بيماري هاي شايع (جهان ، جامعه و مناطق آسيب پذير) و راه درمان

پيشگيري بهتر از درمان است

بيماري هايي زير از شايع ترين بيماري هاي موجود در كشورهاي جهان مي باشد .

بيماري هاي شايع در جهان

سارس

ايدز

هپاتيت

بيماري هاي شايع در جامعه

براي هر فرد جامعه ممكن است يكي از حالت زير پديدار شود . بكارگيري كمكهاي اوليه صحيح در هر يك از موارد زير مي تواند باعث نجات بخشيدن به جان يك انسان و يا جلوگيري از صدمات بيشتربه مصدوم شود .

جمله يا سكته مغزي

سكته قلبي

ديابت

صرع

بيماري هاي شايع در مناطق آسيب

در مناطقي كه دچار آسيب شده است مثل زلزله , سيلاب و ... , بيماري هايي شيوع پيدا مي كند كه عوامل مختلفي در شيوع اين بيماري ها دخيل است . اهميت فراگيري راههاي مقابله با اين بيماري ها ما را بر آن داشت تا بعضي از بيماري هاي شايع در مناطق آسيب را به شما معرفي و راههاي مقابله با آن ها را براي شما بيان كنيم .
البته هيچگاه نبايد فراموش كرد كه پيشگيري بهتر از درمان است و هميشه بايد در مناطق آسيب تدابيري انديشيد تا از بروز چنين فواجعي جلوگيري شود .

تيفوئيد (حصبه)

وبا-وباي التور

گال (جرب)

اسهال

قارچ هاي پوستي

هپاتيت

سارس

خلاصه :

بيماري سارس يا سندروم تنفسي حاد با بروز ناگهاني يك نوع ذات الريه ي آتي پيك با عامل ويروسي از خانواده ي كرونا ويروس ها مي باشد كه از يكي از ايالات جنوبي چين آغز شده و با شيوع در منطقه ي شرق آسيا به بيش از 30 كشور جهانت منتقل شده است . در چند ماهه ي گذشته سبب ابتلاء 5000نفر و بيش از 300 مرگ گرديده است . ويروس از طريق تماس نزديك با افراد آلوده و همچنين مدفوع فرد آلوده منتقل مي شود . دوره ي كمون بيماري بين 7-2 روز و گاه تا 10 روز مي باشد . بيماري با علايم شبيه سرماخوردگي ، تب 38 درجه ، درد عضلات و سرفه خشك آغاز شده و توسعه مييابد . عكس ريه در تعدادي از بيماران علايم پنوموني يك طرفه و يا دو طرفه را نشان مي دهد. علايم آزمايشگاهعي مي تواند شامل لنفوپني ، كاهش اكسيژن خون و افزايش CPK و LDH باشد. با شناسايي ژنوم ويروس عامل بيماري كه نوع جديد از خانواده كرونا ويروس ها است . روشهاي نوين مولكولي تشخيص ويروس در نمونه هاي كلينيكي با استفاده از RT-PCR در عرض چند ساعت امكان پذير شده است . به نظر ميرسد منشاء اين ويروس حيوانات اهلي به خصوص پرندگان باشند . با توجه به سير متفاوت بيماري در 10% افراد كه دچار مشكلات تنفسي مي باشند ، استفاده از دستگاه تنفس مصنوعي لازم است . درمان با استفاده از استروئيد و آنتي بيوتيك هاي وسيع الطيف وداروهاي ضد ويروسي مانند ريباويرين در موارد حاد توصيه مي شود . جهت پيشگيري از ابتلاء و شيوع بيماري عدم مسافرت به مناطق پرخطر توصيه شده است . در صورت تماس با افراد آلوده كنترل مرتب دماي بدن به مدت 10 روز و در صورت بروز تب 38 درجه و وجود علايم مراجعه ي سريع به مراكز بهداشتي توصيه ميگردد . با توجه به آمار بالاي آلودگي كادر بهداشت و درمان كه در تماس با بيماران بوده اند ، آگاهي و توجه جدي پزشكان و كادر بهداشتي ، درماني به نكات مراقبتي و پيشگيري ضرورت دارد .

مقدمه :

شيوع بيماري تنفسي حاد با بروز ناگهاني موسوم به سارس كه از نوامبر 2002 شروع گرديد در چند ماه گذشته با گسترش به بيش از 30 كشور در 4 قاره جهان سبب ابتلاء 5000 نفر و مرگ بيش از 300 نفر در كشورهاي چين ، هنك كنگ ، كانادا ، ويتنام ، سنگاپور و تايلند گرديده است . با توجه به گسترش روزانه يبيماري به مناطق خاورميانه شامل كويت ، عربستان سعودي و بحرين ، نگراني وقوع همه گيري در منطقه نيز مطرح گرديده است . خوشبختانه با اطلاع رساني مناسب وتلاش جهاني اميد مي رود از شيوع بيشتر آن پيشگيري گردد . خوشبختانه تا كنون هيچ موردي از اين بيماري در كشور ما مشاهده نشده و اميد است با رعايت نكات ضروري از بروز بيماري پيشگيري گردد . اين بيماري بيشتر از مرزهاي هوايي و يا احتمالاً ساير مبادي ورودي توسط افرادي كه به مناطق آلوده سفر كرده اند ، وارد مي شود . اولين مورد بيماري در خاور ميانه در كويت توسط سازمان بهداشت جهاني گزارش گرديد و هند نيز شاهد بروز اولين مورد آن بوده است كه با تراكم جمعيتي احتمال گسترش آن وجود دارد .

همه گيرشناسي و منشا’ بيماري

علايم بيماري و سير باليني آن

مواردي كه بايد به بيماري سارس مشكوك شد

جدول بيماران وموارد مرگ ناشي از بيماري سارس در كشورهاي مختلف جهان
نكات مهم در پيشگيري و كنترل بيماري سارس
راه هاي انتقال
كوروناويروس عامل بيماري سارس

اتيولوژيبيماري

يافته هاي آزمايشي

تشخيص آزمايشگاهي

درمان

همه گيرشناسي بيماري :

منشاء بيماري يك پزشك چيني 64 ساله بوده كه در بيمارستان سون يات سن گوانگ ژو كار مي كرد و اغلب بيماران مبتلا به يك نوع بيماري ريوي ناشناخته را در ماههاي آخر سال 2002 معاينه كرده است . اين پزشك در ماه فوريه ي سال جاري در متروپول شهر مونگ كوك در هنگ كنگ ساكن بوده و به علت ابتلاء به بيماري در بيمارستان بستري و فوت مي كند . شش نفر ديگر كه در همان طبقه هتل ساكن بودند بعداً به اين بيماري مبتلا شدند . با مسافرت اين افراد به كشورهاي ديگر دامنه ي بيماري توسعه پيدا كرد . در عين حال ، به دليل عدم اطلاع از عامل بيماري تعداد بسياري از مبتلايان اوليه در هنك كنگ را كاركنان وكادر بهداشت و درمان و دانشجويان پزشكي كه در تماس با بيمار اوليه بوده اند تشكيل داده است . با اطلاع رساني گسترده پس از شيوع بيماري سارس با اعمال اقدامات پيشگيرانه و بهداشتي مانند جداسازي بيماران و استفاده از ماسك و دستكش و رفع آلودگي مناسب زنجيره ي انتقال را مي توان كند نمود .

سازمان بهداشت جهاني با تشكيل تيم تخصصي و ايجاد شبكه ي اطلاع رساني براي مسئولين و كاركنان بهداشتي اطلاعات لازم رادر اختيار آنان قرار ميدهد . اين سازمان با انتشار اعلاميه اي به افرادي كه از كشورهاي چين ، هنگ كنگ ، ويتنام و سنگاپور به مناطق ديگر جهان سفر مي كنند و همچنين افرادي كه قصد سفر به اين كشورها را دارند هشدارهاي لازم بهداشتي را داده است . بر اساس جديدترين گزارش سازمان بهداشت جهاني ، كشورهاي واجد موارد ابتلاء و مرگ ومير حاصل از اين بيماري در جدول زير درج گرديده است . اين آمار به دليل مسري بودن بيماري به طور ورزانه در حال افزايش است .

شيوع بيماري علاوه برصدمات بهداشتي ، خسارات اقتصادي سنگيني را به كشورها وارد كرده است ، زيرا فعاليتهاي اقتصادي ، مسافرتها ولغو بسياري از كنگره هاي علمي و همچنين صنعت توريسم دچار اختلال شده است . بررسي ها نشان مي دهد كه خسارات اقتصادي اين بيماري از زمان شيوع تا كنون بالغ بر 30 ميليارد دلار بوده است و در صورت گسترش بيماري اين رقم افزايش مي يابد . نكته ي بسيار مهم درباره يشيوع اين بيماري وافراد در معرض خطر اين است كه در صورت عدم رعايت موارد پيشگيرانه ، پزشكان ، پرستاران ، دانشجويان پزشكي وكادر بهداشتي به دليل تماس نزديك با بيماران در معرض خطر ابتلاء به اين بيماري مي باشند . در آغاز همه گيري اخير در چين ، هنگ كنگ ، ويتنام 90% بيماران و افراد مشكوك به سارس در بين كادر بهداشت و درمان بوده و مواردي از مرگ نيز در بين آنان مشاهده شده است . در بيمارستان هانوي ويتنام 56% از كاركناني كه با يك بيسمار در تماس بوده اند به بيماري سارس مبتلاء شده اند .

علايم بيماري و سير باليني آن :

بيماري سارس در افراد بالغ بين 25 تا 70 سال رخ داده است . چند مورد مشكوك نيز در نوجوانان (15 ساله ) ديده شده است . دوره ي پنهان بيماري بين 7-2 روز و گاه تا 10 روز مي رسد . بيماري با تب ناگهاني و بالاي 38 درجه كه ممكن است با لرز وعلايمي شبيه آنفولانزا شروع (شامل تب سريع وبالا ، درد عضلاني ، سردرد و گلودرد) شود . پس از 3 تا 7 روز مشكلات سيستم تنفسي تحتاني با سرفه ي خشك شروع مي شود كه مي تواند به تنگي نفس و در 10 تا 20 درصد موارد به كاهش اكسيژن خون منجر گردد . در بيماري سارس دو فاز وجود دارد . در فاز اول علايم خفيف و منحصر به بخش فوقاني سيستم تنفسي (علايم سرماخوردگي ، سرفه ، تنگي نفس ) است . موضوع مهم در اين فاز فقدان علايم دستگاه گوارشي و سيستم عصبي است (03/06/30 اين فاز شبيه به مايكوپلاسما وبقيه ي عوامل ويروسي است ) ولي در فاز دوم گسترش به سيستم تنفس تحتاني سبب سرفه ، تنگي نفس و نهايتاً به كاهش اكسيژن خون منجر مي گردد . در التهابهاي ناشي از ويروسهاي غير سارس ، لايه ي اپي تليوم روي برنشها مبتلا شده و يك تراكيت يا برونشيت ديده مي شود ولي شواهد در بيماري ويروسي سارس نشان دهنده ي سير پيشرفته تر بيماري ، امتحان و گرفتاري غشاي آلو ئولي نيز مي باشد و اثر روي آلوئولها بصورت افزايش تراوايي نمايان مي گردد و اين افزايش تراوايي سبب مي شود كه مايع از فضاي بينا بيني آلوئولي وارد آن شود انتقال گاز اكسيژن ودي اكسيد كربن دچار نقصان شده و سير بيماري به سوي هيپوكسيا پيش مي رود كه اين حالت حتي در ويروس آنفولانزاي تيپ A هم به ندرت ديده مي شود . اين اختلال را SARS مي ناميم . 20-10 درصد مبتلايان تابلوي تي پيك SARS دارند ، كه اينها نياز به تهويه ي مكانيكي دارند . البته امكان محدود شدن بيماري و يك فاز فيبروتيك وجود دارد كه مي تواند سبب مرگ هم نشود .



مواردي كه بايد به بيماري سارس مشكوك شد :
- تب ناگهاني و بالاتر از 38 درجه
- درد عضلاني
- يك يا چند علامت تنفسي (سرفه ، گلودرد ، تنگي نفس يا مشكلات تنفسي )
- سابقه ي مسافرت به چين ، هنگ كنگ ، ويتنام ، سنگاپور و يا ساير كشورهايي كه همه گيري بيماري در آن وجود داشته است
- سابقه ي تماس با فرد بيمار با علايم مشابه
- افراد بيمار با علايم فوق كه عكس قفسه ي سينه ي آنها علايم ذات الريه يا سندروم بيماري تنفسي بالغين را نشان دهد . Adult Respiratory Distress Syndrome
در صورت مواجه با موارد مشكوك يا احتمالي لازم است از نظر ارتباط احتمالي با همه گيري SARSمورد بررسي قرار گرفته و با ايزوله كردن بيمار اقدامات لازم جهت پيشگيري از انتقال بيماري به كادر پزشكي و پرستاري و ساير افراد صورت گيرد در عين حال بررسي هاي آزمايشگاهي جهت حضور عوامل عفوني باكتريال و ويروسي از جمله باكتريهاي آتي پيك و بويژه ويروسهاي عامل بيماريهاي تنفسي صورت گيرد .

جدول بيماران ومواد مرگ ناسي از بيماري سارس در كشورهاي
مختلف جهان

كشور

تعداد مرگ

تعداد بيمار

استراليا

0

3

برزيل

0

2

كانادا

18

122

چين

122

2753

هنگ كنگ

121

1527

تايوان

0

49

فرانسه

0

5

آلمان

0

7

اندونزي

0

1

هند

0

1

ايتاليا

0

3

ژاپن

0

5

مالزي

2

6

ايرلند

0

1

روماني

0

1

سنگاپور

21

198

اسپانيا

0

1

فيليپين

1

2

سوئد

0

3

سويس

0

1

تايلند

2

8

انگليس

0

6

امريكا

1

166

مغولستان

0

3

افريقاي جنوبي

0

1

كويت

0

1

ويتنام

6

63

نكات مهم در پيشگيري و كنترل بيماري سارس :
باتوجه به اينكه انتقال بيماري فرد به فرد مي باشد ، لذا پيشگيري از روند انتقال بيماري ، مهمترين راه كنترل است . در بررسي هاي انجام شده در تايوان و هنگ كنگ ديده شده است كه با آموزش و كنترل پيشگيرانه در تماسهاي خانگي وبيمارستاني تا حد زيادي از روند گسترش بيماري جلوگيري بعمل آمده است . شواهد موجود مؤيد آن است كه بيماري عمدتاً از طريق تنفس منتقل مي شود . افزون بر اين ، امكان انتقال گوارشي آن نيز مطرح گرديده است بنابراين با احتياطات پيشگيرانه در سه مسير : تماسي ، قطرات تنفسي ، استنشاقي و آئروسل مي باشد . لذا،گروههاي پزشكي وبهداشتي و گروههاي خدماتي فرودگاهي ، بنادر ، مدارس و ادارات و همچنين خانواده ها مي بايست اصول ذيل را رعايت نمايند :
1. استفاده از ماسك توسط افراد با احتمال بيماري و افراد رد تماس با بيماران كه ترجيحاً بايد از ماسك N95 و در صورت عدم دسترسي ماسك جراحي استفاده نمايند ( ماسك استاندارد بايد توان ----- ذرات يك ميكرون راتا 95% دارا بوده و كمتر از 10% نارسايي داشته باشد مانند ماسك مورد استفاده در پيشگيري از بيماري سل ) .
2. استفاده از صورت بندهاي مناسب جهت پيشگيري از تماس ترشحات با چشم و مخاطات
3. استفاده از دستكش و گان توسط گروههاي پزشكي وساير مراقبين بيماران و همچنين ملاقات كنندگان
4. اختصاص اتاق ايزوله جهت بيماران احتمالي با امكانات كامل دستشويي وتوالت و سيستم تهويه با فشار منفي و ----- مناسب وتوان تعويض هوا 9-6 باردرساعت .
5. شستشوي دستها جزء اصول مهم احتياطات تماسي بوده كه بايد توسط پرسنل پزشكي قبل از تماس با بيمار ، پس از تماس با بيمار ، پس از تماس با مواد ترشحي و دفعي بيمار و پس از در آوردن دستكشها بايد انجام گيرد . شستشوي دستها با آب و صابون حاوي تركيبات ضد عفوني كننده توصيه ميگردد .
6. مراقبت از تروماي سرسوزن مهم بوده و بايد مدنظر باشد .
7. مواد ترشحي . دفعي و مصرفي بيماران بايد به عنوان زباله هاي بيمارستاني عفوني تلقي شده و احتياطات لازم مورد توجه واقع گردد .
8. با توجه به اينكه كوروناويروس عامل سارس در محيط خارج و سطوح تا سه ساعت قادر به ادامه ي حيات است ، لذا سطوح در تماس با بيمار ، ترشحات بيمكار و همچنين تجهيزات مورد استفاده در بيمارستانها ، ترمينالها ، مدارس ، ادارات ، هواپيما وكشتي بويژه صندليها ، دستگيره ها ، دربها ، پنجره ها و ساير موارد با تركيبات ضدعفوني كننده موضعي معمولي ضدعفوني و تميز گردد .
9. سيستم احيا و تنفس مصنوعي مورد استفاده جهت احياء اين بيماران در آي سي يو و اورژانسها بايد به شكل ويژه وجود داشته باشد و داراي سيستم تهويه ي مستقل با ----- اختصاصي باشد .
10. افراد در معرض تماس با بيماران ودر خطر ابتلاء مانند گروههاي پزشكي ، بهداشتي ، خانواده ها ، همكاران و همسفران مي بايست تا 10 روز به شكل مراجعه ي حضوري و يا تماس تلفني بر اساس تعريف مورد بيماري (تب بالاي 38 درجه ، علامت تنفسي حاد و سابقه ي مسافرت و يا تماس با مسافرين و علايم هشدار دهنده تحت نظر باشند كه در صورت بروز علايم احتمالي سريعاً بستري و تحت نظر وبررسي هاي اختصاصي مربوطه قرا گيرند .

راه هاي انتقال :
ملاقات وتماس نزديكبا افرادي كه داراي علايم بوده اند ( در فاصله يك متري بيمار ، تكلم و صحبت به مدت 5 دقيقه ، مراوده داشتن با بيمار ) تا امكان انتقال ذره ياDroplet را داشته باشد .
سير ابتلاء و احتمال انتقال بيماري را افزايش مي دهد . وجود و عدم وجود علايم اوليه مثلاً سرفهو علايم تنفسي درصد ابتلاء را بالا مي برد . اخيراً احتمال انتقال از طريق مدفوع شخص مبتلا در مجتمعي در هنگ كنگ مشاهده شده است . نقش سوسك و ساير حيوانات در چرخه ي انتقال مكانيكي بيماري نيز مطرح است .
اتيولوژي بيماري:
با بررسي هاي اوليه نمونه هاي بيماران با ميكروسكوپ الكتروني اعلام گرديد كه عامل سارس احتمالاً ويروسي از خانواده ي پاراميكسو ويروس (Paramixoviruse ) شامل ويروسهاي بيماريهاي تنفسي مانند پارا آنفولانزا (respiratory syncytialvirus) اوريون و سرخك مي باشد . متخصصين آلماني با بررسي هاي دقيق تر اعلام نمودند كه عامل مي تواند metapneumovirusاز خانواده پاراميكسوويروس ها باشد كه اخيراً شناسايي شده است ، ليكن اين ويروس در كودكان بيماري ميكند . يك گروه تحقيقاتي دانشگاه هنگ كنگ به سرپرستي ماليك پيريس اعلام نمودند كه با استفاده از روش هاي مولكولي موفق به شناسايي عامل بيماري از خانواده كوروناويروس ها (corona virus) شده اند . اين ويرو س عامل 10 تا 20 درصد سرماخوردگي هاي عادي است . با توجه به اهميت شناسايي عامل بيماري كه تشخيص و درمان زودرس را امكان پذير ميسازد ، سازمان بهداشت جهاني با اعزام گروه تحقيقاتي به محل اوليه بيماري در چين وتشكيل شبكه اي از چندين آزمايشگاه مجهز و پيشرفته در چند كشور جهان تلاش گسترده اي را براي شناسايي عامل ميكروبي بيماري سارس آغاز نمود .
كوروناويروس عامل بيماري سارس :
بطور كلي خانواده ي كوروناويريده شامل دو جنس Toro virus و Corona virus مي باشد كه توروويرس در ميان سم داران شايع بوده واحتمالاً باعث اسهال مي گردد . كروناويروس انساني از نظر آنتي ژنيك در دو استرين22q E و DC43 قرار دارند . البته اين دو استرين شامل كوروناويروس هاي حيواني ( حيوانات اهلي و جوندگان ) نيز مي گردد . ضمناً يك گروه آنتي ژنيك جداگانه اي نيز از كوروناويروس ها وجود دارد ( Avian Associated Bronchitis Virus ) كه در پرندگان بويژه در مرغ عفونت تنفسي ايجاد مي كنند . حتي در يك گروه مشخص آنتي ژنيك مثلاً 22q E تمايزات آنتي ژنيك قابل توجهي ملاحظه مي شود . بنابراين بروز واكنش متقاطع بين بعضي استرين هاي انساني و حيواني وجود دارد . بنابراين ويروس عامل سارس ( h MPV ) جديدترين استرين از كوروناويروس ها است (2و3) . با تلاشهاي بين المللي انجام گرفته سكانس ژنومي آن به طور كامل تعيين گرديده است (8) . اطلاعات نسبتاً كمي در رابطه با پاتوژنيسيته كوروناويروس ها در انسان موجود است . كوروناويروس هاي شضناخته شده نسبت به سلولهاي اپي تليال مجاري تنفسي و گوارشي گرايش دارند . عفونت هاي كوروناويروس ها احتمالاً در بدن ميزبان شبيه ويروس هپاتيت موشي منتشر مي شود . تجربيات آزمايشگاهي نشان ميدهد كه سلولهاي مژه دار تراشه ي آلوده با اين ويروس به تدريج ضربان هاي خود را از دست داده و از بين مي روند . ممكن است اين پديده در ايجاد بيماري توسط اين ويروس ها در بدن انسان نيز نقش داشته باشد . به طور كلي موش بزرگ آزمايشگاهي و مرغ دو مدل مناسب براي مطالعه ي بيماري هاي تنفسي مربوط به كوروناويروس ها محسوب مي شوند . كوروناويروس ها باعث سه گروه اختلالات تنفسي ، گوارشي و نورولوژيك مي شوند هر چند شواهد علمي دال بر شيوع اختلالات نورولوژيك ناشي از عفونت هاي كوروناويروس ها وجود ندارد . كوروناويروس ها حدود3-2 ساعت شرايط محيطي را تحمل كرده وفعال باقي مي مانند . در آزمايشات تكميلي جهت اثبات ارتباط اين ويروس با علايم بيماري سارس كه در هلند صورت گرفت ، محققين ويروسص كشت شده در سلول كليه ي ميمون سبز آفريقايي Vero cell را به سه گروه ميمون تزريق نمودند . گروه اول فقط ويروس كورونا ، به گروه دوم ويروس متاپنومونياي انساني metapneumovirus كه تصور مي شد در ايجاد بيماري نقش دارد و به گروه سوم ، ابتدا ويروس كورونا و سپس ويروس متاپنومونيا تزريق شد . نتايج اين بررسي نشان داد كه ميمون هاي گروه اول علايمي كاملاً شبيه سارس در انسان را نشان ميدهند و بررسي پاتولوژي بافت هاي اين حيوانات نيز شبيه علايم در انسان ولي گروه دوم يك رينيت ساده داشتند . گروه سوم نيز مانند گروه اول بوده و حضور ويروس دوم سبب تشديد بيماري نشده بود . نتايج اين بررسي اثبات نمود كه ويروس جديد عامل سارس مي باشد و SARSCoronavirus ناميده شد .


درمان :
1- درمان پوشش دهنده ي ميكروبهاي قوي مثل نسل سوم سوفالسپورين ها به همراه يك اريترومايسين كه طيف وسيعي را مي پوشاند .
2-درمان ضد ويروسي با توجه به تابلوي باليني بيمار ( مانند استفاده از ريباويرين ) .
3- درصورت تشخيص SARSشروع استرئيد همراه با اكسيژن در درمان كافي با مايعات در صورت سالم بودن قلب وكليه ها .
4- بستري شدن در بخش عفوني بيمارستان و تحت نظر بودن
5-كنترل علايم حياتي
6-CHEST X-RAY
7-تست سرولوژي در سه هفته بعد از ابتلاء به بيماري
8-استفاده از دستگاه تنفس مصنوعي
يافته هاي آزمايشي :
در اوايل بيماري تعداد لنفوسيت ها كاهش مي يابد . تعداد كل گلبوبهاي سفيد طبيعي يا كمي كاهش نشان مي دهد . در مرحله ي حاد بيماري سارس بيش از نيمي از بيماران كاهش گلبولهاي سفيد و پلاكت ( 50000 –150000 ) دارند . در مراحل اوليه ي بيماري ميزان آنزيم كراتين فسفوكيناز (cpk ) افزايش مي يابد (تا 3000 واحد در ليتر ) . ترانس آميناز هاي كبدي 2 تا 6 برابر ميزان طبيعي مي باشد .
يافته هاي راديولوژيك :

در ريه پنوموني موضعي كه توسعه يافته وبصورت لكه هاي بينابيني است مي توان مشاهده نمود . در برخي از بيماران و در مراحل پيشرفته مي توان نواحي سفت شده را در ريه مشاهده كرد .

تشخيص آزمايشگاهي :
تشخيص آزمايشگاهي ويروس عامل سارس و تأييد نهايي آن توسط آزمايشگاه هاي معتبر وابسته به سازمان بهداشت جهاني انجام مي گيرد . آزمايش نمونه هاي آلوده به اين ويروس و تشخيص آن تجهيزات ويژه ي آزمايشگاهيBL-3 ) ) نياز دارد كه متأسفانه اكثر كشورهايي كه در معرض خطر آلودگي قرار دارند فاقد آن مي باشند . به همين دليل W HO به كليه ي كشورها توصيه كرده حداقل در سطح ملي يك آزمايشگاه (BL-3 ) را جهت ايزولاسيون ويروس از نمونه ي بيماران و تشخيص آن بوجود آورند . اين ويروس بر روي سلولهاي VERO و FRhk-4 تغييرات سايتوپاتيك ويژه اي ايجاد مي كند . در تصاوير ميكروسكوپ الكتروني نمونه هاي باليني ويروسهايي با ظاهر كورونا ويروس ديده شده اند كه همين يافته ها با روش ايمنوفلورسانس IFA تأييد شده اند و نمونه ي انتي سرم هاي اختصاصي ضد (Transmissble Gostroenteritis Virus ) ، ( Feline Infectious Virus ) Murine Hepatitis Virus) )و 229E (كوروناويروسهاي انساني ) مانع از رشد اين كوروناويروس جديد شده اند . تشخيص سارس بر اساس سابقه ي بيمار و تابلوي باليني آن انجام مي شود . تست هاي آزمايشگاهي گوناگوني براي تأييد يا رد موارد مشكوك يا محتمل وجود دارد كه عبارتند از :
1. تست آنتي بادي
تشخيص آنتي بادي هاي اختصاصي (I gM / IgA ) در نمونه ي سرم بيماران ( يك روز پس از بروز علايم ) بوسيله ي تست الايزا قابل انجام است در برخي بيمارن آنتي بادي هاي اختصاصي 14 تا 21 روز پس از بروز علايم تشخيص داده شده است . استفاده از آزمايش ايمنوفلورسانس I gM)) 10روز بعد از شروع بيماري توانسته اند در سلولهاي VERO آلودگي را تشخيص دهند . اين آزمايش قابل اعتماد بوده ولي به ملزومات زيادي (ويروس زنده در كشت سلولي ) نياز دارد .
2.آزمايشهاي مولكولي RT-PCR
به كمك RT-PCRمي توان مواد ژنتيكي كورونا ويروس ها را در نمونه هاي مختلف مثل خون ، مدفوع و ترشحات تنفسي تشخيص داد . به اين منظور پرايمرهاي اختصاصي توسط مراكز مختلف تراحي شده اند . نمونه اي از سكانس پرايمرها واندازه ي قطعه ي حاصل از آن عبارتند از :

1. BNIoutS / BNoutA

sense ATGAAT TAC GTC AAT GGT TAC
antisense CAT AAC CAG TCG GTA CAG CTA C 195 bp

2. BNIinS / BNIAs

sense GAA GCT ATT CGT CAC GTT CG
antisense CTGTAGAAA ATC CTA GCT GGA G 110 bp

3. SAR1s / SAR1as

sense CCT CTC TTG TTC TTG CTC GCA
antisense TAT AGT GAG CCG CCA CAC ATG 150 bp
3. كشت سلولي
ترشحات تنفسي و خون بيماران مشكوك به SARS را مي توان به كشت سلولي (VERO) تلقيح
و در صورت رشد ويروس آنرا تشخيص داد كه بصورت اثرات سايتوپاتيك ديده ميشود . نتايج مثبت حاكي از آن است كه بيمار مورد نظر اخيراً با كروناويروس آلوده شده است . ولي نتيجه ي منفي دليل بر اين نمي باشد كه بيمار از نظر SARSمنفي است . نتايج منفي بر اساس نتيجه تست آزمايشگاهي تفسير نمي شود ، بلكه با توجه به ملاحظات باليني وبا اين فرضيه كه آلودگي ممكن است پس از نمونه گيري صورت گرفته باشد ، بررسي خواهد شد . نتيجه ي منفي آزمايش يك بيمار مبتلا به SARSممكن استيك منفي كاذب باشد . بيمار ممكن است با كوروناويروس جديد آلوده نبوده و ساير عوامل عفوني ديگر ( ويروسها،باكتريها و …) منجر به بروز اختلالات تنفسي و پنوموني شده باشند . ممكن است نمونه گيري در زمان مناسب (يعني زماني كه ويروس و يا مواد ژنيتيكي مربوطه در نمونه آزاد مي شوند ) انجام نشده باشد . بسته به نوع نمونه (خون ، ترشحات تنفسي و يا مدفوع ) ويروس ويا آنتي ژنهاي آن تنها در زمان خاصي در آن آزاد مي شود .

***********

سه سؤال اساسي زير از افراد مشكوك احتمالي ضروريست :
1. تب بالاي 38 درجه
2. هرگونه بيماري تنفسي
3. تماس نزديك با فردي كه داراي علايم فوق باشد
در ضمن كاركنان هواپيماهاي مسافري و همچنين تمام كاركناي كه به نحوي در ارتباط با اين افراد ميباشند ضمن مطلع بودن از موارد مشكوك آنها را به مسئولين بهداشتي فرودگاه ويا مراكز درماني معرفي نمايند . مسافريني كه داراي علايم اشاره شده هستند بايد تحت نظر قرار گرفته و توسط پزشك معاينه شوند .دستورالعملهاي مراقبتي جهت مسافرين شامل مراقبتهاي بهداشتي و كنترل شيوع بيماري است ، اين افراد در صورت مشاهده ي بيماراني با علايم فوق بايد ضمن جداسازي بيمار و ارائه ي ماسك و امكانات بهداشتي لازم كادر پزشكي فرودگاه و مسئولين بهداشتي مربوطه را مطلع سازد .

ايدز AIDS

پيشگفتار
مقدمه ای بر ايدز
منشاء ايدزعلائم و مراحل بيماری ايدز
راههاي انتقال ويروس ايدز
چه کنيم که به ايدز دچار نشويم
پيشگفتار :
سلامتي با ارزش ترين نعمات خداوندي است كه وسيله و لازمه هر حركت ، ابزار و همچنين هدف توسعه و تكامل مي باشد . سلامتي حق انسانها و تامين آن وظيفه اي فردي و عمومي است . تامين ، حفظ و ارتقاء سلامت جامعه ، رسالت همه حكومتها و شرط اوليه آن مشاهده همه افراد جامعه است . شناخت عواملي ( بيماريها ، حوادث ، بلاياو …) كه سلامت فرد و جامعه را تهديد مي كنند اولين قدم درجهت حفاظت ازسلامت انسانهاست .

[ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ]



اما بعد از قرنها كه علم خود را در اوج قدرت مي بيند و به واسطه اكتشافات پيا پي بيماريها را يكي پس از ديگري ريشه كن مي نمايد و به بشريت اين مژده را مي دهد كه ديگر انسانها به واسطه بيماريهاي عفوني و واگير دار جان خود را ازدست نخواهند داد ، يكباره بروز و گسترش بيماري نوپديد و مرگ آفريني به نام ايدزكه آنرا طاعون قرن ناميدند محاسبات جامعه پزشكي جهاني را مختل مي كند.
ويژگيهاي اين بيماري از جمله سرعت انتقال و گسترش ، جهانگيري ، ميزان كشندگي و معلوليت بالا ، غير قابل درمان بودن و همچنين نهفتگي آلودگي آن و اين مطلب كه تاثيرات اين بيماري جنبه جهاني پيدا نموده و به معضلي بهداشتي ، اجتماعي ، اقتصادي مبدل گرديده جوامع بين المللي و سازمانهاي رسمي و غير رسمي را وادار نمود كه در مقابله با آن تلاش نمايد .
ايدز به صورت يك بيماري همه گير در حال گسترش است . اخيرا در سال 2000 بيش از پنج ميليون نفر به اين بيماري آلوده شده اند . جنبش صليب سرخ و هلا ل احمر از اين واقعيت آگاه است كه بايد در باره گسترش اين معضل تفاهم وجود داشته است و همه به طور هماهنگ پاسخ دهند . مردمي كه به H IV/AIDS آلوده هستند مستحق پاسخ بهتري از طرف جنبش مي باشند. آنها از حق سلامت بر خوردارند و ارائه كمكهاي اوليه چه در زندگي روزمره و چه به هنگام بحران ، حق مسلم آنها مي باشد .
در نوامبر 2000 هيئت رئيسه فدراسيون بين المللي صليب سرخ و هلال احمر ، به منظور گسترش مداخلات خاص و بازنگري سياستها و دستورالعملهاي مربوط
به HIV/AIDS تصميماتي اتخاذ كرد .دبير فدراسيون معتقد است كه كاركنان صليب سرخ و هلال احمر و داوطلبان بايد در مورد ايدز كاملا توانايي داشته باشند ، از شيوه هاي انتقال و تاثير اپيدمي HIV/AIDS كاملا آگاه باشند و بدانند كه چگونه ازانتقال آن جلوگيري كرده و به چه صورت تاثيرات آنرا كاهش دهند .
هيات حكام فدراسيون بين اللملي جمعيتهاي هلال احمر و صليب سرخ در سيزدهمين مجمع عمومي و در بيانيه خود شيوع بيماري ايدز را به عنوان يك بحران مخرب بهداشتي ،اجتماعي و اقتصادي به رسميت شناختند ،واعلام نمودند طبق اصول اساسي خود يعني بشر دوستي ،بيطرفي و بي غرضي متعهد به كارو خدمت به آسيب پذيرترين افراداز جامعه مبتلا به بيماري ايدز مي شوند .
در اين بيانيه مصمم مي گردد از سه طريق پيشگيري ،درمان ، مراقبت و حمايت و احترام به شخص آسيب پذيران با شيوع اين بيماري مبارزه كنند .
در اين ميان جمعيتهاي صليب سرخ و هلال احمر با توجه به اهداف تعريف شده خود با محور انتامين سلامت و زندگي انسانها بر آنند كه در اين مسير تلاش نموده و نقش مؤثري در مقابله با اين بيماري ايفا نمايند .
در همين راستا به دستور و هدايت شخص رياست محترم جمعيت هلال احمر جمهوري اسلامي ايران كميته پيش گيري و مبارزه با بيماري ايدز در جمعيت هلا احمر تشكيل گرديد .
و از آنجا كه پيشگيري از بيماريها ، بهترين ، سهل الوصول ترين موفق ترين و موثر ترين راه مبارزه با بيماريها و اعاده سلامت جامعه است و در عصر كنوني آموزش بهداشت و رفتار سالم به عنوان بهترين ركن پيشگيري از بيماريها در كليه جوامع محسوب ميگردد ،اين كميته استراتژي آموزشي را به عنوان يكي ازاستراتژيهاي برگزيده خود جهت پيش گيري از شيوع بيماري انتخاب كرد .
كميته پيشگيري و مبارزه با ايدز جمعيت هلال احمر در برنامه اجرايي اين استراتژي ،با آموزش اعضاء جواني كه در غالب گروههاي بشر دوستانه در مدارس ،دانشگاهها ، و مراكز جوانان سازماندهي شده اند و همچنين امدادگران ،داوطلبان ، كاركنان و سازماندهي شده اند و همچنين امدادگران ،داوطلبان ،كاركنان و مربيان جمعيت بر آن است تا بوسيله اين راهكار ،ضمن ارتقاء آگاهيها و كوشش در تضمين سلامتي و ايجاد رفتار بهداشتي در آنان ،به انتقال آموخته هاي فرد به ديگر اعضاي خانواده و جامعه بپردازد ،و اميدوار است با اقدامي مستمر گامي در جهت كاهش آسيب پذيري ،خطر انتقال و شيوع بيماري در جامعه بر دارد . جزوه حاضر بخشي از اين تلاش در اين راستا مي باشد .

مقدمه :
در سال 1981 ميلادي نوعي بيماري ناشناخته در آمريكا گزارش گرديد . عامل اين بيماري نوپديد كه در سال 1983 توسط محققين انستيتو پاستور فرانسه مشخص گرديد ويروس HIV و بيماري مذكور را ايدز ناميدند .
موج گسترش نگران كننده اين بيماري به سرعت مرزهاي جغرافيايي را در نورديده و تمامي كشورهاي جهان را آلوده كرده است اين بيماري لاعلاج و خانمانسوز كه ايدز يا بلاي قرن ناميده مي شود ، با سرعت غير قابل تصور به تهديد سلامت كليه جوامع پرداخته به گونه اي كه تلفات ناشي ازاين بيماري تا آخر قرن حاضر بيش از تلفات وبا و طاعون در قرن نوزدهم بوده است .
طبق برآوردهاي سازمان جهاني بهداشت تا دسامبر 2001 ميلادي حدود 63ميليون نفر در جهان به ويروس H IV مبتلا شده اندتعداد فوت شدگان بر اثر اين عفونت بالغ بر 22 ميليون نفر بوده است . تنها در سال 2001 غريب به پنج ميليون نفر به جمعيت افراد آلوده به اين ويروس افزوده شد و نزديك به 3 ميليون نفر نيز طي اين سال جان خود را به دليل ابتلاءبه ايدز از دست داده اند . بيش از 90% از افراد آلوده جديد ،متعلق به كشورهاي در حال توسعه مي باشند . چهارمين موج همه گيري كه از حدود سال 1995 در خاور ميانه و آسياي مركزي ظاهر گرديده در اوايل قرن به حد اكثر رسيده است . در حال حاضر در آسيا بخصوص آسياي جنوبي و جنوب شرقي متجاوز از6 ميليون نفر آلوده وجود دارد .
سرعت رشد آلودگي در آسيا چند برابر ساير قاره ها است و در هر دقيقه پنج نفر جوان به اين ويروس آلوده مي شوند . انتظار مي رود كه در6 سال آينده اين رقم به12-10 ميليون نفر برسد و ايدز تا سال 2020 ميلادي همچنان اولين علت مرگ خواهد بود .
سازمانهاي بين المللي كه متولي سياست گذاري بهداشتي در دنيا اعلام مي نمايد كه موارد گزارش شده متاسفانه فقط مقدار اندكي ازكميت واقعي آلودگي و بيماري ايدز را در دنيا مشخص نموده است .
تنها در سال 1999 ميلادي 6/5 ميليون نفر مورد جديد به موارد آلودگي با HIV اضافه شده كه حدود نيمي از آنها بين 24-15 سال سن دارند . لذا شناخت بيماري براي كليه خانواده ها و خصوصيات جوانان امروزي ضروري است .
ايدز چيست ؟
what is AIDS ?
ايدز يك بيماري عفوني است كه باعث تحليل شديد توان و قدرت سيستم ايمني بدن انسان شده و بيمار را در مقابل انواع بيماريها (عفونتهاي فرصت طلب وسرطانها) بي دفاع ساخته و باعث از پاي در آمدن فرد و مرگ وي ميشود .
عامل مولد بيماري ايدز چيست ؟
عامل مولد بيماري ايدز يك ويروس است .اين ويروس كه ويروس نقص ايمني يا HIV نام دارد سيستم دفاعي بدن را مورد حمله قرار داده و باعث اختلال فعاليت آن مي شود .

علائم مهم بيماري ايدز عبارتند از:The Major symptoms of AIDS are as Follow
بزرگ شدن غدد لنفاوي بدن
اسهال وتب بيشتر ازيك ماه
كاهش وزن مفرد (بيش از 10% وزن بدن)
تعريق شبانه و خستگي و بي حالي
عفونتهاي شديد پوستي و يا ريوي كه به درمانهاي عادي پاسخ نمي دهد در اين مرحله درمان بيمار به سختي امكان پذير است و اغلب منجر به مرگ خواهد شد .

با اين وجود هيچكدام از علائم فوق به تنهايي اختصاصي جهت تشخيص بيماري ايدز نبوده و ممكن است در ساير بيماريها نيز ديده شود لذا تشخيص قطعي فقط توسط پزشكان و متخصصين امكان پذير است .

تشخيص آلودگي با ويروس مولد بيماري ايدز چگونه است ؟

Diognizing HIV Individual ?

تشخيص آلودگيHIV فقط با نوع ويژه اي از آزمايش خون امكان پذير است و همانطور كه ذكر شد در اين آزمايش وجود آنتي باديهاي ضد ويروس در خون اندازه گيري مي شود (با توجه به اينكه در دوران پنجره هنوز تستهاي آزمايشگاهي مثبت نشده اند لذا انجام آزمايش بلافاصله پس از تماس فرد با خون و يا ابزار آلوده روش مناسبي جهت تشخيص قطعي نمي باشد .)

پس از ورود ويروس به بدن چه اتفاقي مي افتد ؟

What Happen After HIV Virus Enter Our Body :
اين ويروس نوعي ازسلولهاي دفاعي بدن انسان به نام لنفوسيت ها را مورد حمله و در آنها شروع به ترشح موادي بر عليه ويروس مي كند كه به آنها آنتي بادي گفته مي شود .
براساس علائم باليني و آزمايشگاهي از زمان ورود ويروس به بدن دو دوره وجود دارد :
الف- دوره آلودگي :
در اين دوره عليرغم وارد شدن ويروس به بدن ،اما هيچ علامت باليني مشهود نيست اين دوران بطور كلي شامل 2 مرحله اساسي است :
الف-1 :مرحله پنجره : window period :
در اين دوره ويروس وارد بدن شده اما هيچ علامت باليني ايجاد نمي كند و هنوز هم سطح آنتي باديها خوني به حدي نرسيده كه با تست هاي آزمايشگاهي قابل اندازه اندازه گيري باشند . پس دراين دوره فرد هيچگونه علامت باليني و آزمايشگاهي قابل تشخيص ندارد . اين دوره ممكن است ازدو هفته تا 16 ماه ادامه يابد كه به اصطلاح به آن دوران پنجره با window period گفته مي شود .
الف-2 : مرحله آلودگي : nfection Period :
در اين مرحله سطح خوني آنتي باديها به حدي رسيده است كه قابل اندازه گيري باشد اما فرد هنوز هيچ علامتي ندارد . اين دوره مكن است بين 5 تا 20 سال طول بكشد . به عبارتي آلودگي فرد از نظر ازمايشگاهي قابل تشخيص است اما علائم باليني ندارد .
اهميت مرحله آلودگي در اين است كه فرد هيچ علامت باليني ندارد و حتي ممكن است خودش نيز نداند كه آلوده است اما ويروس ازطريق خون و ترشحات او قابل انتقال است و مي تواند او قابل انتقال است و مي تواند سايرين را آلوده كند و از آنجا كه مدت اين دوره طولاني است مسلما خطر آلوده سازي نيز بيشتر خواهد بود .
طي اين دوران ويروس در سلولهاي بدن تكثير پيدا ميكندو به تدريج سيستم ايمني را مختل مي كند تا جايي كه بدن ديگر در مقابل عفونتها و سرطانها توان مقابله را از دست مي دهد و فرد به تدريج وارد دوره بيماري ميگردد :
ب- دوره بيماري : The period of Illness :
كاهش تدريجي نيروي دفاعي و ايمني سلولي در فرد آلوده باعث مي شود تا شخص آلوده وارد مرحله ظهور علائم باليني بيماري ايدزگردد .



ويروس چگونه وارد بدن مي شود ؟ How Does it infect Us ?

1-تماس جنسي
2- از طريق دريافت خون و فراورده هاي خوني ، فاكتورهاي انعقادي و يا دريافت اندام و بافت پيوندي از افراد آلوده .
3- از طريق ابزار برنده و نافذ پوست كه آلوده به ويروس باشند .مثل :سوزن وسرنگ مشترك خصوصا در معتادان تزريقي.
4- از راه مادر به كودك

1---- تماس جنسي:
حدود 80%موارد آلوده شده به ويروس HIV در دنيا از طريق برقراري روابط جنسي با افراد آلوده مبتلا شده اند ولي در كشور ايران كمتر از15% درصد موارد آلودگي شناخته شده ناشي ار تماس جنسي بوده است . خطر انتقال بيماري از راه تماسهاي جنسي بوده است . خطر انتقال بيماري از راه تماسهاي جنسي غير عادي (مثلا در همجنس بازان ) بيشتر است .
2-دريافت خون و فرآورده هاي خوني آلوده : nfected Blood Transfusion
بيماري ايدز از طريق دريافت خون و فرآورده هاي خوني و فاكتورهاي انعقادي آلوده به ويروس HIV قابل انتقال است . با آنكه در اكثر كشورهاي جهان اين فراورده ها از نظر نوع آلودگي به ويروس ايدز و هپاتيت و مورد بررسي قرارمي گيرند ولي حدود 3 الي 5 درصد ازآلوده شدگان با ويروس HIV در دنيا ازاين طريق آلوده شده اند .
3-ابزار برنده و نافذ پوست آلوده :Cutting and Piercing Instrument

ابزار و لوازم حجامت ،سوراخ كردن گوش ،خالكوبي ،ختنه سنتي ، طب سوزني ابزار دندانپزشكي ،پزشكي ،جراحي و ،وسائل به كار گرفته شده در طب زنان و زايمان و مامايي در صورت آلوده بودن مي توانند سبب انتقال آلودگي از بيماران به افراد سالم مي گردند .

تيغ سلماني،مسواك ، خلال دندان ، سرنگ و سر سوزن نيزدر صورتيكه به طور مشترك مورد مصرف قرار گيرند .انتقال آلودگي از بيماران به افراد سالم را موجب ميگردند .
اين وسائل يا بايد يك بار مصرف باشند يا آنكه حداقل بطور مشترك استفاده نشود . در مورد آن دسته از وسائل پزشكي ،دندانپزشكي ،جراحي وپيراپزشكي نيزكه امكان استفاده به صورت يك بار مصرف وجود ندارد بايد ابزار به خوبي توسط دستگاههاي مخصوص ويا محلول هاي شيميايي ويژه اي استريل وسترون نشده باشد .
نكته : روشهاي استريل نمودن شامل استفاده ازدستگاههاياستريل حرارتي مثل اتوكلاو، فور ،محلول شيميايي مخصوص وياجوشانيدن و استفاده ازالكل 70% ميباشد .
(استفاده ار الكل 96 درجه براي استريل كردن ابزارمناسب نيست )
مهمترين راه انتقال ويروسHIV در ايران و برخي كشورهاي جهان استفاده افراد معتاد ازسرنگ مشترك جهت تزريق موادبوده است . به طوريكه درايران راه آلودگي 65% موارد آلوده شده با ويروس مولد بيماري ايدز مصرف سرنگ و يا سوزن مشترك جهت تزريق مواد مخدر بوده است .
4-از راه مادر به كودك :
راه ديگر انتقال ازطريق مادر الوده به جنين طي دوران مقابله با ان و حاملگي وزايمان است .همچنين شير مادر آلوده نيز ميتواند سبب انتقال آلودگي به كودك گردد.
-راههايي كه ويروس ايدز ازراه آنها منتقل نمي شود :
: The ways in which AIDS is not Transmitted
ويروسHIV ازطريق تماسهاي عادي مثل كاركردن با يكديگر ،زندگي دسته جمعي ،هم صحبت شدن و معاشرت هاي اجتماعي در محيط هاي عمومي ومكانهاي پر تراكم مثل محيط منزل يا كار يا تماس روزمره با افراد آلوده ،هم سفر بودن ،همكلاسي بودن و نشستن در كنار يكديگر و يا همكار بودن و يا از راه روابط عادي اجتماعي مثل سوار شدن در اتوبوس و تاكسي از شخص آلوده به ساير افراد سرايت نمي كندهمچنين ازراههاي زير نيز قابل انتقال نمي باشد :
خوردن ،آشاميدن و يا استفاده از كارد وچنگال ،ليوان وسايل وظروف غذا خوري ويا در رستوران هاي عمومي و غذا خوردن با يكديگر .
اشك وبزاق
از راه هوا (عطسه وسرفه)
استفاده ازسرويس هاي بهداشتي مشترك مثل حمام ،توالت واستخر هاي مشترك
توسط حيوانات ،حشرات و يا نيش آنها استفاده از تلفن هاي عمومي

با توجه به موارد فوق نيازي به جدا سازي افراد آلوده يابيمار ازافراد سالم ويا خانوده آنها وجود ندارد