تشریحات بیهوشی در دنیای پزشکی

[ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ]

در سرزمين بيهوشي

از اتر تا ونتيلاتور

پيش از جراحي، متخصص بيهوشي ملاقاتي با بيمار دارد تا بتواند بهترين و مناسب ترين داروها و دوزها را با توجه به شرايط بيمار تعيين کند. اهميت اين مقادير به علت تاثير آنها بر ايمني فرآيند بيهوشي است بر اساس شرايط پزشکي فعلي بيمار، ممکن است متخصص بيهوشي اين اطلاعات ار يک بار ديگر در روز جراحي مورد ارزيبابي قرار داده و تغييراتي اعمال کند. پاسخگويي صحيح و دقيق به اين سوالات در تعيين داروهاي بيهوشي بسيار مهم است.

در پزشكي مدرن، بيهوشي عمومي به عنوان حالتي تعريف مي‌شود كه در آن فرد به علت استفاده از داروهاي بيهوشي، به طور كامل هوشياري خود را از دست مي‌دهد. در طي اين فرآيند داروهاي مختلف و با اثرات متعدد به بيمار داده مي‌شوند كه هدف كلي آنها ايجاد حالت عدم هوشياري، فراموشي و بي‌دردي است.

انتخاب روش بهينه و داروي مؤثر براي هر بيمار به عهده متخصص بيهوشي است.

بيهوشي عمومي فرآيند پيچيده‌اي است كه مراحل زير را شامل مي‌شود:

ارزيابي‌هاي پيش از بيهوشي

تجويز داروهاي بيهوشي عمومي

معاينه وضعيت قلب و تنفس بيمار

بي‌دردي

كنترل مجاري ورود هوا

كنترل مايعات

كنترل درد پس از جراحي

‏ارزيابي‌هاي پيش از بيهوشي

پيش از جراحي، متخصص بيهوشي ملاقاتي با بيمار دارد تا بتواند بهترين و مناسب‌ترين داروها و دوزها را با توجه به شرايط بيمار تعيين كند. اهميت اين مقادير به علت تأثير آنها بر ايمني فرآيند بيهوشي است. اطلاعاتي كه براي اين ارزيابي از بيمار گرفته مي‌شوند عبارتند از: سن، وزن، داروهاي مورد استفاده، وجود سابقه قرار داشتن تحت بيهوشي عمومي. بر اساس شرايط پزشكي فعلي بيمار، ممكن است متخصص بيهوشي اين اطلاعات را يك بار ديگر در روز جراحي مورد ارزيابي قرار داده و تغييراتي اعمال كند. پاسخگويي صحيح و دقيق به اين سؤالات در تعيين داروهاي بيهوشي بسيار مهم است. به عنوان مثال شخصي كه از مواد الكلي يا اعتيادآور استفاده مي‌كند، در صورت پنهان كردن اين مسأله احتمالاً در حين جراحي به هوش بوده و يا دچار افزايش فشار خون خواهد شد. استفاده از برخي داروها نيز ممكن است با داروهاي بيهوشي تداخل داشته و خطراتي را براي بيمار به وجود آورند.

يكي از جنبه‌هاي مهم اين ارزيابي، بررسي و معاينه دقيق مجاري عبور هوا است. اين بررسي شامل معاينه دهان و بافت‌هاي اطراف حنجره است. وضعيت دندان‌ها و ميزان انعطاف‌پذيري گردن بازبيني مي‌شود. در صورتي كه كارگذاري لوله تراشه در گلو مشكل باشد، روش‌هاي جايگزيني مانند لوله‌گذاري در ناي، حلق و … استفاده مي‌شود.

‏

داروهاي پيش از عمل

از چندين ساعت تا چند دقيقه قبل از شروع جراحي ممكن است متخصص بيهوشي داروهايي را از طريق تزريق داخل رگ و يا به صورت خوراكي تجويز كند. معمو‌ل‌ترين داروهاي پيش از عمل عبارتند از تركيبات ناركوتيك و سدتيو.

انجام بيهوشي

بيهوشي عمومي هم در اتاق عمل و هم در اتاق مخصوص بيهوشي قابل انجام است. داروي بيهوشي به يكي از روش‌هاي تزريق داخل رگ (‏IV‏) و يا استنشاق ماده بيهوشي از درون يك ماسك صورت به بدن وارد مي‌شود. بيهوشي از طريق تزريق داخل رگ سريع‌تر از استنشاق عمل مي‌كند. بيمار در عرض 20-10 ثانيه به طور كامل بيهوش مي‌شود. داروهاي بيهوشي تزريقي معمولاً عبارتند از پريوفول، كتامين، اتوميديت و …

‏

حفظ بيهوشي

طول مدت تأثير مواد بيهوشي بين 5 تا 10 دقيقه است و پس از آن فرايند به هوش آمدن آغاز مي‌شود. براي افزايش مدت بيهوشي (تا زمان پايان جراحي)، بايد مقدار مشخص از تركيبات اكسيژن، ‏NO2‎‏ و مواد بيهوشي ديگر از طريق استنشاق به بيمار داده شود. راه ديگر تزريق دوزهاي معيني از ماده بيهوشي است. هر گاه سطح مواد بيهوشي در مغز از حد معيني كمتر شود فرآيند ريكاوري (بازگشت به سطح هوشياري) اتفاق مي‌افتد. از سال 1990، شيوه تزريق كنترل شده مواد بيهوشي با استفاده از پمپ اينفيوژن ابداع شده است. اين روش به علت تسريع ريكاوري و كاهش مشكلات پس از بيهوشي (نظير حالت تهوع و …) ترجيح داده مي‌شود.

‏روش‌هاي نوين

استفاده از شيوه‌هاي انسداد عصبي- عضلاني، بخشي از بيهوشي مدرن است. در اين شيوه نيازي نيست كه عمق بيهوشي خيلي زياد باشد. مانيتورينگ اين روش به وسيله دستگاه تحريك‌كننده اعصاب محيطي انجام مي‌شود. اين وسيله پالس‌هاي الكتريكي كوتاهي را به اعصاب فرستاده و واكنش عضلات را بررسي مي‌كند.

‏

كنترل وضعيت مجاري عبور هوا

همزمان با كاهش هوشياري در اثر بيهوشي عمومي، ميزان عكس‌العمل‌هاي محافظتي در مجاري عبور هوا (نظير سرفه كردن) كاهش مي‌يابد و ممكن است الگوي تنفس در اثر اثرات مواد بيهوشي دچار نقص شود. براي باز نگه داشتن مجراي عبور هوا و حفظ پارامترهاي تنفس عادي، از لوله‌هاي تنفسي استفاده مي‌شود. اين لوله‌ها در زمان بيهوشي به داخل مجراي تنفسي بيمار وارد مي‌شود. براي انجام تنفس‌دهي يك لوله تراشه به داخل گلو هدايت مي‌شود.

‏

مانيتورينگ

مانيتورينگ شامل استفاده از تكنولوژي‌هاي متعدد به منظور حفظ و كنترل بيهوشي عمومي است. اين تكنولوژي‌ها به شرح زير هستند:

‏1- ECG‏: قرار دادن الكترودهايي بر روي پوست به منظور كنترل نرخ ضربان قلبي. با استفاده از اين روش برخي علايم اوليه مشكلات قلبي قابل مشاهده و پيشگيري است. (اين روش بايد به طور پيوسته انجام شود)

2- پالس اكسيمتري: پروب اين وسيله با دقت بر روي يكي از انگشتان نصب مي‌شود و به طور پيوسته ميان غلظت هموگلوبين حاوي اكسيژن را كنترل مي‌كند

3- كنترل فشار خون: به دو روش انجام مي‌شود. روش اول (معمول‌ترين روش)، استفاده از روش غيرتهاجمي (‏NIBP‏) است. اين شيوه با استفاده از يك كاف كه به دور بازو يا پا بسته مي‌شود، انجام مي‌گيرد. سپس فشار خون با استفاده از دستگاه، چندين بار در حين جراحي كنترل مي‌شود. در روش دوم فشار خون به صورت تهاجمي (‏IBP‏) اندازه‌گيري مي‌شود. بيماراني كه به بيماري‌هاي قلبي يا تنفسي حاد مبتلا هستند و يا جراحي‌هاي بزرگي نظير جراحي قلب (همراه با خونريزي شديد) در پيش رو دارند با اين شيوه كنترل مي‌شوند. در اين روش، نوعي ابزار پلاستيكي وارد شريان بيمار شده و از اين طريق فشار خون وي اندازه‌گيري مي‌شود.

‏

4- كنترل متناوب غلظت مواد بيهوشي: اين كار توسط ماشين بيهوشي و به وسيله اندازه‌گيري درصد مواد بيهوشي استنشاقي انجام مي‌شود.

5- پيغام كمبود اكسيژن: برخي مدارات الكترونيكي تعبيه شده در اتاق عمل در صورتي كه سطح اكسيژن‏ هواي اتاق كمتر از 21 درصد باشد پيغام خطا مي‌دهند.

‏

6- پيغام قطع مدار: نشان‌دهنده قطع مدار به علت رسيدن به حد معيني از فشار در حين تنفس‌دهي است.

7- كنترل دي‏ ‌اكسيد كربن (كاپنوگرافي): ميزان دي‌ اكسيد كربن موجود در ريه‌ها را اندازه‌گيري مي‌كند. به اين ترتيب متخصص بيهوشي از صحت تنفس‌دهي اطمينان پيدا مي‌كند.

‏

8- اندازه‌گيري حرارت بدن: براي آگاهي از بروز تب يا افزايش درجه حرارت انجام مي‌شود.

9- از دستگاه EEG‏ و يا ساير تجهيزات مخصوص به منظور كنترل عمق بيهوشي استفاده مي‌شود.‏

اين روش از هوشياري مغز بيمار ( عدم توانايي وي براي آگاه كردن اطرافيان به علت بي‌حسي ساير اعضاي بدنش) جلوگيري مي‌كند. همچنين با تعيين عمق بيهوشي از تزريق بيش از اندازه ماده بيهوشي اجتناب مِي‌شود.

مراحل بيهوشي

مرحله 1: فاصله زماني بين تزريق دارو و كاهش سطح هوشياري است. در طي اين مدت بيمار قادر به سخن گفتن است.

مرحله 2: در طي اين مرحله ضربان قلب و تنفس بيمار موقتاً به هم مي‌ريزد. حالت تهوع و حركات اسپاسمي از نتايج اين امر است. از آنجا كه ممكن است بروز حالت تهوع منجر به بسته شدن مجراي تنفسي شود، گاهي اوقات با استفاده از داروهاي خاص اين عبور از اين مرحله را سرعت مي‌بخشند.

مرحله 3: در اين مرحله عضلات كاملاً شل بوده و تنفس بيمار عادي مي‌شود. حركات چشم كند شده و در نهايت متوقف مي‌شود. اكنون زمان آغاز جراحي فرا رسيده است.

‏

كاهش درد پس از جراحي

فرآيند بيهوشي شامل طرح برنامه‌اي براي تشكيل درد پس از جراحي است. به اين ترتيب بايد داروهاي متعددي به يكي از روش‌هاي خوراكي، تزريق زيرپوستي يا از طريق سرم به بيمار داده شود. در جراحي‌هاي ساده، داروهاي خوراكي براي كاهش درد كفايت مي‌كند ولي در جراحي‌هاي بزرگ بايد از داروهاي تزريقي با دوزهاي گوناگون استفاده شود. استفاده از مورفين معمول‌ترين روش كاهش درد پس از جراحي‌هاي بزرگ است.

‏

ميزان مرگ و مير ناشي از بيهوشي

به طور كلي، ميزان مرگ و مير ناشي از بيهوشي در حدود 5 در ميليون برآورد مي‌شود. علت مرگ در اثر بيهوشي معمولاً به فاكتورهاي جراحي و يا بروز مشكلي در فاز دوم بيهوشي مربوط است كه در طي آن عفونت يا نقص در كار يكي از ارگان‌ها (قلب، ريه، كليه، كبد) رخ مي‌دهد.

ونتيلاتور بيهوشي

[ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ]

در پزشکي ، هنگامي که بيمار نمي تواند خود عمل تنفس را انجام دهد ، تنفس دهی مکانيکي به عنوان روشي براي کمک و يا جايگزيني فوري (خود بخود) عمل تنفس به کار می رود. همچنين در هنگام تيوب گذاري تهاجمي ( در مقابل تنفس دهی غير تهاجمي ) که هوا بصورت مستقيم در جريان است، تنفس دهی باید به صورت مکانیکی انجام شود.

در محيط هاي حساس مانند ICU و در طي بيماري هاي حاد، براي مدت کوتاهي از تنفس دهی مکانيکي استفاده مي شود. بعضي بيماران که به بيماريهای مزمن مبتلا هستند و به تنفس دهی بلند مدت نياز دارند ، مي توانند در خانه ، موسسة پرستاري و يا مراکز توانبخشي با کمک درمانگر تنفسي و يا پزشک کارهاي مربوطه را انجام دهند .

شکل رايجِ تنفس دهی مکانيکي ، تهوية(تنفس دهی) فشار مثبت است که با افزايش فشار در مجاری هوايي و در نتيجه تحميل هواي اضافي در ريه ها کار مي کند . اين شیوه در مقابل ونتيلاتورهاي خيلي قديمي فشار منفي معمولي است که در محيط اطراف قفسه سينة بيمار فشار منفي ايجاد مي کرد ، که در نتيجه هوا به داخل ريه ها کشيده مي شد .

با اينکه هدف از این تکنولوژی، نجات جان انسان است ولي تنفس دهی مکانيکي بسياري عوارض بالفعل شامل فنوماتوراکس ، صدمات مسيرهاي هوايي ، آسيب دندانی ، و ذات الريه در اثر ونتيلاتور را با خود همراه دارد . بنابراين معمولاً تا حد ممکن از آن اجتناب می شود. وساليوس (Vesalius ) اولين کسي بود که تنفس دهی مکانيکي را، با قرار دادن ني در ناي حيوانات و سپس دميدن در آن، توصيف کرد .

دستگاه Iron Lung :

دستگاه Iron Lung، در سال 1929 ساخته شد و يکي از اولين دستگاه هاي فشار منفي بود که براي تنفس دهی بلند مدت استفاده شد . این وسیله در قرن بیستم تصحيح شد و به سبب اپيدمي بيماري فلج اطفال که جهان را در سال 1950 مصيبت زده کرد ، بطور وسيع استفاده شد . اين دستگاه شامل يک مخزن باريک است که تا گردن بيمار را مي پوشاند . گردن با لاستيک درزبند(gasket) محکم بسته شده و بنابراين صورت بيمار (و مسير هوايي) در معرض هواي اتاق قرار مي گيرد .

تبادل اکسيژن و دي اکسيد کربن بين رگهای خوني و حفره های هوايي ريوي با روش انتشار انجام شده و به عملکرد خارجي نيازي ندارد. هوا بايد به داخل و خارج ريه ها حرکت کرده تا فرآيند تبادل گاز برقرار باشد . در تنفس ناخودآگاه ، فشار منفي توسط ماهيچه هاي تنفسي ايجاد شده و در اثر یکسان نبودن فشار هوای محیط و فشار داخلي سينه ، جريان هوا را توليد مي کند .

در دستگاه Iron Lung هوا بوسیله یک پمپ است براي توليد فضاي خالي در داخل مخزن ، بطور مکانيکي مکش شده ، و بنابراين فشار منفي ايجاد مي شود . اين فشار منفي موجب انبساط قفسه سينه و کاهش فشار درون ريوي و جاري شدن هوا در ريه ها مي شود. هنگامي که هوای درون ریه ها به بیرون فرستاده می شود ، فشار درون تانک با فشار محیط اطراف برابر مي شود و خاصیت ارتجاعی قفسه سينه و ريه ها باعث بازدم پسيو مي شود .

به این ترتیب، شکم همراه با ريه منبسط شده و جريان برگشت وريد به قلب را جدا کرده و منجر به جریان خون وريدی به سوی اندام تحتانی مي شود . بر روی بدنه دستگاه سوراخ بزرگي براي دسترسي پرستار يا دستيار وجود دارد . بيماران مي توانند بطور طبيعي صحبت کنند و بخورند ، و آیینه هایی برای مشاهده محیط اطراف در اختیار دارد . بعضي از افراد در اين ريه هاي آهني بطور نتيجه بخشي براي سالها توانستند زنده ماندند .

امروزه ، ونتيلاتورهاي مکانيکي فشار منفي هنوز استفاده مي شوند. دستگاه مذکور شبيه به نوعی زره بالاتنه است . زره بالاتنه بخشی است که فشار منفي را فقط در قفسه سينه با استفاده از یک کيسة نرم و سبک بوجود مي آورد. عمدة استفادة آن در بيماران مبتلا به اختلالات عصبي است که بعضي عملکرد هاي عضلانيرا هنور ار دست نداده اند، . با اين وجود ، به علت اینکه بیمار فقط در حالی دازکش می تواند از دستگاه استفاده کند، ساييدگي شديد و آسيب هاي پوستي از تبعات این نوع طراحی به شمار می رود و به عنوان وسيلة بلند مدت استفاده نمي شود. در سالهاي اخير براي اين وسيله روکش جديدي با پوستة پلي کربنات همراه با چسب هاي متعدد و پمپ نوساني فشار بالا (بمنظور تنفس دهی دو فازة زرة بالاتنه) ، گذاشته شده است .

ونتيلاتور مکانيکي

مبناي طراحي ونتيلاتورهاي فشار مثبت ِمدرن، اساساً به پيشرفت هاي تکنولوژي نظامي در جنگ جهاني دوم به منظور فراهم کردن اکسيژن براي خلبان هاي جنگنده در ارتفاع بلند بوده است . چنین ونتیلاتورهایی با مجهز بودن به لوله های کوچک ، کم فشار و کم حجم، جایگزین دستگاه های قدیمی شدند.

محبوبيت ونتيلاتورهاي فشار مثبت در طي اپيدمي فلج اطفال در 1950 در اسکانديناوی و ايالات متحده آمريکا بیشتر شد . فشار مثبت به علی تامين کردن %50 اکسيژن از طريق لوله ها به شیوه دستی، منجر به کاهش نرخ مرگ و مير ميان بيماران فلج اطفال در اثر ناتواني تنفسي شد .

ونتيلاتور هاي فشار مثبت با افزايش فشار مسيرهوايي بيمار از طريق لوله تراشه کار مي کند . فشار مثبت به هوا اجازه ميدهد تا پايان يافتن تنفس دهی(دم) ونتيلاتور، در مسير هوايي جريان يابد. سپس ، فشار مسير هوايي به صفر افتاده و ديوار قفسه سينه به حال خود بر مي گردد و ريه ها حجم هوای محبوس در خود را از طريق بازدم پسيو با فشار به بيرون مي فرستد.

شرايط قابل استفاده:

هنگامي که تنفس خودبخود بيمار براي بقاي زندگي کافي نباشد، همچنين برای پيشگيري از توقف عملکردهاي فيزولوژي ديگر، يا تبادل بي نتيجة گاز در ريه ها ، از ونتيلاتور استفاده مي شود . دلالت دارد . تنفس دهی مکانيکي تنها براي ميسر ساختن کمک به تنفس بکار گرفته مي شود و بيمار را شفا نمي دهد . شرايط بيمار بايد به دقت بررسی شده بوده سپس تحت تنفس دهی مکانیکی قرار بگیرد. . بعلاوه ، فاکتورهاي ديگرهم بايد مورد توجه قرار گرفته شود زيرا تنفس دهی مکانيکي بدون عواقب نيست .

شرايط متداول براي تنفس دهی مکانیکی:

1. آسيب حاد ريه(شامل ARDS و تروما)

2. ايست تنفسي

3. بيماري هاي مزمن انسداد ريوي(COPD )

4. اسیدوز حاد ريوي همراه ( pCO2¬¬>50mmHg وpH<7.25 ) ، که ممکن است ناشي از ازکارافتادگي ديافراگم در اثر از سندروم Guillain-Barre’ ،آسيب Myasthenia Gravis ، يا اثر داروي بيهوشي و داروهاي سست کنندة عضله باشد .

5. افزايش نرخ تنفس در مواردی نظیر ، انقباض و ديگر علائم تنگی نفس .

6. هايپوکسيما همراه با فشار جزئي اکسيژن شريانيِ (PaO2 ) و 55mmHg>(FiO2 )

7. مسموميت ، شوک ، ناتواني قلبي (congestive heart failure )

انواع ونتيلاتورها:

تنفس دهی هوا مي تواند بدين گونه باشد :

1. تنفس دهی دستي با استفاده از آمبوبگ

2. تنفس دهی مکانيکي با استفاده از دستگاه ونتیلاتور . انواع ونتيلاتورهاي مکانيکي شامل :

ونتيلاتور قابل حمل: اين ونتيلاتور کوچک و در عین حال بسيار قوي است و مي تواند بصورت پنوماتيکي ( با پمپ هوا) يا از طريق منبع برق AC و يا منبع برق DC نيرو بگيرد.

ونتيلاتور ICU: اين ونتيلاتورها بزرگتر بوده و معمولا به طور پیوسته به برق AC متصل هستند (داراي باتري براي سهولت حمل و نقل هاي داخلي و همچنين يک پشتيبان در مواقع نقص منبع ميباشد).اين مدل از ونتيلاتورها اغلب کاربرد مهمي از تنوع وسيع پارامترهاي تنفس دهی را فراهم ميکند(مثل افزایش نرخ تنفس) . همچنين بسياري از ونتيلاتورهاي ICU داری تجهیزات گرافیکی به منظور فراهم ساختن فيدبک بصري از هر تنفس هستند.

ونتيلاتور NICU:

مخصوص به نوزادان زودرس ، اينها زيرمجموعه هاي مخصوصي از ونتيلاتورهاي ICU هستند که براي تحويل دادن حجم و فشار هاي بسيار دقيق و کوچک مورد نياز برای تنفس دهی به این بیماران کوچک طراحي شده اند .

ونتيلاتورهاي PAP:

اين ونتيلاتورها مخصوص تنفس غير تهاجمي طراحي شده و شامل ونتيلاتورهاي قابل استفاده در خانه ، به منظور درمان تنگی نفس در خواب هستند.

تنظيمات:

در فيزيولوژي طبيعي ، تبادل گاز(اکسيژن / دي اکسيد کربن) در سطح آلوئولهاي درون ريه ها اتفاق مي افتد. هنگام استفاهدة 100% FiO2 ، درجة خطا با کاستن اندازة PaO2(از گاز خون شرياني) ازmmHg 700 تخمين زده مي شود . براي هراختلاف mmHg 100 اي ، میزان خطا 5% است . خطای بيشتر از 25% بايد سريعاً پیگیری شود. علت بروز این خطا ، لوله گذاري نا مناسب يا پنومُتُراکس است. اگراین دلایل صحیح نبودند، دلايل ديگري را بايد جستجو کرد و بايد براي درمان از شنت درون ريوي استفاده شود . ديگر دلايل شنت گذاری عبارتند از :

کلاپس ایجاد عفونت از طريق ذات الريه ، سندرم حاد تنگي نفس ، نقص تراکم قلبي يا خونريزي.

چه هنگام باید تنفس دهی مکانيکي را قطع کرد:

قطع تنفس دهی مکانيکي همان قدر که نبايد به تاخير بیافتد ، نبايد نا بهنگام نیز انجام شود . هرگاه بیمار قادر به حمايت تنفس دهی خود و اکسيژن گیری طبیعی شد ، بايد با دقت از دستگاه جدا شده و بطور مداوم معاینه شود . چندين پارامتر عيني براي جستجوکردن هنگام قطع تنفس دهی مکانیکی وجوددارد ، اما معيارهاي مشخصي براي عموميت دادن به همه بيماران وجود ندارد.

تنفس دهی غير تهاجمي ( تنفس دهی فشار مثبت غير تهاجمي)(NIPPV)

تنفس دهی بدون استفاده از اندوتراکئال تيوب به عنوان تنفس دهی غیر تهاجمی شناخته می شود. تنفس دهی غير تهاجمي در بيماره های خفیف استفاده می شود. اغلب در بيماري هاي قلبي ، بيماري مزمن ريوي ، تنگی نفس آ خواب ، و بيماري هاي عصبي – عضلاني استفاده شده است . تنفس دهی غير تهاجمي به طور مستقیم انجام مي شود و هيچ دستگاه تنفس دهی بکار گرفته نمي شود.

بعضي روش های متداول بکار گرفته شده از NIPPV شامل :

1فشار مسيرجريان هوايي مثبت پيوسته (CPAP)

2 فشار مسيرجريان هوايي مثبت دو سطحه(BIPAP)

که در طس آن فشار متناوب بين فشار مسير جريان هوايي مثبت دمي IPAP و فشار مسير جريان هوايي مثبت بازدمي EPAP ، با تلاش بيمار راه مي افتد .

3 تنفس دهی فشار مثبت نوبتي IPPV از طريق دهانه يا ماسک است.

اتصال به ونتيلاتور:

چندين وسیله و دستگاه مکانيکي که به منظور حفاظت در برابر کلاپس مسير هوايي ،نشتي هوا ، و تنفس دهی وجود دارد .

ماسک صورت : در هنگام احيا و براي نیز تحت بيهوشي ، استفاده از ماسک صورت در اغلب موارد براي جلوگیری از نشت هوا کافي است . مسير هوايي بيماران بيهوش از طريق باز نگه داشتن فک يا بوسيلة استفاده از بازکننده های بینی و دهان برقرار خواهد ماند . به این ترتیب يک راه هوايي از طريق بيني يا دهان به ریه ها فراهم می شود . از اثرات جرئی استفاده از ماسک، ایجاد زخم در بخش برآمدة بيني براي بعضي از بيماران است . ماسک صورت همچنين براي تنفس دهی غيرتهاجمي در بيمارانهوشيار استفاده مي شود .

ماسک حنجره اي : اين ماسک باعث کاهش درد و سرفه در اثر واکنش به لوله تراشه مي شود . با اين وجود ،بر عکس تيوب هاي داخل گلو ، اين ماسک ها در برابر تنفس دهی، معاینه با دقت فردي و نفس کسیدن خود به خودی بيمار محکم نيستند

.

لوله گذاري ناي : اين روش اغلب براي تنفس دهی مکانيکي در طول ساعت ها یا هفته های متوالی انجام مي شود . تيوب ازطريق بيني(تيوب بيني- نايي ) يا دهان(تيوب دهاني- نايي) به داخل ناي پيشرفت مي کند . در بيشتر نمونه ها تيوب ها با کاف هايی براي محافظت در برابر نشتي و تنفس دهی استفاده مي شود . تيوب گذاري با کاف، بهترين محافظ در برابر تنفس است . تيوب هاي داخل گلو حتما باعث درد و سرفه مي شوند . بنابراين بجز در مواقعی که بيمار غش کرده يا بيهوش است ، باید با تزریق داروي مسکن همراه باشدتا تحمل اين تيوب امکان پذیر شود. ديگر اشکالات اين تيوب شامل آسيب به قشر مخاطي بینی یا دهان و يا تنگي مجراي زير زباني است .

مسير هوايي مسدودکنندة مري : معمولا در مواقع ضروري تکنسين پزشکي اگر مجاز به تيوب گذاري نباشند ، از این تکنیک استفاده مي کند . اين تيوبي است که بعد از اپي گلوت ، به مري وارد مي شود . نوک آن براي مسدودکردن مري ، برجسته است و هوا و اکسيژن از طريق سوراخ هايي که در کنار تيوب است تحويل داده مي شود .

حلق: در بيماراني که نياز فوري به هوا داشته باشنداستفاده می شود. در اين افراد تيوب گذاري از راه گلو ناموفق است ، مسير هوايي با داخل کردن یک لوله از طريق جراحي گشوده می شود.. اين روش شبيه تراکئوستومي است اما کريکوتيروتومي براي مواقع فوري پیش بینی شده است .

تراکئوستومي : هنگامي که بيماران به تنفس دهی مکانيکي براي چندين هفته نياز دارند ، تراکئوستومي شايد بهترين راه مناسب است .از طريق جراحي راه عبور در ناي ايجاد ميشود . تيوب هاي تراکئوستومي بخوبي قابل تحمل بوده و احتياجي به استفاده از داروهاي مسکن نيست . تيوب هاي تراکئوستومي شايد در طي درمان در بيماران مبتلا به بيماري تنفسي شديد و مزمن ، يا در هر بيماري که قطع از تنفس دهی مکانيکي ( ماشيني ) برای او مشکل ایجاد می کند ، یا بيماراني که بافت عضلاني اندکي دارند ، استفاده می شود .

خطوط انتقال هوا در تنفس مصنوعي

مرگ و مير حاصل از عفونت‌هاي تنفسي بيمارستاني بين 50-30 درصد متغير است و اين ارقام هنگام دستكاري مجاري تنفسي به مراتب افزايش مي‌يابد، كه علت آن را روش‌هاي غيراصولي و كمبود تجهيزات و امكانات جهت تخيله ترشحات تنفسي مي‌دانند. بنابراين جهت مراقبت از بيماران خصوصاً دربخش مراقبت‌هاي ويژه به تكنولوژي جديدي نياز است تا بتوان آنها را از خطر مرگ نجات بخشيد و بيماران را در وضعيت مناسب نگه داشت.

لوله تراشه لوله‌اي تنفسي است كه به طور موقت براي كمك به تنفس فرد كار مي‌رود و مي‌تواند مسير تفسي را باز نگه دارد. اين لوله خميده از راه بيني يا دهان وارد ناي مي‌شود و به عنوان يك مسير هوايي محسوب مي‌شود. سر ديگر اين لوله به ونتيلاتور يا كيسه هوايي (احياكننده دستي) متصل مي‌شود و از طريق آن مسيري براي عبور اكسيژن و هوا به ريه‌ها فراهم مي‌كند.

تجمع ترشحات در مجراي تنفسي مي‌تواند سبب انسداد مجاري هوايي شود و در نتيجه فشار اكسيژن كاهش و فشار شرياني افزايش مي‌يابد و باعث تضعيف مراكز تنفسي و اسيدوز مي‌شود. همچنين ممكن است باعث نارسايي تنفس يا قلب شده و منجر به مرگ شود.

هرگاه دستگاه تنفسي بيمار دچار انسداد مكانيكي و يا احتباس ترشحات و سرفه غير مؤثر شود، براي نجات جان بيمار و ادامه حيات او لوله‌گذاري داخل تراشه انجام مي‌گيرد.

همچنين زماني كه عمل سرفه كردن در تخليه ترشحات مجاري هوايي مؤثر واقع نشود، لازم است براي تميز كردن مجاري هوايي برنامه ديگري تدوين و اجرا شود، كه يكي از بهترين روش‌هاي تخليه راه‌هاي هوايي استفاده از لوله‌گذاري تراشه است. ساكشن لوله تراشه يك روش مناسب براي تخليه ترشحات داخل برونش بيماراني است كه به هر علتي، رفلكس سرفه در آنها دچار اختلال شده است.

لوله تراشه معمولاً فقط براي زمان كوتاه كه بيمار قادر به تنفس نيست استفاده مي‌شود. اگر بيمار براي مدتي بيشتر از چند روز نياز به استفاده از لوله تراشه داشته باشد پزشك يك لوله موقت tracheosiomy در گردن بيمار قرار مي‌دهد كه به مراتب راحت‌تر از لوله تراشه است.

موارد كاربرد لوله تراشه

• اتصال به ونتيلاتور در صورتي كه خود بيمار قادر به تنفس نباشد.

• بازنگه داشتن ناي

• خارج كردن محافظ از ريه‌ها در بيماراني كه قادر به سرفه كردن نيستند.

[ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ] كاف لوله تراشه با مدل

Mallinckrodt Hi-Lo

يكي از انواع كاف لوله تراشه، مدل mallinckrodt Hi-Lo است. اين مدل داراي مزيت‌هايي نسبت به ساير مدل‌هاي لوله تراشه است، كه در ادامه به معرفي آن خواهيم پرداخت:

1- كاف با جداره نازك (mm 05/0): مطابق با سطوح ناهموار ناي است و براي توليد seal با فشار كم به كار مي‌رود. بنابراين خطر micro-aspiration (پريدن يك شي كوچك به داخل ناي در حين تنفس) را كاهش مي‌دهد.

2- قطر استراحت (Resting) بيش از 5/1 برابر قطر ناي: براي رسيدن به فشار پايين seal، استفاده از يك كاف با قطر بيشتر از 5/1 برابر قطر ناي توصيه مي‌شود. ناي تا حد كمي به دليل تغيير در فشار مسير هوا، منقبض و منبسط مي‌شود. كاف نيز بايد قادر به انقباض و انبساط همزمان با ناي باشد و در عين حال فشار پايين seal هم حذف شود.

3- حجم استراحت زياد: به دليل توزيع فشار كاف دروني در سطح وسيعي از ناي، طول زياد و حجم استراحت (Resting) زياد براي كاف ضروري است. اين حجم زياد در تركيب با قطر استراحت بزرگ در رسيدن به فشار پايين seal در ناي مؤثر است كه باعث حفاظت تنفسي بهتر در مسيرهاي هوايي پايين‌تر مي‌شود.

4- خاصيت ارتجاعي بالا: يك كاف با خاصيت ارتجاعي بالا به اندازه كافي نرم و الاستيك است. اين ويژگي باعث مي‌شود هنگام خالي شدن تا حد ممكن به جداره‌ تيوپ بچسبد، بنابراين ديد بهتري را از طناب‌هاي صوتي در مدت زمان گذاشتن و برداشتن لوله فراهم مي‌كند.

5- فشار پايين كاف دروني: كاف با فشار بالا موجب انسداد خون در طول بافت‌هاي ناي مي‌شود. كاف با فشار پايين خطر آسيب‌رساني به بافت ناي را كاهش مي‌دهد.

سيستم Lanz كنترل خودكار و محدود كردن فشار كاف در طول دوره بيهوشي و ونتيلاسيون مانيتورينگ فشار كاف دروني به ويژه در دوره‌هاي طولاني مدت براي رفع مشكلات بيماران مهم است. سيستم Lanz براي كنترل خودكار و تنظيم فشار كاف دروني بدون نياز به مانيتورينگ اضافي طراحي شده است.

[ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ] عملكرد سيستم Lanz:

1) براي رساندن فشار كاف دروني به 25-22 ميلي‌متر جيوه (34-30 سانتي‌متر آب)، سيستم Lanz به كمك سرنگ تا تقريباً 40 ميلي‌ليتر از هوا پر مي‌شود.

2) بعد از برداشتن سرنگ سيستم به طور خودكار فشار كاف را در سطح ثابتي زير 25 ميلي‌متر جيوه (34 سانتي‌متر آب) حفظ مي‌كند. (ميانگين فشار شرياني در ديواره داخلي ناي حدود 35 ميلي‌متر جيوه است)

3) دريچه كنترل ويژه همانطور كه در شكل نشان داده شده است، فشار داخل كاف را به طور خودكار تنظيم مي‌كند.

[ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ] مزايا و ويژگي‌ها

• بالن Lanz و دريچه كنترل مرتباً فشار كاف را تنظيم مي‌كنند.

• حذف كنترل دستي فشار كاف لوله تراشه به طوري كه در مواقع نياز كنترل دستي نيز انجام‌پذير است.

• كاهش خطر پريدن شي خارجي در حين تنفس به داخل ناي

• حفظ فشار كاف در هنگام تغييرات دامنه در طول انتقال هوا

• سيستم Lanz يك جزء مكمل براي لوله تراشه است كه از گسستگي و خطرات ناشي از آن جلوگيري مي‌كند.

• همه مراقبت‌هاي مربوط به لوله تراشه در سيستم Lanz موجود هستند.

لوله تراشه براي ونتيلاسيون طولاني مدت Hi-lo LANZ (High Volume-low Pressure) كاف Hi-lo كمك مي‌كند تا مطمئن شويم، فشار كاف به اندازه كافي پايني است و آسيبي به بافت ناي وارد نمي‌سازد. همچنين لوله Hi-lo داراي دريچه تنظيم فشار LANZ نيز موجود است. روكش خاص سر لوله باعث امنيت و راحتي بيمار در حين لوله‌گذاري مي‌شود. اين لوله‌گذاري مي‌تواند از طريق دهان يا بيني انجام گيرد.

[ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ]

[ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ] لوله

Hi-lo Evac

Evac لوله تراشه‌اي است كه از يك لوله اضافه براي دسترسي و تخليه بهتر فضاي زیر زبانی تشكيل شده است. يكي از دلايل اصلي عفونت‌هاي برونكوپالمونري (broncho-pulmonary)، در بيماران تحت ونتيلاسيون طولاني مدت، پرش يك ماده از فضاي زیر زبانی به داخل ناي است. تخليه پيوسته و منظم فضاي زیر زبانی ، باعث كاهش خطر آسيب در مسير هوايي مي‌شود. مطالعات علمي نشان داده‌اند، كه تخليه منظم فضاي زیر زبانی با استفاده از Hi-Lo Ecac در لوله‌گذاري‌هاي طولاني خطر عفونت‌هاي تنفسي را تا‌50٪ كاهش مي‌دهد. لوله اضافه براي دسترسي بهتر به فضاي زیر زبانی است كه به جداره لوله تراشه متصل مي‌شود و اين لوله وظفه مكش ترشحات از داخل ناي و فضای زیر زبانی را بر عهده دارد. لوله اضافه مي‌تواند به يك دستگاه ساكشن پيوسته يا متناوب متصل شود تا مكش فضاي زیر زبانی به طور خودكار انجام گيرد. در اين مدل براي تعيين موقعيت لوله يك ماركر اشعه X در انتهاي آن (نزديك كاف) قرار داده شده است. Hi-Lo Evac همچنين مي‌تواند به دريچه تنظيم فشار LANZ متصل شود، كه تحت عنوان Hi-Lo Evac/LANZ مورد استفاده قرار مي‌گيرد، سيستم LANZ به طور خودكار، فشار درون كاف را تنظيم مي‌كند.


[ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ]

Stain-soft Hi-Lo :
لوله تراشه براي لوله‌گذاري كوتاه مدت و ميان مدت

در اين مدل ازماده نرم‌تري استفاده مي‌شود، كه براي لوله‌گذاري از طريق بيني مناسب‌تر است. اين ماده نيمه شفاف است و امكان ديد بهتري در لوله‌گذاري را فراهم مي‌كند. همچنين با استفاده از كاف Hi-Lo فشار پايين مناسب تنظيم مي‌شود و بيشترين حفاظت از ناي در حين ونتيلاسيون انجام مي‌گيرد. به علاوه اين سيستم قابليت ارتباط با دريچه تنظيم فشار LANZ را نيز دارد.

لارينگوسکوپ

[ [ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ]

کلمه ‏Laryngoscope‏ از دو جزء ‏Larynx + Scope‏ تشکيل شده است. اين وسيله براي مشاهده حنجره، تارهاي صوتي و مجراي بين آنها استفاده مي شود. به طور کلي دو نوع لارنگوسکوپ وجود دارد. نوع سخت و نوع قابل انعطاف.

لارنگوسکوپ سخت

اين نوع لارنگوسکوپ براي مشاهده مستقيم مجراي صوتي استفاده مي شود. دستگاه متشکل است از يک دسته بلند ( که چند باتري در آن قرار مي گيرد) و يک تيغه که در نوک آن منبع نوري کوچکي تعبيه شده است. تيغه ها بر دو نوعند. تيغه ‏Macintosh‏ که حالتي خميده دارد و تيغه ‏Miller‏ که مستقيم است. تيغه‏‎ Macintosh ‎آسان تر کار گذاشته مي شود، در حالي که تيغه ‏Miller‏ ديد بهتري از تارهاي صوتي در اختيار پزشک قرار مي دهد. تيغه ‏Miller‏ معمولا در کودکان استفاده مي‌شود براي جايگزاري لارنگوسکوپ بيمار بايد به پشت دراز بکشد. سپس دستگاه از راه دهان وارد شده و از روي زبان به سمت حنجره رانده مي شود تا حدي که تارهاي صوتي قابل مشاهده باشند.

از لارنگوسکوپ معمولا در هنگام لوله گذاري در داخل گلو استفاده مي شود. اين فرآيند غالبا بسيار دردناک و ناراحت کننده است و به همين دليل در بيماري که به هوش باشد انجام نمي شود. يکي از مشکلاتي که ممکن است در اثر کارگذاري نادرست لارنگوسکوپ رخ بدهد، وارد آمدن آسيب به داندان هاي بالايي بيمار است. استفاده از لارنگوسکوپ در هنگام لوله گذاري، مرحله اي از بيهوشي عمومي محسوب مي شود. لارنگوسکوپ توسط ‏Manuel Garcia‏ اختراع شد که پروفسور موسيقي و مدرس آواز بود!

لارنگوسکوپ قابل انعطاف

اين نوع از لارنگوسکوپ براي معاينه هاي داخل مطب استفاده مي شود. در طي معاينه بيمار کاملا به هوش است بنا براين مي توان تارهاي صوتي را حين صحبت کردن مشاهده کرد. اين دستگاه ممکن است به ابزارهايي کوچک براي نمونه برداري از بافت هاي مشکوک مجهز باشد.

‏

سيري در اعماق بي خبري

EEG مناسب ترین وسیله جهت نمایش صحیح عمق آرامش است ولی تغییرات اندکی در عواملی مثل دما، دی اکسیدکربن شریانی ( Paco2) و نوسانات الکترولیت بر روی نتیجه حاصله ااثر سوء خواهند داشت. به علاوه نمایشگر EEG فقط می تواند یکی از موارد بیهوشی از جمله سطح آرامش یا حساسیت به محرک های زیان آور را اندازه گیری کند.

لرزش فیزیولوژیک چشم

OMT

[ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ]

فعالیت های خودکار نظیر ضربان قلب، عرق کردن و … یا واکنش به بریدگی از جمله نشانه های بیهوشی است اما، این نشانه های بالینی نمی توانند عمق آرامش (Sedation) را تعیین نمی کنند.

لرزش فیزیولوژیک چشم OMT با فرکانس بالا است، که در افراد ظاهر شده و مربوط به فعالیت صوتی عصب های حرکتی چشمی ساقه مغزی است. این مسئله اولین بار توسط Fliegelman , Alder در سال 1934 مطرح شد. اخیرا دریافتند که فرکانس OMT در بیماران دارای جراحات از ناحیه سر به سطح هوشیاری فرد مرتبط است، به طوری که با کاهش سطح هوشیاری و بیهوشی فرد جراحت دیده، فرکانس OMT کاهش می یابد. از این رو جهت تعیین عمق بیهوشی از OMT استفاده می شود. میزان OMT بر اساس تکنیک Strain-gagae پیزو الکتریک، اندازه گیری می شود. سنسور مورد استفاده از یک پروب تشکیل شده و شامل یک آمپلی فایر است که بر روی سطح نصب می شود و یک ترانسدیوسرپیزوالکتریکی که با سیلیکون لابر پوشش داده شده است و می تواند جا به جایی حرکات چشم را ازnm 3000-12 اندازه‌گیری کند.

سیگنال تقویت شده سنسور از یک ----- پایین گذر (Low-Pass) با فرکانس قطع 150 عبور داده شده و روی یک اسیلوسکوپ نمایش داده می شود. اندازه گیری های انجام شده در زمان های خاص با میانگین گیری از Segment های امواج OMT انجام می شود. برای اطمینان از آنچه خوانده شده و عدم وجود تداخلات و سیگنال های مربوط به فعالیت های عضلانی صورت، یک کپی از اندازه گیری برای تست بعدی گرفته می شود.

سیستم Bispectral Index (BIS)

سیستم Bispectral Index (BIS)، یک سیستم مانیتورینگ نوروفیزیولوژیک مدرن است که به طور پیوسته منحنی الکتروانسفالوگرام بیمار را در طول مدت بیهوشی عمومی آنالیز می کند تا بدین وسیله بتوان سطح هوشیاری و آگاهی بیمار را مورد مطالعه قرار داد. به بیان ساده تر، BIS روشی است برای تعیین عمق بیهوشی بیمار. طبق گزارشات عنوان شده، امروزه استفاده از این روش در اکثر جراحی هایی که در آن ملزم به بیهوشی بیمار هستند، استفاده می شود.

مقادیر مشخصی جهت تعیین پارامترهای مورد نظر در معرفی این تکنولوژی آورده شده است. محدوده تعریف شده، اعداد 0 تا 99 را شامل می شود، بدین صورت که عدد 0 بیانگر وضعیتی است که در آن EEG فرد کاملا آرام است (Silence)، اعداد نزدیک به 100 معرف حالت هوشیاری (Fully Awake) کامل است و اعداد مابین 40 تا 60 شاخصی برای نشان دادن بیهوشی طبیعی است که میزان تغییزات این اعداد در بین تولیدکنندگان این گونه تجهیزات، متفاوت است. تعیین الگوهای مشخص بیهوشی عمومی برای افراد نرمال در یک محدوده سنی تقریبا مشابه (به عنوان مثال بچه های با سن بالاتر از 1 سال)، این امکان را برای متخصص بیهوشی فراهم می آورد تا بتواند میزان داروی مشخصی را جهت ثابت نگه داشتن عمق بیهوشی بیمار و کنترل شدت بیهوشی مشخص کند. در نتیجه فرد بیمار پس از انجام عمل جراحی به علت تزریق دوز مناسبی از دارو، سریعتر و به طرز مناسبی به هوش خواهد آمد.

تعاریف جدیدی در زمینه پیشرفت مانیتورینگ BIS در حال انجام است که امید است در آینده‌ای نزدیک به قابلیت های این سیستم‌ها اضافه شود. در صورت تحقق این اهداف، BIS باعث کاهش وقوع هوشیاری های با عوامل درونی (درون بدنی) در طول فرآیندهای جراحی با ریسک بالا می‌شود، همچنین نقش مکملی را در پیشگوئی مدت زمان به هوش آمدن (Recovery) خواهد داشت، مخصوصا در زمانی که بیمار دچار آسیب های شدید مغزی شده باشد.

معرفی سیستم BIS به بخش های مراقبت ویژه، این امکان را برای پزشکان فراهم می آورد تا دوز استانداردی از داروی بیهوشی را برای بیمار تجویز کنند. همچنین از آن برای مانیتور کردن وضعیت بیمار (به همراه اندازه گیری فشار داخل جمجمه ای) در درمان مشکلاتی موسوم به Burst Suppression استفاده می شود.

هم اکنون از BISدر جابه جائی بیماران با وضعیت حاد در آمبولانس و هلی کوپتر نیز استفاده می‌شود.

محاسبات در
BIS

[ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ]

ماهیت عملکردی سیستم BIS شامل گرفتن سیگنال (EEG)، آنالیز و پردازش آن برای تبدیل نتیجه پردازش به یک عدد است. برخی از سیستم های دیگر ادعا می کنند که قادر به انجام این گونه محاسبات هستند، اما واقعیت این است که این گونه محاسبات به شدت وابسته به پردازش کامپیوتری در سطح پیشرفته است. در سال‌های اخیر دسترسی به پروسسورهای کامپیوتری بسیار سریع و ارزان، پیشرفت های چشمگیری را در این راستا پدید آورده است.

نگامی که شخص بیدار است، کورتکس مغزی بسیار فعال بوده و سیگنال EEG فرد نیز ظاهر می‌شود و زمانی که خواب است و یا تحت بیهوشی عمومی قرار می‌گیرد، الگوهای رفتاری سیگنال‌ها تغییر پیدا می‌کند، به عبارتی فعالیت‌ها کمتر می‌شود. این تغییرات از سیگنال های با فرکانس‌های بالاتر تا سیگنال‌های با فرکانس پائین تر پدیدار می شود (که با آنالیزهای فوریه قابل مشاهده است) و زمینه‌ای برای بیشتر تصادفی شدن همبستگی سیگنال از قسمت های مختلف کورتکس خواهد شد.

شاخص دوطیفی (Bispectral Index) یک نمونه سیگنال الکتروانسفالوگرام بر پایه تجمیع ریز پارامترهای انسفالوگرافیک شامل دامنه زمانی، دامنه فرکانسی و اطلاعات طیفی با مراتب بالاتر (آنالیز دوطیفی) است. محققان مانیتورینگ EEG، ثبت های بسیاری (نزدیک به 1000 مورد) را از داوطلبین بالغ و سالم در مراکز کلینیکی تخصصی و همچنین انواع داروهای بیهوشی متمرکز کردند، سپس با انطباق متغیرهای طیفی توان و متغیرهای دوطیفی بر روی مدل های آماری چند متغیره، موفق به محاسبه اعداد مربوط به BIS شدند.

[ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ]