کد html برای گذاشتن فرم ارسال سفارش خرید نقدی

سلام عزیزان جون من یکی کمک کنه کد html برای گذاشتن فرم ارسال سفارش خرید نقدی برای وبلاگ می خوام .مرسی منتظرم
مثل این نمونه باشه

فروم سفارش :
این فرم را فقط بعد از پرداخت قیمت نهایی سفارشات پر کنید
نام و نام خانوادگي
ايميل
شماره تلفن
كد پستی
آدرس کامل پستی
استان و شهر و آدرس بصورت کامل را بنویسید
محصولات درخواستی
نام محصولات و تعداد درخواستی خود را بنویسید
دادن کد رهگیری به مشتری در صورت ثبت سفارش

نحوه پرداخت وجه :
اگه امکان پرداخت انلاین باشه خیلی عالی میشه اگه نشد هم ثبت شماره فیش پرداختی یا شماره کارت عابر بانک

[ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ] * کد امنیتی