سنگ های ادراری

[amirzarrin]

1) طبقه بندی سنگ های ادراری:

سنگ های ادراری بر اساس اندازه سنگ، محل، ویژگی سنگ در عکس
های رادیوگرافی، علت تشکیل سنگ، ترکیبات تشکیل دهنده سنگ و خطر عود سنگ
طبقه بندی می شوند.

1-1) اندازه سنگ:

اندازه سنگ معمولا بر اساس یک یا دو بعد سنگ بیان می شود، و
به صورت تا 5 میلی متر، 5 تا 10، 10 تا 20، و بزرگ تر از 20 میلی متر در
بزرگترین قطر سنگ طبقه بندی می شوند.

2-1) محل سنگ:

سنگ ها را براساس محل آناتومیکی آن می توان تقسیم کرد: به صورت بخش (کالیس) فوقانی، میانی، یا تحتانی کلیه ([ برای مشاهده لینک ، لطفا با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ]); لگنچه کلیه; بخش فوقانی، میانی یا تحتانی حالب; و مثانه.

3-1) ویژگی سنگ در عکس رادیولوژی:

سنگ ها را می توان بر اساس ویژگی که در عکس ساده رادیولوژی
(KUB) دارند طبقه بندی کرد. سنگ هایی که در KUB به خوبی دیده می شوند، سنگ
هایی که به سختی در KUB دیده می شوند و سنگ هایی که در KUB دیده نمی شوند.

4-1) علت تشکیل سنگ:

سنگ ها را می توان بر اساس علت تشکیل دهنده سنگ طبقه بندی
کرد: عفونت ها، علل غیر عفونی ( سنگ های عفونی و سنگ های غیر عفونی); نقص
های ژنتیکی; یا سنگ های ناشی از مصرف داروها.









سنگ های غیر عفونی:




سنگ های اگزالات کلسیم

سنگ های فسفات کلسیم (شامل بروشیت و کربنات اپاتیت)

سنگ های اسید اوریکی









سنگ های عفونی:




سنگ های فسفات آمونیوم منیزیوم

آپاتیت کربنات

اورات آمونیوم









سنگ های با لل ژنتیکی:




سنگ های سیستین

سنگ های گزانتین

2،8 دی هیدروکسی آدنین









سنگ های ناشی از عارضه داروها










5-1) ترکیبات تشکیل دهنده سنگ:

جنبه های متابولیک در تشکیل سنگ مهم هستند، لذا ارزیابی
متابولیک برای رد هرگونه اختلالی مهم است. آزمایشات مربوط به تشخیص
اختلالات متابولیکی پایه تشخیص و تصمیم گیری برای درمان مناسب بعدی است.
سنگ ها اغلب از ترکیبی از مواد مختلف تشکیل می شوند، و لی مهم ترین ماده آن
است که بزرگ ترین بخش سنگ را تشکیل می دهند.

6-1) افرادی که در معرض سنگ سازی هستند:

افرادی که یک بار به سنگ کلیه مبتلا شده اند حدود 50 درصد
احتمال دارد تا در طول عمر دچار عود سنگ شوند. در 10 درصد افراد احتمال عود
سنگ بالاست. احتمال کم یا زیاد بودن عود سنگ براساس نوع سنگ و شدت بیماری
تعیین می گردد.

افراد ی که خطر عود سنگ در آن ها بالاست









فاکتورهای عمومی:




بروز زود هنگام سنگ (بویژه بچه ها و نوجوانان)

سابقه خانوادگی تشکیل سنگ

سنگ های حاوی بروشیت (فسفات هیدروژن کلسیم)

سنگ های حاوی اسید اوریک و اورات

سنگ های عفونی

افراد تک کلیه (تک کلیه بودن به خودی خود خطر تشکیل سنگ را افزایش نمی دهد، اما پیشگیری از سنگ در این افراد اهمیت بیشتری دارد









بیماری هایی که با تشکیل سنگ همراه است:




پرکاری غده پاراتیروئید (هایپرپارا تیروئیدیسم)

رسوب منتشر کلسیم در بافت کلیوی (نفروکلسینوزیس)

بیماری های دستگاه گوارش ( مثل بایپس ژژونو- ایلئال)، برداشتن بخشی از روده، بیماری کرون، سوء جذب

سارکوئیدوزیس









سنگ های با منشاء ژنتیکی:




سیستینوری (دفع سیستین در ادرار)

هیپراگزالوری اولیه (افزایش دفع بیش از حد طبیعی اگزالت تسط ادرار)

اسیدوز توبولار کلیوی (نوع 1)

2،8 دی هیدروکسی آدنین

گزانتونوری (دفع گزانتین توسط ادرار)

سندروم لش – نیهان

سیستیک فیبروزیس









داروهایی که باعث سنگ سازی می شوند








اختلالات آناتومیکی که با سنگ سازی همراه می شوند




کلیه اسفنجی مدولاری ( اتساع لوله های کلیوی)

انسداد محل اتصال حالب به لگنچه

دیورتیکول کالیس، کیست کالیس

تنگی حالب

برگشت ادرار از مثانه به کلیه

کلیه های نعل اسبی

یورتروسل ( گشادی محل اتصال حالب به مثانه)












2) تشخیص سنگ های ادراری:

1-2) تصویربرداری تشخیصی:

بیماران با سنگ ادراری معمولا با درد پهلو، تهوع، و گاهی
اوقات تب مراجعه می کنند، اما همچنین ممکن است بدون علامت باشند.ارزیابی
دقیق شامل گرفتن شرح حال دقیق و معاینه می باشد. تشخیص بالینی باید با
تصویربرداری مناسب تائید شود.

سونوگرافی اولین اقدام تشخیصی است که توصیه می شود. این روش
بی خطر ( فقدان خطر اشعه)، کم هزینه و قابل تکرار است. سونو گرافی می تواند
سنگ های کالیس (حجره های کلیه)، لگنچه کلیه و همچنین محل اتصال حالب به
لگنچه و محل اتصال حالب به مثانه را نشان داده و اتساع مجاری ادراری ناشی
از انسداد بوجود آمده توسط سنگ را مشخص می کند. حساسیت و در واقع توانایی
سونوگرافی برای تشخیص سنگ بر اساس اندازه و محل سنگ متفاوت بوده و در کل
حدود 78 درصد است.

عکس ساده شکم (KUB) حساسیت و توانایی 44 تا 77 درصد در تشخیص سنگ ادراری دارد.

سی تی اسکن بدون ماده رنگی (بدون کنتراست) روش تصویربرداری
استاندارد برای تشخیص درد حاد پهلو می باشد و مدت هاست که جایگزین عکس رنگی
سیستم ادراری (IVP) شده است.



3) درمان بیماران با درد ناشی از سنگ دستگاه ادراری:

1-3) درد کیله (Renal Colic):

1-1-3) تسکین درد ناشی از سنگ دستگاه ادراری:

تسکین درد اولین اقدام در بیماران با حمله حاد درد کلیه ([ برای مشاهده لینک ، لطفا با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ])
می باشد. داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) در تسکین درد حاد سنگ
کلیه مؤثر بوده و اثربخشی آن در تسکین درد بهتر از مخدرها می باشد.
بیمارانی که (NSAIDs) مصرف می کنند در کوتاه مدت کمتر به مسکن بیش تر نیاز
پیدا می کنند. از داروهای (NSAIDs) می توان به دیکلوفناک، ایندومتاسین،
ایبوپروفن، پیروکسیکام اشاره کرد.

مخدرها به ویژه پتیدیندر مقایسه با داروهای (NSAIDs) با میزان
بالایی از بروز تهوع همراه بوده نیاز به مسکن بعدی در آن ها بیشتر است لذا
در صورت استفاده از پتیدین بهتر است از پتیدین استفاده نکرد.

2-1-3) پیشگیری از بروز مجدد درد ناشی از سنگ دستگاه ادراری:

اولین قدم مراجعه به متخصص ارولوژیست است. اکثر سنگ های حالب
خودبخود دفع می شوند. برای بیماران با سنگ حالب که انتظار می رود سنگ خودبه
خود دفع شود، قرص یا شیاف (NSAIDs) ( مثلا دیکلوفناک سدیم 100 تا 150 میلی
گرم در روز به مدت 3 تا 10 روز) می تواند التهاب و خطر عود درد را کاهش
دهد. اگرچه دیکلوفناک در بیمارانی که به کاهش عملکرد کلیه مبتلا هستند می
تواند کارکرد کلیه را تحت تاثیر قرار دهد ولی در بیماران با عملکرد طبیعی
کلیه تاثیر سویی ندارد. خط دوم درمان مخدرهایی مثل مورفین، پنتازوسین و
ترامادول می باشد. خط سوم درمان داروهای ضد اسپاسم هست که می توان به صورت
تزریقی تجویز نمود.

در صورت عدم تسکین درد با مسکن ها، درناژ با استنت گذاری حالب
یا درناژ از کلیه، یا برداشتن سنگ قدم بعدی می باشد که این کار توسط یک
متخصص ارولوژیست انجام می شود.

2-3) درمان عفونت در کلیه ای که توسط سنگ مسدود شده است:

بروز عفونت در کلیه ای که به هر دلیلی از جمله سنگ مسدود شده
است یک اورژانس می باشد. رفع اورژانسی انسداد برای پیشگیری از عفونت در
کلیه ای که به دنبال سنگ دچار هیدرونفروز و تورم کلیه شده است (یک طرفه یا
دو طرفه) ضروری می باشد.

1-2-3) رفع انسداد :

در حال حاضر دو روش برای رفع انسداد ناشی از سنگ وجود دارد:




اول قرار دادن کاتتر در حال(مجرای ادراری که کلیه را به مثانه متصل می کند)

دوم قرار دادن کاتتر از طریق پوست به داخل کلیه


2-2-3) رفع انسداد :

بعد از رفع اورژانسی انسداد در کلیه عفونی، بایستی نمونه
ادرار را برای آزمایش و کشت ارسال و آنتی بیوتیک مناسب برای بیمار شروع
گردد.

4) رهایی از سنگ:

1-4) تحت نظر گرفتن سنگ های حالب:

1-1-4)میزان دفع خودبخوی سنگ:

در یک متاآنالیز بر روی 328 بیمار با سنگ های کمتر از 10 میلی متر احتمال دفع خودبخودی سنگ براساس جدول زیر به دست آمده است.










سایز سنگ




احتمال دفع سنگ/ مدت زمان احتمال دفع سنگ








کوچک تر از 5 میلی متر




68%








بزرگ تر از 5 میلی متر




47%








کوچکتر از 2 میلی متر




31 روز








بین 2 تا 4 میلی متر




40 روز








بزرگ تر از 4 تا 6 میلی متر




39 روز









95 درصد سنگ های تا 4 میلی متر ظرف 40 روز دفع می شوند.

توصیه می شود در بیمارانی که اخیرا دچار سنگ حالب کوچک تر از
10 میلی متر شده اند در صورتی که درمان و برداشتن سنگ با سنگ شکن در بیمار
به تشخیص ارولوژیست الزامی نباشد، تحت نظر گرفتن با ارزیابی دوره ای می
تواند یک روش مطلوب باشد. منبع:سایت دکتر محمد جباری ([ برای مشاهده لینک ، لطفا با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ])