بی خوابی؛
ارزیابی و تشخیص
SWSD یا Work Sleep ـ Shift Disorder با نشانه های بی خوابی یا خواب آلودگی مفرط در ساعات کاری که همزمان با زمان معمولی خواب است مشخص می شود.
معیارهای تشخیصی اختصاصی SWSD، آنچنانکه در طبقه بندی بین المللی بی نظمی های خواب ذکر شده در جدول 1 آمده است. بیمار به طور مشخص هم آشفتگی خواب و هم خواب آلودگی مفرط را گزارش می کند ولی ممن است دو حالت در تمام بیماران موجود نباشــد. نشانه های عمومی SWSD در جدول 2 فهرست شده است.
معیارهای بی نظمی خواب کار شیفتی (SWSD)
ـ شکایت از بی خواب یا خواب آلودگی بیش از حد که به طور موقت با رجعـت برنامه ی کار و همپوشانی زمان معمولی خواب همراه است.
ـ در طول حداقل یک ماه، نشانه ها با برنامه ی تغییر کار دیده می شود.
ـ ثبت نام خواب یا پایش و ثبت کارها ( یادداشت مربوط به خواب) حداقل به مدت 7 روز، اختلال در زمان خواب و ریتم سیرکادین را نشان می دهد.
ـ آشفتگی خواب را با بی نظمی رایج دیگر خواب، بیماری طبـــی یا نورولوژیک، بی نظمی روانی، استفاده از دارو یا نابسامانی استفاده از مواد نمی توان بهتر توجیه کرد.
نشانه های بی نظمی خواب کار شیفتی
ـ اختلال در برنامه ی خواب
ـ آغالش پذیری/ خلق افسرده
فراوانی SWSD در 10 تا 30% جمعیت کار شیفتی تخمین زده می شود و اشاره بر این دارد که تمامی کارگران شیفتی از نظر بالینی آشفتگی قابل توجه خواب یا سطوح پاتولوژیک خواب آلودگی را تجربه نمی کنند . با وجودی که برای تعیین حدود نهایی مناسب اجتماع کار شیفتی بررسی های دیگری لازم است ولی اندازه گیری های استاندارد خواب آلودگی مثل مقیاس خواب آلودگی اپورث Sleepiness Scale Epworth در تعیین شدت خواب آلودگی قابل توجه بالینی که توسط کارگر شیفتی تجربه می شود سودمند است. بسیاری از طبیبان بالینی از حد استاندارد بیش از 10 ( گستره ی صفر تا 24) به عنوان معرف سطح بالینی قابل توجه خواب آلودگی اپورث استفاده می نمایند. بر اساس آشفتگی خواب، رهنمود استاندارد شده ی خاصی برای مشخص کردن حدود بیماری های قابل توجه بالینی در مورد القای خواب یا حفظ آن وجود ندارد ولی طبیبان بالینی غالباً از میزان و سطح شکایت بیمار به عنوان مناسب ترین معرف استفاده می کنند و همراه آن ملاحظات دیگری از جمله کثرت نشانه به مقدار حداقل سه بار در هفته و بیش از 30 دقیقه یا بیشتر برای به خواب رفتن را در نظر می گیرند.
کارآیی خواب Sleep efficiency ( زمانی که در بستر هستیــم تقسیم بر زمان خواب بودن × 100 ) کمتر از 85% نیز به عنوان معرف آشفتگی خواب با معنا از نظر بالینی مورد استفاده قرار گرفته است. در بسیاری موارد، در تشخیص الگوی اختصاصی زمانی و وخامت آشفتگی خواب در کارگران شیفتی استفاده از یادداشت 2 هفته ای خواب یا حتی سنجش اکتی گرافیک assessment actigraphic ممکن است سودمند باشد. با استفاده از اکتی گـراف می توان با استفاده از تراز فعالیت مچ که در طول روز یا شب اندازه گیری می شود، اندازه ی عینی مجموعه ی خواب را به دست آورد.
در افراد دچار SWSD، فراتر از آنچه که در کارگران روز کار مبتلا به نشانه های مشابه آشفتگی خواب و خواب آلودگی مفرط دیده می شود می توان بیمارگنی قابل توجه مشاهده کرد. به صورت اختصاصی، SWSD با افزایش فراوانی آشفتگی های معدی روده یی مانند بیماری اولسراتیو همراه است. افزون بر این، افراد مبتلا به SWSD نرخ بیشتر غیبت از کار نسبت به کارگران شیفتی غیر مبتلا گزارش کرده اند. در مقایسه با کارگران شیفتی که دارای نشانه های SWSD نیستند، دشواری های قابل توجه با خانواده و فعالیت های اجتماعی در گروه مبتلا دیده می شود. آشکارا، برای تعیین بیمارگنی های بالقوه در جمعیت مبتلای کارگران شیفتی، انجام بررسی های بیشتر لازم است ولی مدارک موجود حاکی از آن است که افزایش بیمارگنی در این قلمروهای مهم کارکردی نشانه ی آن است که باید به مقوله ی SWSD از نظر بالینی توجه شود.
همچنین ممکن است در تطبیق با برنامه ی تغییر یافته ی خواب، اختلافات فردی هم موجود باشد. ترجیح سیرکادین ممکن است در توان شخص برای تطبیق با شیفت کاری موثر باشد. به عنوان مثال ممکن است افراد صبح کار نسبت به همکاران عصر کار خود در به خواب رفتن به قدر کافی در طول روز مشکل بیشتر داشته باشند زیرا پس از شیفت شب دیرتــر به خواب می روند.
افرادی که دارای سایر بی نظمی های خواب هستند ممکن است نسبت به آثار مخرب کار شیفتی حساس تر باشند. سرانجام، ممکن است افرادی هم باشند که دارای تاثیرپذیری ذاتی آشفتگی خواب از حوزه ی وسیع تر عوامل استرس زا بوده و ممکن است به ویژه نسبت به آثار خواب کار شیفتی حساس تر باشند.
علتی ندارد که معتقد باشیم فراوانی سایر بی نظمی های اولیه ی خواب مانند آپنه ی انسدادی خواب ( OSA)، بی خوابی اولیه یا سندرم پاهای بی قرار در کارگران شیفتی متفاوت از جمعیت کل باشد.
بنابراین، پزشک باید با دقت سایر بی نظمی های اولیه ی خواب را در کارگر شیفتی دچار خواب آلودگی مفرط یا مشکلات خواب رد کند.
از این جهت، غالباً سودمند است که به طریق گذشته نگر به میزان مشکل بیمار با خواب شبانه یا خواب آلودگی روزانه پیش از شروع به کار شیفتی یقین کرد. هر نشانه ای که پیش از کار شیفتی به وجود آمده است باید با دقت مورد بررسی قرار گیرد. مثل همیشه، در ارزیابی وجود مشکلات قابل توجه خواب، پرس و جو از مصاحب خواب بیمار سودمند است.
در بیمارانی که شاخص توده ی بدنی بیش از 30 داشته و شناسه های اضافی دیگر از جمله خورخور بلند یا مکرر، هیپرتانسیون، بیماری عروق قلب و یا دیابت دارند، پزشک باید به وجود OSA مشکوک شود.
در این گونه موارد لازم است برای تایید احتمال وجود OSA، بیمار به مرکز مرکز بررسی بی نظمی خواب ارجاع شود.
سنجش برای سایر بی نظمی های خواب نیز باید شامل غربالگری برای نشانه های سندرم پاهای بی قرار و بی نظمی دوره ای حرکت عضو Periodic limb movement disorder باشد. این پرسش ها باید به احساسات آزار دهنده یا ناراحت کننده ی ساق پا در حدود زمان خواب یا در زمان دراز کشیدن مربوط باشد که با حرکت از بین می رود. وجود حرکات مکرر پا در طول شب ممکن است حاکی از نیاز به ارزیابی بیشتر خواب باشد.
در مواردی که بی نظمی خواب دیگری همراه SWSD وجود دارد، با اهمیت است که هر دو حالت را به صورت جداگانه درمان نمود ولی باید دانست که این دو بیماری بالقوه بر یکدیگر تاثیر دارند. به عنوان مثال، درمان استاندارد OSA استفاده از فشار مثبت مداوم بر مجرای هوایی ( CPAP) است. اما درمان کارآمد تنفس مختل شده در خواب Sleep-disordered breathing سبب نخواهد شد تا کارگر شیفتی دارای عملکرد طبیعی شود. در این مورد، باید درمان کمکی برای SWSD احتمالی خود یکی از مسایل بالینی با اهمیت تلقی شود.
پلی سومنوگرام شبانه
وجود شناسه ها و نشانه های اختصاصی یک بی نظمی بالقوه ی دیگر خواب که احتمالاً با SWSD بیمارگنی مشترک دارد باید با استفاده از پلی سومنوگرام یک شبه در آزمایشگاه خواب مورد ارزیابی قرار گیرد. وقتی بررسی شبانه مقتضی باشد، سودمند آن است که بیمار در فاز سیرکادین طبیعی ( خواب شبانه) بخوابد. این حالت حتی وقتی که برنامه ی شیفت به طور متفاوت باشد نیز باید انجام گردد.
خواباندن کارگر شیفتی در شب به جای روز ، یعنی کاری که وی به طور معمول انجام می دهد، محیط مناسبی برای خواب به وجود می آورد که طی آن می توان بی نظمی های دیگر خواب را با درستی مورد ارزیابی قرار دارد. این امر سبب تقویت این امکان می شودکه ضمن آنکه بیمار در آزمایشگاه است، ریتم های سیر کادین به صورتی مناسب هم از دوره ی خواب قرار گیرد. به این ترتیب، طبیب مطمئن تر خواهد بود که موقعیت کافی برای خواب وجود دارد به شرط آنکه بدون تداخل در سیگنال های اخطاردهنده ی سیرکادین باشد و در نتیجه شناسایی بالقوه ی سایر بی نظمی های خواب از جمله آپنه ی خواب میسر می شود و نیز اطلاعات مربوط به خواب بیمار ضمن طرح سیر کادین طبیعی خواب بیداری به دست خواهد آمد.
در بسیاری موارد ، این نوع اطلاعات در کمک به شناسایی SWSD به عنوان علت اصلی نشانه های بیمار سودمند است.
در بسیاری از موارد که حدس وجود بی نظمی دیگر خواب، افزون بر SWSD اندک است، انجام پلی سومنوگرافی شبانه ضرورتی ندارد.
