با خطرات ناشی از عوارض جانبی بالقوه داروها مواجه می شوند. بسیاری از بیماران، داروهای بدون نسخه نیز مصرف می کنند و اغلب داروهای مکمل و جایگزین هم می گیرند و توسط پزشکان دیگری ویزیت می شوند که ممکن است با تداخلات احتمالی متعدد آشنا نباشند. علاوه بر این، مسمومیت با متوترکسات ممکن است با داروهای بدون نسخه رایج متعددی نظیر داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) و همچنین آنتی بیوتیک های تجویزی همانند تری متوپریم و پنی سیلین رخ دهند. بنابراین، سابقه دارویی باید شامل پرسش در مورد داروهای بدون نسخه و مکمل، جایگزین و گیاهی نیز باشد تا جامع ترین فهرست دارویی مکمل فراهم شود. این سابقه دارویی باید در هر ویزیت گرفته شود.
● پیشگیری از خطاهای دارویی سرپایی
از آنجا که خدمات پیچیده نیز در حال جابجایی به مراکز سرپایی هستند، جلوگیری از خطاهای دارویی در مراکز سرپایی چالشی با اهمیت فزاینده است. تغییرات خدمات به ویژه در هنگام ترخیص از بیمارستان، منشایی رایج برای عوارض جانبی قابل پیشگیری و قابل اجتناب از جمله تداخلات دارویی است. درواقع یک قانون جدید توسط کمیسیون مشترک، بازنگری داروها را هم در مراکز سرپایی و هم در بیمارستان ها الزامی می سازند تا از بررسی دقیق فهرست کامل داروها و بازنگری داروهای تجویز شده جدید همراه با رژیم مصرفی در منزل اطمینان حاصل شود.
مقایسه الکترونیک فهرست های دارویی پیش از بستری در هنگام بستری و ترخیص از بیمارستان نیز نشان داده شده است که روشی موثر برای کاهش عوارض جانبی دارویی قابل اجتناب پس از ترخیص است.
فهرست دارویی پیش از بستری که می توان آن را با فهرست هنگام ترخیص مقایسه کرد و پیش از ترخیص از نظر تغییرات داده شده در بیمارستان با بیمار قابل مرور کردن باشد، گامی مهم برای اطمینان از درک بیمار، عدم تکرار و جلوگیری از تداخلات خطرناک است. به کارگیری این مدل های بیمارستانی برای مراکز انکولوژی سرپایی می تواند روند بازنگری داروها را سیستماتیک کند و از عوارض جانبی آتی جلوگیری نماید.
برای مثال، گروه انکولوژی باید فهرست های دارویی به روز شده ای را به طور ایده آل با پرونده های الکترونیکی پزشکی آماده کند و بازنگری داروها را در هر ویزیت سرپایی انجام دهد. همچنان که در یک مطالعه جدید در مرکز سرپایی سرطان نشان داده شده است این رویکرد امکان کاهش ناهمخوانی را کاهش می دهد. علاوه بر بازنگری داروها قبل از شروع شیمی درمانی، بیماران باید هر ویزیت سرپایی انکولوژی را با یک فهرست دارویی به روز شده انجام دهند که برای استفاده در ویزیت ها در سایر مراکز خدمات نیز ضروری است.
علاوه بر بهبود روند بازنگری داروها، برقراری ارتباط قوی نیز لازمه ایمنی بیمار است: هر عضو گروه انکولوژی باید از داروهای جدید یا تغییرات دوز داروهای غیرانکولوژی آگاهی داشته باشد. در یک مطالعه جدید در مورد خطاهای رخ داده در شیمی درمانی سرپایی، برقراری ارتباط مناسب بهترین مداخله برای کاهش عوارض جانبی، تعدیل دوز براساس کارکرد کلیوی یا سایر عوامل بالینی پیش از تجویز دوز برنامه ریزی شده شیمی درمانی بود. هشدارهای اتوماتیک برای تداخلات دارویی خطرناک نیز می تواند هم در موارد سرپایی و هم در موارد بستری کمک کننده باشد و همراه با سیستم های حمایت از تصمیم گیری بالینی به تعیین آنتی بیوتیک های ایمن کمک کند. در نهایت، بررسی تمام دستورات دارویی توسط داروسازها باید از نظر تداخلات دارویی و تعدیل دوز انجام شود و داروساز باید جزیی از روند بازنگری داروها به حساب آید.

«به اطلاع تمامی هموطنان، به خصوص مسوولان فروشگاه های گیاهان دارویی و عطاری ها، سوپرمارکت ها و فروشگاه های لوازم آرایشی و بهداشتی می رساند که طبق مقررات جاری کشور، فروش هر گونه دارو (حتی اقلام دارای مجوز ورود یا تولید از وزارت بهداشت) خارج از داروخانه و همچنین فروش هرگونه موادغذایی، آشامیدنی، آرایشی و بهداشتی فاقد مجوزهای ورود و یا تولید از وزارت بهداشت، جرم محسوب می شود و قابل پیگرد قانونی است.» این بخشی از آیین نامه ای است که دانشگاه علوم پزشکی ایران برای سالم سازی عطاری ها و سروسامان دادن به اوضاع تجویز و مصرف گیاهان دارویی در کشور، به عطاری ها ابلاغ کرده است...
استفاده درمانی از انواع گل ها و گیاهان به صدها و حتی هزاران سال پیش برمی گردد. بشر از دیرباز تاکنون برای درمان انواع امراض خود از سردرد و دل درد گرفته تا کم خونی و سرماخوردگی از ریشه، برگ، میوه و حتی تنه درختان و گیاهان استفاده می کرده است. به تدریج و با تولید انبوه داروهای شیمیایی استفاده از گیاهان دارویی کمی به فراموشی سپرده شد اما چند دهه ای است که مردم با مشاهده عوارض گوناگون داروهای شیمیایی که گاه به خاطر مصرف خودسرانه بیش از اندازه خودشان هم به وجود می آیند، دوباره به طب سنتی و آن هم از نوع گیاهی اش رو آورده اند.
● افتتاح دانشکده طب سنتی در تهران
چند سالی است که پزشکان، داروسازان و متخصصان امر به تحقیقات گسترده ای در مورد پرورش و استفاده از گیاهان به عنوان دارو دست زده اند. تا حدود چند سال پیش مردم تنها از داروهای گیاهی که عوارض کمتری هم داشتند، استفاده می کردند و امروزه هم پرورش این نوع گیاهان به علت اینکه پایه و تشکیل دهنده بسیاری از داروهای شیمیایی محسوب می شوند، در سراسر دنیا و کشور خودمان افزایش پیدا کرده است. به همین خاطر در دانشگاه های علوم پزشکی مختلف کشور از جمله دانشگاه علوم پزشکی ایران، دوره های مختلف طب سنتی برای پزشکان و دوره های داروسازی سنتی برای داروسازان برگزار شده است. دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی هم که چندی پیش دو کنگره در زمینه طب مکمل که عمدتا به تحقیق درباره گیاهان دارویی اختصاص داشت، برگزار کرد اما مهم ترین اقدام را می توان افتتاح اولین دانشکده طب سنتی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران دانست که چند سالی است فعالیت خود را آغاز کرده است و این نشان دهنده اهمیت گیاهان در چرخه درمانی است.
● اگر به عطاری می روید...
عطاری رفتن آدابی دارد و استفاده از گیاهان دارویی هم محدودیت هایی دارد که اگر شما این محدودیت ها و آن آداب را نشناسید، به دردسر می افتید و گاهی عوارض داروهای گیاهی دامن گیرتان می شود که برای جبرانش باید ده ها قرص و شربت مختلف مصرف کنید. حالا اگر می خواهید با آداب عطاری رفتن آشنا شوید، این ۱۸ نکته را بخوانید:
۱) حتما با توصیه و مشورت یک پزشک متخصص اقدام به تهیه گیاهان دارویی کنید و حرف همسایه و دوست و فامیل تان را جواز ورود به عطاری ندانید.
۲) به عطاری هایی بروید که جواز کسب و پروانه کار عطار روی دیوارش نصب شده باشد چون همه عطاری ها تحت پوشش صنف خواربارفروشان (که عطاری یکی از زیرمجموعه هایش است) نبوده و در نتیجه مورد تایید نهادهای بهداشتی نیستند.
۳) شما باید از عطاری، فقط گیاهانی که هیچ گونه فعل و انفعالی رویشان انجام نشده است، بخرید. خرید انواع عرقیات هم از عطاری ها مجاز است اما حواس تان باشد که فروش هر گونه قرص، شربت، پودر یا قطره در عطاری ها غیرقانونی و غیربهداشتی است.
۴) عطار حق فروش داروهای ترکیبی یا دست ساز را به شما ندارد.
۵) بهتر است از عطاری هایی خرید کنید که نور آفتاب مستقیم روی محصولات شان نمی تابد.
۶) چون علم به خواص گیاهان دارویی معمولا سینه به سینه بین افراد منتقل شده است، بهتر است که از عطارهای باتجربه تر خرید کنید.
۷) اگر در حال مصرف داروهای شیمیایی هستید و قصد استفاده از داروی گیاهی را هم دارید، حتما پزشک تان را در جریان بگذارید زیرا تداخل دارویی ممکن است به ضررتان تمام شود.
۸) بهتر است داروهای گیاهی را به صورت بسته بندی شده و نه فله ای از عطاری تهیه کنید. گیاهان باید به صورت کاملا خشک و در بسته های نایلونی پلمپ شده در اختیارتان قرار گیرند.
۹) درون بسته ها باید کاغذی محتوی اسم گیاه، نام شرکت تولیدکننده، تاریخ تولید و انقضاء، مجوز و پروانه ساخت گیاه و همچنین علامت مهر استاندارد، قرار داشته باشد.
۱۰) اگر دستورالعمل استفاده از گیاه روی بسته اش نوشته نشده بود، از عطار بخواهید نحوه استفاده از آن را به شما بگوید. اینکه باید به صورت بخور مصرف اش کنید یا از دم کرده اش استفاده کنید.
۱۱) بعد از باز کردن نایلون، گیاه دارویی تان را درون یک شیشه دردار و به دور از نور خورشید و رطوبت نگهداری کنید.
۱۲) اگر قصد خریدن عرقیات را از عطاری ها دارید، سعی کنید انواعی که در بطری های شیشه ای هستند را انتخاب کنید. نگهداری عرقیات در بطری های شیشه ای بهتر از بطری های پلاستیکی است.
۱۳) در شیشه عرقیات باید پلمپ شده باشند و تمام مشخصاتی که برای گیاهان در مورد دهم ذکر شد، روی بطری عرق نوشته شده باشد.
۱۴) بهتر است که عرقیات را در بطری های شیشه ای با در محکم و داخل یخچال نگهداری کنید.
۱۵) مصرف بیش از ۲ لیوان از عرقیات در روز، توصیه نمی شود.
۱۶) اگر مقدار مناسب مصرف و عوارض جانبی روی بسته ها یا شیشه ها نوشته شده نبوده، از عطار بخواهید که به شما عوارض و میزان مناسب مصرف را بگوید. البته بهتر است که در این زمینه با یک پزشک مشورت کنید. ۱۷) بهتر است بدانید که فروش داروهای چاقی و لاغری و ترک اعتیاد در عطاری ها ممنوع است.
۱۸) و به عنوان آخرین نکته اینکه به هیچ عنوان داروهای گیاهی را خودسرانه مصرف نکنید و بدانید که مثلا اثربخشی گیاهی مانند ۴ تخمه در درمان سرماخوردگی در کنار مصرف داروی موردنیاز است و گیاهان به تنهایی قادر به مهار تمام بیماری ها نیستند.

کلسیم تزریقی برای درمان کمی کلسیم خون در بیماریهائی که نیازبه افزایش سریع غلظت یون کلسیم در سرم دارند، مانند تتانی ناشی از کمی کلسیم خون در نوزادان ، تتانی ناشی از کمبودهورمون پاراتیروئید، تتانی ناشی از کمی کلسیم خون به علت نیش حشرات یاواکنش های حساسیتی ، نشانه های حاددردهای کولیک ناشی از مسمومیت باسرب ، کمبود ویتامین Dو آلکالوز، بمنظورتنظیم الکترولیت ، در احیای قلبی بویژه پس از عمل جراحی قلب باز، بمنظور تقویت قدرت انقباضی میوکارد پس از خاتمه فیبریلاسیون دهلیزی و بطنی یا زمانی که پاسخ کافی به اپی نفرین تزریقی وجودندارد، بمنظور کاهش یا برطرف نمودن اثرات مضعف قلبی ناشی از زیادی پتاسیم خون و همچنین بعنوان پادزهر در درمان مسمومیت با منیزیم مصرف می شود.فرآورده های خوراکی حاوی کلسیم بمنظور جبران کمی کلسیم در بیماریهایی مانند کم کاری مزمن پاراتیروئید، نرمی استخوان ، راشی تیسم و کمی ثانویه کلسیم خون پس از مصرف داروهای ضدتشنج مصرف می شوند. اگر کمی مزمن کلسیم خون ناشی از کمبود ویتامین D باشد،املاح کلسیم خوراکی ممکن است همزمان با مشتقات ویتامین Dمصرف شوند. املاح خوراکی کلسیم بعنوان مکمل غذائی درافرادی که مقادیر کافی کلسیم دریافت نمی کنند و همچنین بعنوان داروی کمکی برای پیشگیری و درمان پوکی استخوان مصرف می شوند.
● مکانیسم اثر
کلسیم برای عملکرد صحیح دستگاه عصبی ، عضلانی و اسکلتی ضروری است . کلسیم در عملکرد طبیعی قلب ، کلیه ، تنفس ، انعقاد خون و نفوذپذیری مویرگها و غشاء سلولی ، نقش مهمی را ایفامی کند. کلسیم همچنین به تنظیم آزادسازی وذخیره ناقلهای عصبی و هورمونها، برداشت و اتصال اسیدهای آمینه ، جذب ویتامین B۱۲و ترشح گاسترین کمک می کند.
● فارماکوکینتیک کلسیم
تقریبا ۳۰ ـ ۲۰ درصدکلسیم در روده کوچک جذب می شود. که این امر به حضور متابولیتهای ویتامین D، pHروده و فاکتورهای رژیم غذائی مانندپیوند کلسیم به فیتاتها و فیبرها بستگی دارد. جذب کلسیم در صورت وجود کمبودکلسیم یا در بیمارانی که رژیم غذایی باکلسیم کم دریافت می کنند، افزایش یافته ودربیماران مبتلا به فقدان یا کمبود اسیدمعده کاهش می یابد. پیوند کلسیم به پروتئین پلاسما تقریبا ۴۵ درصد است . ۲۰درصد کلسیم ازراه کلیه و ۸۰ درصد آن ازراه مدفوع دفع می شود.
● موارد منع مصرف کلسیم
فرآورده های حاوی کلسیم در زیادی اولیه یاثانویه کلسیم خون ، افزایش کلسیم ادرار، سنگهای کلسیمی درکلیه ، سارکوئیدوز ومسمومیت با دیژیتال نباید مصرف شود.
● هشدارها
فرآورده های حاوی کلسیم درموارد دهیدراسیون یا عدم تعادل سایرالکترولیتها، سابقه سنگهای کلیوی ، عیب مزمن کارکلیه ، عیب کار قلب وفیبریلاسیون بطنی در طول احیای قلب بااحتیاط مصرف شوند.
● عوارض جانبی کلسیم
اختلالات خفیف گوارشی بامصرف خوراکی وبرادیکاردی ، آریتمی و تحریک پس از تزریق وریدی از عوارض جانبی مهم املاح کلسیم می باشند. کاهش فشارخون برافروختگی یا احساس گرما،ضربان نامنظم قلب ، تهوع یا استفراغ ،قرمزی پوست ، درد یاسوزش در محل تزریق ، تعریق ، گزگز و کاهش فشارخون باتزریق املاح کلسیم گزارش شده است .
● تداخل های دارویی کلسیم
مصرف همزمان سایرفرآورده های حاوی کلسیم با این داروهاممکن است سبب افزایش غلظت کلسیم سرم ،بویژه دربیماران مبتلا به عیب کار کلیه شود.مصرف همزمان املاح تزریقی کلسیم بادیگوگسین ممکن است خطر بروز آریتمی قلبی را افزایش دهد. املاح تزریقی کلسیم ممکن است اثرات سولفات منیزیم تزریقی راخنثی نمایند. همچنین در صورت مخلوطنمودن ملح کلسیم با سولفات منیزیم ، امکان رسوب سولفات کلسیم وجود دارد.فراهمی زیستی فنی توئین و کلسیم بعلت تشکیل تشکیل احتمالی یک کمپلکس غیرقابل جذب کاهش می یابد.جذب تتراسیکلین های خوراکی بعلت تشکیل کمپلکس های غیرقابل جذب وافزایش pHداخل معده ، ممکن است کاهش یابد.
نکات قابل توصیه :
۱) قرصها باید ۱/۵ـ۱ساعت پس از غذا مصرف شوند.
۲) در صورت امکان ، از مصرف این داروهاطی ۲ـ۱ ساعت پس از مصرف سایرداروهای خوراکی باید خودداری شود.
۳) از مصرف همزمان سایر فرآورده های حاوی کلسیم ، فسفات ، منیزیم یا ویتامین Dباید خودداری شود.
۴) از مصرف همزمان فرآورده های خوراکی این داروها با موادغذایی حاوی فیبر و غلات باید خودداری شود.
۵) بمنظور تامین نیاز روزانه به کلسیم ،رژیم غذایی مناسب بر مصرف فرآورده های حاوی کلسیم ترجیح داده شود.
۶) در صورت نیاز، مصرف ویتامین Dبمیزان کافی و قرارگرفتن در معرض نورخورشید بمنظور افزایش جذب کلسیم توصیه می شود.
۷) بمنظور جلوگیری از افزایش غلظت کلسیم در خون و ایست قلبی ، دارو باید به آهستگی تزریق وریدی شود.
۸) بروز عوارض جانبی اغلب بعلت تزریق سریع وریدی است . با ظهور اختلالات دردالکتروکاردیوگرام و اظهار ناراحتی ازسوی بیمار، تزریق دارو باید بطور موقت قطع شود و پس از طبیعی شدن امواج ورفع ناراحتی بیمار، ادامه یابد.
● مقدار مصرف کلسیم :
مقدار مصرف مجاز کلسیم در روزبه ترتیب زیر می باشد:
ـ شیرخواران و کودکان باسن کمتر از ۳سال : ۸۰۰ـ۴۰۰ میلی گرم
ـ کودکان بین ۱۰ـ۴ سال : ۸۰۰ میلی گرم
ـ نوجوانان وبزرگسالان : ۱۲۰۰ـ۸۰۰ میلی گرم ، زنان باردار و شیرده : ۱۲۰۰ میلی گرم .
▪ خوراکی :
برای پیشگیری از کمی کلسیم خون از راه خوراکی ، مقادیر فوق مورد استفاده قرارمی گیرد. بعنوان درمان کمی کلسیم خون ،مقدار مصرف براساس شدت کمبودکلسیم در هر بیمار توسط پزشک بایدتعیین شود.
▪ تزریقی :
برای پیشگیری از کمی کلسیم خون ، مقدارمصرف براساس نیاز بیمار تعیین وانفوزیون وریدی می شود. در درمان کمی کلسیم خون و تامین الکترولیت حدود ۱گرم گلوکونات کلسیم بطور آهسته وباسرعت حداکثر تا ۵ میلی لیتر در دقیقه تزریق وریدی می شود و در صورت نیاز،تا زمانی که تتانی کنترل شود، مصرف آن را می توان تکرار نمود.
بعنوان پائین آورنده پتاسیم یا منیزیم خون ، مقدار ۲ـ۱ گرم بطور آهسته و باسرعت حداکثر تا ۵ میلی لیتر در دقیقه تزریق وریدی می شود. در طول درمان ،مقدار مصرف دارو باید براساس پیگیری منظم وضعیت بیمار توسطالکتروکاردیوگرام تنظیم شود.
اشکال دارویی کلسیم :
Effervescent Tablet: ۱۵۰۰ mg Ca۲+
Injection: ۱۰%
Tablet: Calcium ۵۰۰ mg + Vit D ۲۰۰ IUـ

دارویی که بتواند نتایج امتحانات شما را بهبود بخشد، وسوسه انگیز به نظر می رسد و جان هریس (John Harris) معتقد است که ما باید از قابلیت های این دارو استقبال کنیم. آنجان چاترجی (Anjan Chatterjee) استدلال می کند که خطرات آن جدی گرفته نشده است...
● بله
تصور می شود بسیاری از دانشجویان سالم برای بهبود عملکرد تحصیلی خود از متیل فنیدات (ریتالین) و دیگر مواد شیمیایی افزاینده قوای شناختی استفاده می کنند. بحث های موجود در مورد اینکه آیا آنها اجازه چنین کاری را دارند یا خیر، متقاعد کننده نبوده است. سوال اخلاقی حیاتی این است که آیا این مساله جای افسوس دارد یا خوشبختی.
● بعد اخلاقی
تصور کنید دانشگاهی بخواهد تعمدا طوری برنامه ریزی کند که قابلیت های ذهنی دانشجویانش بهبود یابد؛ فرض کنید از اهداف مدون دانشگاه مذکور این باشد که اطمینان حاصل شود دانشجویان هنگامی که از دانشگاه فارغ التحصیل می شوند، باهوش تر و آموزش دیده تر از زمانی باشند که وارد دانشگاه شده اند. تصور کنید دانشگاه مذکور ادعا کند که نه تنها می تواند به چنین هدفی دست یابد بلکه دانشجویانش از همه دانشجویان دیگر در طول تاریخ باهوش تر و از نظر ذهنی آگاه تر خواهند بود. واکنش ما چه باید باشد؟
ممکن است دچار تردید شویم ولی اگر این ادعاها بتواند ادامه یابد، آیا باید احساس رضایت کنیم؟ آیا از چنین کار شگرفی استقبال خواهیم کرد و خواهیم خواست فرزندان ما نیز به چنین دانشگاهی بروند؟ قاعدتا باید همین طور باشد. هرچه باشد، این بخشی از همان چیزی است که هدف آموزش به شمار می رود. سر آخر اگر بهره حاصل در کارکرد شناختی، قابل توجه و هزینه ها متناسب باشد، ما نیز احتمالا برای فرزندان خود خواهان آن خواهیم بود و مایلیم ببینیم فرزندانمان به شکل فراگیرتری درگیر آموزش شده اند.
اکنون تصور کنید (همان طور که حقیقتا هم اتفاق افتاده است) ثابت شده باشد چند دارو باعث بهبود عملکرد شناختی می شوند و برای مصرف در کودکان بی خطر هستند. عکس العمل ما چه باید باشد؟ آیا استفاده از این داروها در افراد سالم جهت افزایش عملکرد آنان، امری غیراخلاقی است؟ آیا عدم استفاده از آنها اخلافی است؟
● خطرها و فواید
ثابت شده است که متیل فنیدات و چند داروی دیگر به اصطلاح شیمیایی افزاینده قوای شناختی به شکل قابل ملاحظه ای کارکرد شناختی را بهبود می بخشند و بی خطری این داروها در شرایط بالینی اثبات شده است. بی خطر همواره به معنای بی خطر به اندازه کافی است و از آنجا که هیچ دارویی بدون عوارض جانبی نیست، این مساله همواره بدان معناست که مصرف کننده با در نظر گرفتن خطرات عوارض جانبی و با توجه به فواید احتمالی، مصرف دارو را به صلاح خود دانسته است. متیل فنیدات به اندازه کافی بی خطر قلمداد شده است که به شکلی وسیع طی یک دوره طولانی برای کودکان و جوانان مبتلا به اختلال بیش فعالی – کم توجهی(۱)(ADHD) تجویز شود. این اختلال معمولا تهدید کننده حیات به شمار نمی رود و اثرات درمانی سودمند آن به طور عمده به همان خواصی بستگی دارند که این دارو را به مداخله ای تقویت کننده بدل ساخته اند؛ لذا همین مزایا نیز از دیدگاه بی خطری، توجیه کننده استفاده از آن در بزرگسالان سالمی خواهد بود که (احتمالا) به اندازه افراد دچار ADHD این آثار را ارزشمند می دانند. علاوه بر این، ثابت شده که متیل فنیدات آن قدر بی خطر هست که استفاده از آن در تحقیقات روی افراد سالم جهت آزمودن آثار شناختی (جایی که کاربرد آن واضحا به جای این که درمانی باشد، انتخابی است) اخلاقی باشد.
مزایای مهم این دارو شامل افزایش کارکرد اجرایی، افزایش مهارت های مطالعه و بهبود تمرکز حواس و دستکاری اطلاعات است. همان گونه که فرح (Farah) و همکاران خاطر نشان ساخته اند: «نهاد های قانون گذار ما آنچه را که یک تحقیقِ به اندازه کافی دقیق در مورد عوارض جانبی را شکل می دهد و آن دسته از عوارض جانبی را که در سایه فواید دارو قابل قبول هستند، تعیین می کنند... ما دلیلی نمی بینیم که نتوان همین رویکرد را [در مورد تقویت عصبی ـ شناختی] به کار گرفت. این کار می تواند یک رویکرد معقول به مقوله بی خطری باشد. با این حال توجه من به این مساله معطوف است که آیا ایراد اخلاقی اصولی به مصرف داروهای شیمیایی افزاینده قوای شناختی در افراد سالم (صرف نظر از مساله بی خطری آن) وارد است؟
● طبیعت انسان
تفکر درست در مورد مقوله افزایش قابلیت انسان تحت الشعاع مقوله دوپینگ در ورزش قرار گرفته است. با این حال موضوع ورزش، موضوع مرگ و زندگی نیست؛ هرچند شاید عده ای با گفته یک مربی فوتبال به نام بیل شانکلی (Bill Shankly) که عقیده دارد «ورزش به مراتب از مرگ و زندگی هم مهم تر است»، موافق باشند. اشکال استفاده از تقویت کننده های عملکرد در ورزش (اگر اشکالی وجود داشته باشد) این است که این مواد تقریبا به شکل سراسری توسط قوانین حاکم بر رقابت ها ممنوع شده اند و لذا استفاده از آنها تقلب محسوب می شود. ولی اگر ممنوعیتی در کار نباشد، تقلبی هم صورت نگرفته است.
مخالفت با تقویت انسان منطقی نیست؛ انسان ها موجوداتی هستند که ماحصل یک فرآیند تقویت موسوم به تکامل (که همانند فوایدش مختلط است) هستند و علاوه بر این سرسختانه در هر مسیر قابل تصوری به پیشرفت خود اقدام می نمایند.
نور مصنوعی (نور آتش، نور چراغ و نور الکتریکی) تنها یک مثال قابل قبول از فناوری تقویت کننده ارزشمند است که همانند موارد دیگری از قبیل زبان مکتوب، آموزش، فعالیت فیزیکی و رژیم غذایی، مشکلاتی در زمینه عدالت و نیز عوارض جانبی مصرف و مصرف بیش از حد در پی داشته است و البته تغییرات عصبی مفیدی برای خواندن، آموزش، فعالیت فیزیکی و رژیم غذایی گزارش شده است. پس چرا باید داروها از نظر اخلاقی متفاوت از این موضوع باشند. قبل از ظهور نور مصنوعی مردم با تاریک شدن هوا به خواب می رفتند و در روشنایی روز فعالیت می کردند. با اختراع نور مصنوعی کار و زندگی اجتماعی می تواند در خلال شب نیز تداوم یابد و برای کسانی که می خواهند و یا قادرند از آن برای منافع خود استفاده کنند، فشارهای رقابتی و انگیزه ایجاد کند. به هر حال راه حل این موضوع، غیرقانونی شمردن نور مصنوعی نبود بلکه چاره در تنظیم ساعات کاری و بهبود دسترسی به روشنایی بود. همین مساله در مورد داروهای شیمیایی افزاینده قوای شناختی صدق می کند یا در آینده صدق خواهد کرد.
● خیر
به چه علتی باید به کسی اعتراض نمود که چرا می خواهد باهوش تر، دارای تمرکز بالاتر و مولدتر باشد؟ مطمئنا افزایش قوای شناختی فواید بسیاری برای جامعه و افراد خواهد داشت و توزیع کنندگان قانونی متیل فنیدات (ریتالین) نباید نسبت به این مساله اعتراضی داشته باشند. متاسفانه، موضوع در مورد افراد سالمی که این دارو را مصرف می کنند، به این راحتی نیست. پزشکان به طور متداول براساس محاسبه خطرها و فواید نسبی، در مورد انجام یا عدم انجام یک مداخله تصمیم می گیرند. در مورد این موضوع خطرها بر فواید می چربد.
ممکن است برخی پزشکان به طور واکنشی تصور کنند پاسخ به سوال مورد بحث واضحا «منفی» است. با همه این اوصاف، پزشکان درگیر امر درمان بیماری ها هستند نه افزایش دادن قابلیت های طبیعی. اگر بخواهیم دقیق تر ارزیابی کنیم، ثابت می شود که چنین تمایزی غیرقابل اعتماد خواهد بود خصوصا هنگامی که شرایط فاقد مرزهای طبقه بندی کننده واضح باشد. به عنوان مثال، اگر بتوان افراد کوتاه قامت را با هورمون رشد «درمان» کرد، آیا تفاوتی دارد که کوتاهی قامت آنها ناشی از کمبود هورمون رشد باشد یا ناشی از سایر علل؟ علاوه بر این، استفاده فراگیر از جراحی زیبایی جهت ارتقای ویژگی های فیزیکی طبیعی نشان می دهد بسیاری از پزشکان باتوجه به چارچوب فرهنگی و انگیزه های صحیح، با مداخلات غیردرمانی کنار آمده اند.
● فایده مورد تردید
واضح ترین دلیل برای اعتراض نسبت به مصرف متیل فنیدات جهت تقویت افراد سالم این است که فواید شناختی آن حداقل هستند حال آن که خطرهای طبی آن چنین نیستند. در ایالات متحده اداره دارو و غذا برای متیل فیندات به دلیل احتمال بالای آن جهت سوءمصرف و وابستگی و خطرهایی نظیر مرگ ناگهانی و عوارض جانبی قلبی ـ عروقی خطرناک، یک «جعبه سیاه» در نظر گرفته است که درواقع هشدار دهنده ترین اخطار ممکن است. به علاوه، بروز آریتمی های قلبی خطرناک احتمالا در افراد مسن دچار مراحل اولیه بیماری های قلبی ـ عروقی (گروهی که احتمالا این داروها را برای افزایش عملکرد استفاده می کنند) بیشتر است. غیرپزشکانی که مصرف متعهدانه متیل فیندات توسط افراد سالم را ترویج می کنند، به این خطر توجه کافی نمی کنند.
علاوه بر عوارض جانبی طبی، از نظر مسایل شناختی نیز باید این دارو را سبک و سنگین کرد. به عنوان مثال، تمرکز بیشتر ناشی از مصرف طولانی مدت متیل فنیدات، احتمالا باعث فقدان خلاقیت که به طور معمول نیازمند آزاد شدن مرزهای ذهنی است، خواهد شد. این موارد به ندرت مورد توجه قرار گرفته یا بررسی شده اند.
هنگام در نظر گرفتن فواید، ممکن است چنین فرضیه ای مطرح کنیم که باهوش بودن برای دنیا مفید است. بسیاری از افراد باهوش تمایل دارند چنین باور کنند که ماحصل ذکاوت، فواید واضحی برای جامعه فراهم می آورد. شاید اگر باهوش ترین بازهم باهوش تر شود، پیشرفت ها تدریجا در جامعه رسوخ کند. اما این واقعیت که افراد بسیار باهوش که الگوهای پیچیده ای برای توزیع خطر مالی ابداع کرده اند، در بحران کنونی اقتصاد جهانی سهم داشته اند، حداقل باید ما را لحظه ای به درنگ وادارد. باهوش تر بودن به معنای عاقل تر بودن نیست. به علاوه، این فایده مورد تردید، در تقابل با دو خطر دیگر قرار دارد. این خطرات شامل افزایش نابرابری های اجتماعی هم هست.
● برابری و انتخاب
تقویت ناشی از داروها به شکل نامتناسبی در دسترس کسانی خواهد بود که استطاعت مالی دارند. اگر تقویت ها در پیش افتادن فرد در یک دنیای رقابتی مفید باشند، آنگاه داراها نسبت به ندارها مزیت دیگری برای خود به دست خواهند آورد. آشکار است که همین حالا هم حتی اگر نخواهیم نابرابری های اساسی تر موجود در مراقبت های سلامت، تغذیه، سرپناه و ایمنی را ذکر کنیم، نابرابری های بسیارِ موجود در زمینه آموزش، وضعیت مادی و طبقه اجتماعی مزایای نامتناسبی را به افراد خوش شانس از نظر اقتصادی اجتماعی اعطا می کند. با این حال، آگاهی از وجود نابرابری های مزاحم، توجیه کننده این نیست که با فراغ خاطر این معضل را تشدید کنیم.
فشارهای ضمنی برای بهتر کردن جایگاه فرد در برخی مراتب اجتماعی، مجرای طبیعی خود را در مقوله تقویت قابلیت های شناختی پیدا خواهد کرد. چنین فشارهایی در محیط های «همه چیز مال برنده است» (که در آنها افراد بیشتری برای تعداد کمتری جایزه بزرگ تر رقابت می کنند) افزایش می یابند. افراد شاغل در ایالات متحده ۶۰، ۸۰ یا بیش از ۱۰۰ ساعت در هفته کار می کنند و سلامت خود را به آب و آتش می زنند. کودکان در مدارس خصوصی سطح بالا، متیل فیندات و نظایر آن را به صورت همه گیر مصرف می کنند. این گرایش در میان دانشجویان و حتی میان استادان در حال رشد است. بهره نگرفتن از امکان ارتقا می تواند به معنای عقب ماندن از دیگران باشد. اگر عملکرد برتر توسط عده اندکی، جهت ارتقای بهتر الزامی قلمداد شود، تحمیل می تواند صریح تر شود همانند آنچه که ممکن است در ارتش روی دهد. ممکن است خلبانان و پلیس ها با فشارهای مشابهی روبرو شوند. مثالی که برای خوانندگان BMJ ملموس تر است، دستیارانی هستند که احتمال دارد جهت تخفیف نقایص شناختی حاصل از محرومیت از خواب بعد از کشیک آنکال، از تقویت کننده ها استفاده کنند. شاید لازم باشد پزشکان بالای ۵۰ سال قوای شناختی در حال تحلیل خود را با استفاده از دارو ارتقا بخشند.
برای تصدیق استفاده قانونی غیردرمانی از متیل فنیدات و دیگر مواد تقویت کننده شناخت، هنوز خیلی زود است. لازم است کارآمدی و خطر داروهای تقویت کننده شناخت در افراد سالم به میزان کافی مورد تحقیق قرار گیرد. باید این اطلاعات به شکل وسیعی منتشر شود. پزشکان، آموزش دهندگان و قانون گذاران باید جایگاه های هنجاری حرفه ای مرتبط با این موضوع را با هم پیوند دهند. باید سیاست های قابل اجرایی جهت به حداقل رساندن تفاوت ها و محافظت افراد وضع شود. تا زمانی که چنین مقدماتی فراهم نشده است، توصیه مصرف دارو به افراد سالم جهت تقویت عملکرد قابل قبول نخواهد بود.

«بودن یا نبودن حق فنی، مساله این است...» خوندن این تیتر درشماره ۱۳۹ هفته نامه «سپید»، نشریه تخصصی علوم پزشکی لبخند رو به روی لبم می نشونه. شروع می کنم به خوندن مطلب در حالی که انتظار دارم با مُهر تاییدی برای آنچه که چه بر طبق قانون و چه بر طبق عقل و منطق حق قانونی ما داروسازان هست رو به رو بشم؛ اما هرچی بیشتر پیش می رم لبخندم رنگ می بازه. به آخرهای مطلب که می رسم دنبال نام و نشانی از نویسنده مطلب می گردم تا ببینم که این نقد توسط چه کسی نوشته شده؟! یه همکار؟! اگر نه، داروساز لااقل یک فرد مطلع از امور دارو و داروخانه؟! به نظرم بعید میاد. هر چه می گردم اسمی از نویسنده پیدا نمی کنم. در اینجا سعی می کنم در جملاتی کوتاه جواب نوشته های این نویسنده گمنام را بدهم، هرچند بعضی از بخش های نوشته به حدی دور از منطق هستند که نیاز به بحثی ندارند! ...
● وجهه قانونی حق فنی
در مورد بخش اول نوشته و وجه قانونی حق فنی باید نویسنده محترم و خوانندگان را به صحبت های اخیر جناب دکتر دیناروند، ارجاع بدهم که با تاکید تمام بر قانونی بودن حق قانونی صحه گذاشتند و این مساله را که حق فنی صرفا مختص دوره دفاع مقدس بوده رد کرده و فرموده اند که حق فنی کاملا به طور قانونی و سالانه توسط مراجع ذی ربط تعیین و به داروخانه ها ابلاغ می شود و هیچ مشکل قانونی در اخذ آن توسط داروخانه ها وجود ندارد. این از بعد قانونی؛ اما حالا به توجیهاتی که توسط شخص نویسنده مطرح شده اند می رسیم که برای رد حق فنی از نظر ایشان ذکر شده است. اینکه ذکر شده که استفاده از علم و توانایی های داروساز در امر داروسازی جزو وظایف آنها بوده و به موجب این توانایی ها صلاحیت تاسیس و اداره داروخانه به آنها واگذار شده، باید عرض کنم که اجازه تاسیس داروخانه در واقع منوط به گرفتن پروانه ای می باشد که مشابه آن را در اصناف مختلف همانند آرایشگر و سوپرمارکت و غیره هم دریافت می نمایند و طبق این مجوز داروساز سرمایه ای را هزینه کرده و اقدام به خرید دارو و ... می کند. سودی که از طریق فروش داروها نصیب داروساز می شود، صرفا سودی است که اگر در هر خرید و فروش دیگری سرمایه گذاری می کرد، می توانست مبلغی بیشتر از آن را کسب نماید و بنابراین همین مبلغ اندک حق فنی تنها چیزی است که به عنوان دستمزد سال ها درس خواندن داروساز و ارایه مشاوره به بیمار در مورد نسخه دریافت می نماید و در واقع حق ویزیت داروساز است که در مقایسه با مبالغ حق ویزیت پزشکان قابل نادیده گرفتن بوده و تنها با احتساب همان سودی که از فروش داروها به داروساز می رسد می توان از ناچیز بودن این مبلغ چشم پوشی کرد! حالا اینکه نویسنده محترم نگران وضعیت مردم هستند و بار اضافی تحمیل شده بر آنها و معتقد هستند که در صورت لزوم ممکن است این مبلغ تحت پوشش بیمه قرار بگیرد، خب قطعا در صورت رخ دادن این اتفاق ما داروسازان هم از این مساله استقبال می نماییم، اما مساله مطرح برای من این است که دربرابر هزینه های گزافی که برای سایر خدمات درمانی به بیمار تحمیل می شود، از زیرمیزی پزشکان گرفته که کسی حق اعتراض به آن را ندارد تا هزینه های بیمارستان و غیره، چرا این مبلغ ناچیز که حق قانونی داروسازان است مورد حمله واقع می شود؟
● کنترل صورت حساب
مورد شماره ۴ ذکر شده در مطلب، «وجود تعرفه های متعدد برای ارایه یک خدمت، امکان کنترل صورت حساب را برای مریض غیرممکن می کند.» واقعا مضحک است! آخر چه کسی گفته که قرار است مریض از جز به جز قیمت زدن نسخه مطلع باشد؟! مگر بیمار از قیمت تک تک داروها مطلع است؟! من مسوول فنی از ریز این قیمت زدن اطلاع ندارم، حال آنکه قرار است که بیمار آن را مورد بررسی قرار بدهد؟! مگر داروخانه احیانا سوپرمارکت است؟! حتی در همان سوپر هم آگاهی از ریز قیمت ها ممکن نیست، چه برسد به .... بعد هم مگر ما بازرس نداریم که نیاز به سر درآوردن مریض از ریز صورت حساب باشد؟! علاوه بر آن اتفاقا سرراست ترین بخش قیمت نسخه همین حق فنی است که به لطف اطلاع رسانی وسیع، همه مردم به خوبی از آن مطلع هستند!
● راهنمایی های اضافه
مورد ? هم که فرمودند: «تجربه نشان داده که عملا مریض هیچ راهنمایی اضافه ای جز آنچه در نسخه ذکر شده دریافت نمی کند.» هم کمال کم لطفی نویسنده را نشان می دهد... من به جرات می توانم عرض نمایم که حداقل در ۹۰ درصد داروخانه ها تمام توضیحات لازم به مریض ارایه می شود، ولی لزوما در بوق و کرنا نمی شود که ما این خدمت اضافه بر آنچه در نسخه مندرج است را ارایه کرده ایم. در ۹۰ درصد نسخه ها حداکثر چیزی که پزشک مندرج کرده است، تعداد دفعات مصرف داروست. زمان خوردن، بعد و قبل غذا مصرف شدن، تداخلات با بقیه داروها، شرایط نگهداری و ... چیزهایی هست که توسط خود داروساز ذکر می شوند و چه در بسیاری از موارد اشتباهی در دستور داروها، حتی نوع داروها و تداخلاتشان، دوز آنها و ... اشتباهاتی از سوی پزشک صورت گرفته است که در پشت صحنه و به طور پنهانی مشکل از طریق تماس با پزشک حل می شود. علاوه بر آن بیماران در بسیاری از موارد برای مشکلات ریز و درشت درمانی و دارویی خود به داروخانه و داروساز، به عنوان در دسترس ترین و کم هزینه ترین عضو جامعه پزشکی چه حضورا و چه تلفنی، مراجعه کرده و راهنمایی های لازمه را به طور رایگان دریافت می کنند بدون آنکه ریالی بابت آن پرداخت کنند و کسی به این مساله اعتراضی نمی کند؛ بنابراین حق فنی که در تعداد دفعات به نسبت محدودی که هر فرد برای دریافت نسخه در طول سال مراجعه و پرداخت می کند، به منزله حق استفاده نامحدود بیماران از اطلاعات یک مرجع قابل اعتماد و مطلع است که فکر نمی کنم بهای زیادی باشد.