-
کمخونی
کمخونی یا آنمی (به انگلیسی: Anemia) از واژه یونانی an-haima به معنی بدون خون گرفته شده‌است و عبارتست از نقص کمی و یا کیفی هموگلوبین که یک مولکول در درون گلبولهای قرمز است. چون هموگلوبین وظیفه ترابری اکسیژن از شش‌ها به بافت‌های بدن را بر دوش دارد پس، کمخونی مایه بروز هیپوکسی(hypoxia) یا کم اکسیژنی در بافت‌ها و اندام‌ها می‌شود. از آنجاییکه سلولهای بدن برای بقای خود به اکسیژن وابسته هستند، درجه‌های گوناگون کمخونی می‌تواند شرایط بالینی گوناگونی را ایجاد کند.
نشانه‌ها
بسیاری از مردم به کمخونی تشخیص داده نشده مبتلا هستند و نشانه‌های بیماری مبهم است. اغلب افراد مبتلا به کمخونی از احساس سستی و یا خستگی همیشگی و یا هنگام فعالیت ، احساس کسالت عمومی و گهگاهی ناتوانی تمرکز شکایت دارند. افراد مبتلا به شکل‌های شدیدتر کمخونی بیشتر تنگی نفس خود را در هنگام فعالیت بدنی اعلام می‌کنند. شکل خیلی شدید کمخونی بدن را وامی‌دارد عارضه موجود را با افزایش برون ده قلب جبران کند که این خود موجب تپش قلب و تعریق می‌گردد و در پایان منجر به نارسایی قلبی می‌شود.
رنگ پریدگی چهره، کمرنگ شدن بستر ناخن در کمخونی متوسط تا شدید نشانه خوبی برای تشخیص است ولی همیشه به گونه روشن نیست. سایرعلائم سودمند عبارتند از: التهاب مخاط دهان(koilonychia) و ناخن قاشقی شکل(koilonychia). پایکا(میل به خوردن مواد غیرخوراکی): مانندخوردن خاک، کاغذ، موم، سبزه، ومو که می‌شود نشانه کمبود آهن باشد معذلک این حالت در کسانی که کم خونی نداشته باشند نیز دیده می‌شود. کمخونی مزمن در کودکان سبب اختلالات رفتاری می شود که نتیجه تکامل نامناسب سیستم عصبی در دوران نوزادی است و در کودکان سنین مدرسه موجب افت تحصیلی می‌شود.
دلایل کمخونی
سه دلیل اصلی کمخونی شامل: هدر رفتن حجم فراوانی از خون(به شکل حاد یا خونریزی شدید و بشکل مزمن به گونه کم کم و تدریجی ولی در مدت زمان طولانی)، ویرانی بیش از حد گلبولهای قرمز(همولیز)، و سستی و ناتوانی سیستم خونساز(hematopoiesis). کمخونی شایعترین بیماری خونی است. کمخونی به علل گوناگون ایجاد می‌شوند. کمخونی را می‌توان به چند روش دسته بندی نمود: بر پایه شکل گلبولهای قرمز، مکانیسم‌های بیماریزای مسئول کمخونی، و طیف بالینی انگشت شمار قابل تشخیص.
دسته بندی
دو روش اصلی برای دسته بندی کمخونی عبارتنداز: روش کینتیک که برمحور ساخت و تخریب گلبولهای قرمز قرار دارد و روش مرفولوژیک که کم‌خونی‌ها را بر پایه اندازه گلبول قرمز دسته بندی می‌کند. در روش مرفولوژیک از تستهای آزمایشگاهی سریع ، ارزان و دست یافتنی استفاده می‌شود نمونه آن تعیین MCV است. از سوی دیگر تمرکز زودهنگام بر روش کینتیک به پزشک معالج فرصت میدهد در موارد وجود علل گوناگون برای کمخونی، تندتر اقدام کند
فرآوری در برابر ویرانی
روش کینتیک به نظربسیاری از صاحب نظران، پسندیده ترین دسته بندی بالینی برای کمخونی بشمار می‌رود. این دسته بندی برپایه ارزیابی چندین عامل مخصوصاً شمارش رتیکولوسیت(گلبول قرمز نابالغ) قرار دارد. برآیند آن، دسته بندی دشواری ساخت یا کاهش فرآوری گلبول قرمز در برابر افزایش تخریب یا ازدست رفتن آن می باشد. نشانه‌ها بالینی ازدست رفتن یا ویرانی گلبولهای قرمز دربرگیرنده گسترش(smear) غیرطبیعی خون محیطی با نشانه‌ها همولیز، افزایش لاکتات دهیدروژناز، حاکی از ویرانی سلولی است، یا نشانه‌ها بالینی خونریزی، همانند مثبت شدن آزمایش مدفوع با معرف گایاک، یافته‌های عکس برداری با اشعه ایکس، و یا خونریزی شدید.
اندازه گلبولهای قرمز
از راه مرفولوژیک، کم خونی بر پایه اندازه گلبولهای قرمز دسته بندی می‌شود. اندازه گلبول قرمز بر پایه میزان حجم میانه گلبولی یاMCV بیان می‌شود. اگر گلبولها کوچکتر از اندازه طبیعی باشند(کمتراز ۸۰فمتولیتر)، کم خونی میکروسیتیک و اگر اندازه طبیعی داشته باشند(۱۰۰-۸۰فمتولیتر)کم خونی نورموسیتیک، و چنانچه بزرگتر از طبیعی باشند(بیش از۱۰۰فمتولیتر)، کم خونی ماکروسیتیک نامیده می‌شود. این نما بسرعت برخی از علل رایج بروز کم خونی را نشان میدهد برای نمونه یک کم خونی میکروسیتیک اغلب حاصل کمبود آهن است. در کار بالینی نخستین قسمت اطلاعات، سنجش مقدارMCV است پس حتی در میان پزشکان پیرو روش کینتیک شکل سلولها همچنان بعنوان یک عنصر مهم در دسته بندی و تشخیص باقی مانده‌است.
کم خونی میکروسیتیک
کم خونی میکروسیتیک نخست نتیجه کمبود هموگلوبین است که می‌تواند چند دلیل داشته باشد:
- دشواری در سنتز هِم
- کم خونی کمبود آهن
- کم خونی وابسته به بیماری مزمن(بیشتر بشکل یک کمخونی نورموسیتیک پدیدار می‌شود)
- دشواری در سنتز گلوبین
- # دشواری زنجیره آلفا و بتا (تالاسمی)
- بیماری هموگلوبینE
- بیماری هموگلوبینC
- بیماریهای گوناگون دیگر بواسطه هموگلوبین ناپایدار
- آسیب‌های سیدروبلاستیک
- کم خونی سیدروبلاستیک ارثی
- کم خونی سیدروبلاستیک اکتسابی دربرگیرنده مسمومیت باسرب
- کم خونی سیدروبلاستیک برگشت پذیر
کم خونی کمبود آهن شایعترین گونه کم خونی بوده و علل فراوانی دارد. گلبولهای قرمز در زیر میکروسکوپ، بیشتر هیپوکروم(رنگ پریده) و میکروسیت(کوچک) هستند. کمخونی کمبود آهن بعلت مقدار ناچیز آهن در غذا و یا نبود جذب گوارشی آن برای جبران آهن ازدست رفته در عادت ماهانه و یا بیماری است. آهن یک قسمت اصلی در ترکیب هموگلوبین است و کمبود آن سبب کاهش ورود هموگلوبین بداخل گلبول قرمز می‌شود. در ایالات متحده، ۲۰٪ زنان در سنین باروری در مقایسه با ۲٪ مردان بالغ، به کمخونی کمبود آهن دچار هستند. علت اصلی کمخونی کمبود آهن در زنان هدر رفتن خون در زمان عادت ماهانه می‌باشد. کمبود آهن بدون کم خونی در دختران نوجوان سبب پائین افتادن کیفیت تحصیلی و ضریب هوشی می‌شود.
کمبود آهن شایعترین حالت کمبود یک عنصر بایسته در سراسر جهان می‌باشد. کمبود آهن گهگاهی سبب زخم غیرطبیعی گوشه لب می‌شود. کمخونی کمبود آهن همچنین می‌تواند بعلت زخمهای خونریزی دهنده دستگاه گوارش باشد. آزمایش خون پنهان در مدفوع(Fecal occult blood test)، آندوسکوپی قسمت بالایی دستگاه گوارش، آندوسکوپی قسمت زیرین دستگاه گوارش(کولونوسکوپی)باید برای تشخیص زخمهای خونریزی دهنده صورت گیرد. در زنان یائسه و مردان، احتمال اینکه خونریزی دستگاه گوارش بعلت پولیپ کولون ویا سرطان کولورکتال باشد، خیلی بیشتر است. از علل شایع کم خونی کمبود آهن، آلودگی با انگل کرم قلابدار، آمیب، شیستوزومیاز، و تریکوریس تریکیورا(کرم شلاقی) است.
کم خونی نورموسیتیک
کم خونی نورموسیتیک وقتی است که هموگلوبین کاهش یافته ولی اندازه گلبولهای قرمز طبیعی است (MCV طبیعی). علل آن عبارتنداز:
- خونریزی شدید یا هدر شدن شدید خون
- کم خونی وابسته به بیماری مزمن
- # کم خونی آپلاستیک (نارسائی مغز استخوان)
- کم خونی همولیتیک
کم خونی ماکروسیتیک
- کم خونی مگالوبلاستیک: شایعترین نوع کم خونی ماکروسیتیک است که به کمبود ویتامین B۱۲ یا اسیدفولیک یا هردو مربوط می‌شود. کمبود فولات یا ویتامینB۱۲ می‌تواند به تهیدستی غذائی یا سوءهاضمه(بدی گوارش)مربوط باشد. کمبود فولات طبیعتاً عوارض عصبی ایجاد نمی‌کند ولی کمبود ویتامینB۱۲، چنین می‌کند.
- کم خونی پرنیسیوز: علت آن یک واکنش اتوایمون(سیستم دفاعی بدن برعلیه سلولهای خودی) برعلیه سلولهای دیواره معده می‌باشد. سلولهای دیواره عامل درونی را ترشح می‌کنند که برای جذب ویتامین B۱۲ غذا وجود آن بایسته‌است. بنابراین ویرانی سلولهای دیواره سبب نبود عامل درونی و در نتیجه جذب ناچیز ویتامینB۱۲ می‌شود.
- کم خونی ماکروسیتیک: بعلت برداشتن قسمت عملیاتی معده همانند عمل جراحی بای پاس معده و کاهش جذب فولات و ویتامینB۱۲ می‌شود رخ دهد. بنابراین پزشک معالج باید مراقب بروز کمخونی به‌دنبال اینگونه اعمال جراحی باشد.
- اعتیاد به الکل که سبب بزرگتر شدن گلبولهای قرمز می‌شود و گاه کمخونی بهمراه دارد.
- متوترکسات، ریدوودین و دیگر داروهای مهارکننده تکثیرD.N.A
کم خونی ماکروسیتیک می‌تواند به کم خونی مگالوبلاستیک و کم خونی ماکروسیتیک غیرمگالوبلاستیک تقسیم شود. چرایی کم خونی مگالوبلاستیک در درجه نخست، نارسائی در سنتزD.N.Aضمن نگهداری سنتزR.N.A می‌باشد که سبب محدودیت در تقسیم سلولهای بنیادی خونساز می‌گردد. کم خونی مگالوبلاستیک بیشتر با افزایش شمار لوبهای هسته گلبول سفید(hypersegmentation) نوتروفیل(۶تا۱۰لوب) همراه است. کم خونی‌های ماکروسیتیک غیرمگالوبلاستیک به علل متفاوتی ایجاد می‌شوند(برای نمونه نبود توازن در سنتزD.N.Aگلوبین) که بیشتر در الکلیسم بوجود می‌آید. افزون بر نشانه‌ها غیراختصاصی کم خونی، شاخص‌های ویژه کمبود ویتامینB۱۲ شامل نوروپاتی محیطی و ویرانی مرکب تحت حاد نخاع شوکی بهمراه دشواری‌های توازن قسمت خلفی ستون فقرات است. دیگر نشانه‌ها مشتمل بر زبان قرمز و نرم و التهاب زبان کوچک می‌باشد. درمان کمخونی بعلت نقصان ویتامینB۱۲ برای نخستین بار ویلیام مورفی ابداع شد. وی خون سگها را از بدنشان بیرون می‌کرد تا حالت کمخونی در آنها ایجاد شود سپس مواد غذائی گوناگون به آنها می‌خوراند تا ببیند کدام ماده غذائی دوباره سلامتی را به آنها بر می‌گرداند. او کشف کرد خوردن مقدار بسیار جگر سبب بهبود بیماری می‌شود. سپس جرج ریچارد مینوت و جرج ویپل کوشش کردند ماده شفابخش را به روش شیمیائی از جگر استخراج کنند و توانستند ویتامینB۱۲ را بدست بیاورند. این سه تن به گونه مشترک پاداش پزشکی نوبل را در سال۱۹۳۴برنده شدند.
کمخونی دوشکلی
وقتی دوعلت ایجاد کمخونی همزمان عمل کنند همانند ماکروسیتیک هیپوکروم که بعلت عفونت انگلی با کرمهای قلابدار بوجود می‌آید، این آلودگی منجر به کمبود آهن و ویتامینB۱۲ یا اسید فولیک می‌شود یا به‌دنبال تزریق خون بیش از یک اندیس غیرطبیعی گلبول قرمزدیده شود. شواهد دال بر علل انبوه با یک گستره پخش گلبول قرمز(RDW) افزایش یافته پدیدار می‌شود که دال بر وجود اندازه گلبول قرمز خیلی بیشتر از اندازه روشن است.
کمخونی اجسام هینز
جسم هینز اجسام غیرطبیعی هستند که در اینگونه بیماری در داخل گلبولهای قرمز پایه ریزی می‌شوند. این شکل کم خونی می‌شود با مصرف برخی داروها ایجاد شود این بیماری در گربه نیز با خوردن پیازویا استامینوفن ایجاد می‌شود. محرک بروز این بیماری در سگ، خوردن پیاز یا روی و اسب با خوردن برگ افرای قرمز می‌باشد.
کم خونی‌های خاص
- کم خونی در نوزادان نارس که در نوزادان نارس ۶-۲هفته پس از زایش ظاهر شده و نتایج بعلت سرکوب شدن پاسخ اریتروپوئیتین به افت مقدار هماتوکریت است.
- کم خونی فانکونی که یک عارضه ارثی است که کم خونی آپلاستیک و برخی عوارض غیرطبیعی دیگر را سبب می‌شود.
- کم خونی همولیتیک یک دسته نشانه‌ها مانند یرقان و افزایش میزان لاکتات دهیدروژناز با علل نهفته انبوه را با خود بهمراه دارد. این بیماری می‌تواند اتوایمیون، ایمیون، ژنتیکی و یا دستکاری فیزیکی همانند جراحی قلب باشد. کم خونی همولیتیک می‌تواند بخاطر کمبود مواد مورد نیاز خونسازی به بروز کم خونی میکروسیتیک، کم خونی نورموکرومیک و یا بخاطر رهاسازی گلبولهای قرمز نارس در جریان خون یک کم خونی ماکروسیتیک بیانجامد.
- اسفروسیتوز ارثی یک آسیب ارثی است که سبب آسیب دیدگی غشاء گلبولهای قرمز می‌شود که برآیند اینکه سلول جدا شده و بدست طحال نابود می‌شود. این امر مایه کاهش شمار گلبولهای قرمز درگردش خون شده و درنتیجه کم خونی ایجاد می‌شود.
- کم خونی داسی شکل یک بیماری ارثی است که بعلت وجود ژن هموگلوبینS هموزیگوت ایجاد می‌شود.
- کم خونی همولیتیک اتوایمون گرم یک نوع کم خونی است که بدن شخص به گلبولهای قرمز خودش حمله می‌کند که در درجه نخست بوسیلهIgGانجام می‌شود.
- کم خونی همولیتیک بواسطه آگلوتینین سرد که نخست با دخالت IgM پدیدار می‌شود
- کم خونی پرنیسیوز یک شکل از کم خونی مگالوبلاستیک است که به کمبود ویتامینB۱۲ بواسطه اختلال در جذب آن، مربوط می‌باشد
- کم خونی میلوفتیزیک یک نوع شدید از کم خونی است که بعلت جایگزین شدن مغز استخوان با مواد دیگر همانند تومورها یا گرانولوماهای بدخیم بوجود می‌آید.
پیامدهای احتمالی
کم خونی قابلیت فعالیت‌های بدنی را محدود می‌کند. این بخاطر تحمیل شرایط بیهوازی(متابولیسم تخمیری) به ماهیچه‌ها می‌باشد. نبود آهن پیوسته با کمخونی می‌تواند پیامدهای گوناگونی داشته باشد همانند هیپوکسی یا هیپوکسمی(کم اکسیژنی)، ناخن رنگ پریده یا ناخن سخت شده، نبود تحمل سرما و در کودکان احتمال بروزاختلالات رفتاری. کم اکسیژنی برآمده از کمخونی می‌تواند وضعیت بیماری مزمن قلبی- عروقی را بدتر کند. نبود بردباری سرما در یک تن ازهر پنج بیمار دچار به کمخونی کمبود آهن دیده می‌شود و با کرختی و خارش آشکار می‌گردد.
درمانهای متفاوتی برای کمخونی هست که بر پایه شدت بیماری و عامل ایجاد کننده آن قرار دارد. کمبود آهن بخاطر تهیدستی غذایی در بالغین فاقد عادت ماهانه(زنان یائسه و مردان)، گاهی دیده می‌شود. درتشخیص کمبود آهن، لازم است یک جستجو برای علل احتمالی از دست رفتن آهن صورت گیرد همانند خونریزی دستگاه گوارش از زخمهای گوارشی و یا از سرطان کولون. کمبود آهن خفیف تا میانه با تجویز آهن بشکل فروس سولفات و یا فروس گلوکونات درمان می شود. مصرف ویتامین ث مایه افزایش جذب آهن می‌شود.
تجویز ویتامین خوراکی(اسید فولیک) و یا تزریقی زیرجلدی سیانو کوبالامین(ویتامینB12)، کمبودهای مربوطه را درمان می‌نماید. در کمخونی وابسته به بیماری مزمن، کمخونی مربوط به شیمی درمانی، یا یک کمخونی مربوط به بیماری کلیه، برخی پزشکان معالج با تجویز پروتئین اریتروپوئیتین نوترکیب کوشش در تحریک کردن فرآوری گلبول قرمز دارند. در موارد کمخونی شدید ویا خونریزی در حال پیشرفت، تزریق خون ممکن است لازم باشد..
تزریق خون برای درمان کم خونی
پزشکان عموماً می‌کوشند حتی المقدور خون برای بیمار تجویز نکنند، زیرا عوارض انتقال خون در بیماران زیاد است. اصل فیزیولوژیک کاهش دریافت اکسیژن بواسطه کم خونی و عوارض جانبی آن، بااین یافته که تزریق خون لزوماً سبب تخفیف عوارض جانبی نمی‌شود، در تعادل قرار دارد. در خونریزی حاد و شدید، تزریق خون بیشتر زندگی بخش است. بررسی های بالینی که راهکار افزایش تزریق خون را با راهکار محافظه کارانه تزریق خون در بیمار با کمخونی شدید مقایسه کرده اند نتوانستند دلیلی پیدا کنند که افزایش تزریق خون را توجیه کند. بعلاوه برخی بررسی های گذشته نگر افزایش عوارض پهلویی به‌دنبال تزریق گسترده خون را نشان دادند.
