▒▒▒ آشــــنــایــی بـــا بــیــمــاری "مننژیت" ▒▒▒
مننژیت چیست؟
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
یک التهاب نرم شامه (مننژ) و مایع مغزی- نخاعی است که غالبا منشا ویروسی یا باکتریائی دارد و بسته به نوع عامل ایجاد کننده، شدت و درمان آن متفاوت است ، در واقع مننژیت به معنی عفونت در مایع نخاع موجود در طناب نخاعی یا مایع احاطه کننده مغز است که گاهی به عنوان مننژیت نخاعی نیز نامیده می شود که در این صورت علاوه بر التهاب مایع نخاع در طناب نخاعی ، التهاب پرده های مغز هم مشاهده می گردد.
در افراد طبیعی معمولا” مننژیت محدود به فضای ساب آراکنوئید در جمجمه می باشد اما در مننژیتهای حاد باکتریایی عفونت انتشار پیدا کرده و تمام سطح پرده های احاطه کننده مغز و طناب نخاعی را درگیر کرده واز طریق سوراخهای لوشکا و مازندی به بطنها نیز گسترش پیدا می کند. در مواردی نیز عفونت به خارج از پرده های مننژ انتشار می یابد. اکثر عفونتها از طریق خون به مغز می رسند.
برخی از عوامل که قابل توجه ترین آنها ویروس تب خال ساده و هاری است به اعصاب محیطی تهاجم نموده وسپس از طریق آنها به مغز یا عقده های حسی صعود می کنند. تروما به مغز نیز ممکن است مقدمه عفونت باشدو گاهی اوقات که خوشبختانه بسیار نادر است، عفونت از طریق روشهای طبی، اکثرا با پونکسیون مایع نخاع می تواند وارد دستگاه عصبی شود.
گرفتاری یک بخش سیستم اعصاب مرکزی ممکن است به بخش دیگر منتقل شودکه اغلب نیز چنین است. ارتشاح آماسی در اکثر عفونتهای مغز( آنسفالیت ) به CSF منتقل می شود و بر عکس یک مننژیت ممکن است به مغز تهاجم نموده و سبب مننگوانسفالیت شود. عفونتهای ماستوئید و سینوسهای هوائی پیشانی ویا عفونتهای گوش میانی می توانند سرانجام پرده های مننژ را گرفتار سازند ویا به خود مغز نفوذ نمایند.
مننژیت ویروسی معمولا خفیف تر بوده و بدون درمان خاصی بهبود می یابد ولی شناسائی برخی از آنها مانند هرپس سیمپلکس از نظر درمان اختصاصی مهم است . مننژیت باکتریال می تواند کاملا شدید بوده ، سبب آسیب های مغزی ، از دست دادن شنوائی ، اختلالات یادگیری وگاهی مرگ شود. در نوع باکتریال، دانستن نوع باکتری ایجاد کننده منژیت ، از لحاظ انتخاب آنتی بیوتیک مناسب به منظور پیشگیری از انتشار حائز اهمیت است.
کودکان زیر دو سال نسبت به بیماری بسیار حساس بوده و شدیدترین شکل بیماری را ظاهر می سازند . اگر تشخیص و درمان بیماری در نخستین مراحل آن صورت گیرد ، حدود نود درصد از کودکان بهبود می یابند و تعداد اندکی دچار ضایعات دائمی در سیستم عصبی ، مانند از دست دادن شنوایی می شوند. هنگام شیوع مننژیت باکتریایی بیشتر در فصل زمستان و مننژیت ویروسی در اواخر تابستان و اوایل پاییز است .
نشانه های مننژیت چیست؟
تب بالا،سردرد و سفتی گردن از شایع ترین علائم مننژیت در سنین بالای ۲ سال است که طی چند ساعت تا ۲ روز کامل می شود.علائم دیگرنظیر تهوع، استفراغ، حساسیت به نور، گیجی و خواب آلودگی نیز ممکن است وجود داشته باشد. کشف تب، سر درد و سفتی گردن در نوزادان و شیرخواران مشکل است ولی ممکن است با علائمی مانند سستی و بی حالی، تحریک پذیری، استفراغ یا تغذیه ضعیف پی به وجود مننژیت برد. با پیشرفت بیماری، بیمار در هر سنی ممکن است دچار تشنج شود.
علائم مننژیت باکتریال و ویرال در برخی مراحل شبیه هم هستند. با این حال علائم مننژیت باکتریال شدیدتر بوده و در اغلب موارد به سرعت ( گاه ظرف چند ساعت ) پیشرفت می کند. در شیرخواران علائم غالباً گنگ و یا مبهم است و می تواند شامل موارد زیر باشد:
- بدحالی عمومی؛
- تب؛
- استفراغ ؛
- نخوردن غذا؛
- گریه و بیقراری؛
در کودکان بزرگتر ممکن است تمام علائم فوق به اضافه علائم دیگر دیده شود، مثل:
- سردرد شدید؛
- حساسیت و انزجار از نور شدید و صدای بلند؛
- سفتی عضلات، بخصوص عضلات گردن؛
در تمام سنین ابتلا به مننژیت ممکن است همراه با علائمی مثل گیجی، اختلال هوشیاری و گاه تشنج باشد. در برخی کودکان مبتلا به مننژیت، بثورات جلدی مشخصی به صورت نقاط مسطح صورتی یا قرمز که با فشار دست محو نمی شوند، دیده می شود. اگر کودک به طور غیر عادی بدحال است و یا حداقل دو علامت از علائم فوق در وی پدیدار شده باشد بلافاصله با پزشک مشورت کنید و یا کودک را به نزدیکترین بیمارستان برسانید. کودک در بیمارستان بستری می شود و نخست آب نخاع وی جهت آزمایش نمونه گیری می شود و با کمک این آزمایش می توان مننژیت ویرال و باکتریال را از هم تشخیص داد و در مواردی عامل ایجاد کننده مننژیت را نیز مشخص نمود. همچنین ممکن است نمونه خون نیز جهت کشت و تعیین وجود باکتری در آن به آزمایشگاه فرستاده شود.
نشانه‌های مننژیت باکتریایی
سرفه و آبریزش از بینی ، پس از دوره کمون و دو تا چهار روزه ظاهر می شود ، اما گاهی اوقات شروع بیماری بسیار سریع بوده و به سرعت گسترش می یابد و در مدت چند ساعت به گیجی و اغما منجر می شود.
کودک بیمار غالباً از سردرد شدید ، همراه با حالت تهوع و تب شکایت می کند . ممکن است گردن سفت و شخص بی قرار و خواب آلود شود . در این حالت ،استفراغ حالت جهنده دارد . چنانچه خواب آلودگی عمیق تر شود و تب افزایش یابد ، باید هر چه زودتر به بخش فوریتهای پزشکی مراجعه کرد .
نشانه های بیماری در نوزادان با کودکان تفاوت دارد . نوزاد مبتلا به مننژیت ، بی قرار بوده و گریه های طولانی دارد ،ضمن آنکه اشتهایش را از دست می دهد و گرفتار تب شدید می شود . چنین حالتی ، ممکن است با حمله ناگهانی و خواب آلودگی شدید همراه باشد .
برای پیشگیری از عوارض ثانویه مننژیت مانند ناشنوایی ، ضایعات مغزی و مرگ ، باید هر چه سریعتر بیماری تشخیص داده شود و نسبت به درمان آن در بیمارستان اقدام گردد . آزمایش مایع نخاع برای تشخیص بیماری بسیار ضروری است .
نشانه های مننژیت ویروسی
نشانه های بیماری پس از گذراندن دوره کمون ( یک تا پنج روز ) می تواند به طور ناگهانی و یا به تدریج پدیدار شود . این نشانه ها شامل سردرد ، تب ، استفراغ و دل پیچه است که یک یا دو روز بعد با خشکی و سفتی گردن همراه می گردد ، گاهی اوقات نیز جوش هایی در سطح بدن ظاهر می شود . کودکان مبتلا اغلب در بیمارستان بستری می شوند اما بدون آنکه آنتی بیوتیک مصرف کنند ، پس از چند روز به طور کامل بهبود می یابند .
علل ایجاد مننژیت:
شایع ترین علت مننژیت باکتریایی در کودکان “نیسریا مننژیتیس” است ( مننگوکوک). میکروب نیسریا به طور طبیعی در مخاط بینی زندگی می کند و اغلب هیچ مشکلی را ایجاد نمی کند اما علت این که چرا در برخی کودکان سبب بروز بیماری می شود ، هنوز مشخص نشده ؛ عامل شایع دیگر هموفیلوس آنفلوانزا است که اغلب در کودکان زیر پنج سال دیده می شود.
ویروس های متعددی نیز باعث بروز مننژیت می شوند که از بین آنها ویروس آنفلوانزا ، آبله مرغان، منونوکلئوز عفونی ، و ایدز شایعتر هستند.
باکتری های زیادی می توانند عامل بیماری باشند ، اما باکتری هایی که بیشتر باعث ابتلای کودکان به مننژیت می شوند ، شامل مننگوکوکوس ، آنفلوآنزاتیپ ب یا پنوموکوکوس هستند . گونه های متفاوتی از ویروس ها ، از جمله انتروویروس ها ، می توانند موجب این بیماری شوند . مننژیت ویروسی به طور معمول خفیف بوده و کودکان پس از مدتی کوتاه ، به طور کامل بهبود می یابند. مننژیت باکتریایی از طریق افراد بیمار و یا حامل باکتری ( در حلق و بینی ) منتشر می شود . عامل بیماری از طریق سرفه و عطسه توسط شخص بیمار در هوا منتشر شده و تا ساعت ها معلق می ماند . تنفس هوای آلوده موجب انتقال بیماری می شود . باکتری ابتدا در حلق و بینی تکثیر می گردد و سپس وارد خون می شود و آن گاه وارد مغز و نخاع شده و این نواحی را عفونی می سازد.
بیشتر نوزادان به دلیل این که حامل پادتن های مادری هستند ، تا سه ماهگی به مننژیت مبتلا نمی شوند . ۲۵ درصد از این کودکان برای هفته ها یا ماه ها ، باکتری عامل بیماری را بدون این که دچار بیماری شوند ، در حلق و بینی خود حمل می کنند . این حاملان سالم ،پادتن هایی ایجاد می کنند که موجب مصونیت دائمی آنها در مقابل بیماری می شود . حاملان سالم می توانند عامل بیماریزا را به افراد حساس منتقل نموده و آنها را گرفتار سازند. اشخاصی که در اثر باکتری های عامل مننژیت به نوع خفیف عفونت مجاری فوقانی تنفسی مبتلا میشوند ، می توانند عامل بیماری را به دیگران منتقل کنند . جابجایی عامل بیماری از این طریق ، گاه باعث مننژیت می شود ولی در بیشتر موارد ، مجاری فوقانی تنفسی را گرفتار عفونت می کند . در هر دو صورت پادتن ضد بیماری در بدن شخص تشکیل شده و موجب مصونیت دائمی در برابر باکتری بیماریزا می گردد.
گاهی اوقات عفونت سینوس ها ، گوش میانی و عفونت های ناشی از آسیب سر ، موجب ایجاد مننژیت می شوند. مننژیت باکتریایی از هنگام آغاز علائم تا ۲۴ ساعت پس از آنتی بیوتیک درمانی ، واگیردار است. مننژیت ویروسی نیز به وسیله افراد بیمار یا حامل ویروس منتقل می شود ولی واگیرداربودن آن کمتر از مننژیت باکتریایی است . این ویروس که به طور معمول موجب عفونت دستگاه گوارش می شود ، از طریق دهان وارد بدن شده و ممکن است تا چندین هفته پس از بهبود بیمار ، در روده او باقی بماند . هیچ آنتی بیوتیکی برای درمان مننژیت ویروسی مؤثر نیست . ویروس موجود در دستگاه گوارش ، از طریق جریان خون وارد مغز می شود اما به طور معمول ،ضایعاتی در مغز ایجاد نمی کند .
تشخیص مننژیت :
تشخیص زود هنگام و درمان مننژیت اهمیت فوق العاده ای دارد. پس از بروز علائم، بیمارباید بی درنگ به پزشک مراجعه نماید. تشخیص بر اساس بررسی مایع مغزی-نخاعی و وجود سلولهای التهابی ، بررسی آنتی ژن باکتریها و ویروسها ، و کشت باکتریها در نمونه مایع مغزی-نخاعی است.
آیا مننژیت قابل درمان است؟
در صورت تجویز به موقع آنتی بیوتیک مناسب ، مننزیت باکتریائی درمان پذیر است و احتمال مرگ و میر آن به کمتر از ۱۵ درصد می رسد.
درمان
در صورت شک به مننژیت، پس از انجام آزمایش های لازم و حتی پیش از آماده شدن جواب آزمایش ها باید درمان با آنتی بیوتیک شروع شود. اگر جواب آزمایش ها مشخص کند که کودک مبتلا به مننژیت ویروسی شده، آنتی بیوتیک ها قطع می شوند و هیچ درمان دیگری به جز مسکن لازم نیست. عفونت های ویروسی معمولاً پس از ۵ تا ۱۴ روز بسته به نوع ویروس خود به خود بر طرف می شوند.
اگر تشخیص مننژیت باکتریال تأیید شود، مصرف آنتی بیوتیک باید ادامه یابد ( ممکن است در صورت لزوم برحسب باکتری تشخیص داده شده ، نوع آنتی بیوتیک تغییر کند ).
همچنین ممکن است برای کودک مایعات داخل وریدی و داروی ضد تشنج تجویز شود ( در صورت وجود تشنج ). درمان با آنتی بیوتیک ممکن است تا ده روز طول بکشد.
آیا مننژیت واگیر دارد؟
بلی. برخی از فرم های مننژیت باکتریال مسری است. سرایت از طریق ترشحات تنفسی و گلو (نظیر سرفه ، بوسه،…) امکان پذیر بوده ولی خوشبختانه شدت انتقال آن مانند سرما خوردگی و انفلوانزا بالا نیست، معهذا گاهی مننژیت های مننگوکوکی یا Hib می توانند از طریق تماس های نزدیک و طولانی به افراد دیگر منتقل شوند.
ایمن سازی علیه مننژیت :
واکسن بر ضد Hib (هموفیلوس انفلوانزا)، برخی سروتایپ های مننگوکوک و بسیاری از تایپ های Sp (استرپتوکوک پنومونیه) وجود دارد. واکسن Hib بسیار ایمن و موثر است. واکسن مننگوکوک در برابر سروگروپ های A,C,W135,Yایمنی ایجاد می نماید.
اصول نظام مراقبت مننژیت باکتریال :
نظام مراقبت جاری در کشور ، مراقبت مبتنی بر جمعیت (Population base) است ، لذا کلیه دانشگاههای علوم پزشکی ملزم به گزارش دهی کامل موارد مننژیت هستند ولی به دلیل محدودیت ظرفیت آزمایشگاهی در بسیاری از مناطق ، لزوم مراقبت غیرفعال به همراه مراقبت منطقه ای مبتنی بر جمعیت با تقویت ظرفیت آزمایشگاهی مورد توجه قرار می گیرد.
سیمای کلی مراقبت مننژیت در کشور ایران :
بروز مننژیت در جهان سالانه ۲۰ مورد در۱۰۰،۰۰۰ نفر یعنی حدود ۲/۱ میلیون نفر برآورد می شود.در کشورمان، از ۲۰ سال گذشته (۱۳۶۷)، تا به حال، این میزان بطور متوسط از ۳/۱ به ۷/۲ رسیده است.
• تا پیش از دهه ۸۰ ، بیماری فقط به ۲ فرم مننژیت مننگوکوکی و غیر مننگوکوکی گزارش می شد و پس از آن به فرم مننژیت ویرال و باکتریائی (به تفکیک باکتری) تبدیل شد.
• تعریف مننژیت به ۳ فرم مظنون، محتمل و قطعی تغییر پیدا کرد، لذا از سال ۱۳۸۵ این آمار شامل مواردی می شود که حداقل محتمل به مننژیت هستند.
در نتیجه اگر همانند سالهای گذشته این روند را بررسی کنیم، بروز مننژیت در کشور در سال ۱۳۸۷ از ۷/۲ به ۷/۸ افزایش می یابد درحالی که مسلما موارد گزارش شده مننژیت سالهای قبل، تنها منحصر به محتمل یا قطعی نبوده و مظنونین را هم شامل بوده است.
در ذیل معیار دسته بندی موارد گزارش شده ملاحظه می شود:
• مورد مظنون:
هر فردی در هر سنی با تب ناگهانی بالای C5/38 و یکی ازعلائم: سفتی گردن، کاهش سطح هوشیاری، علائم مننژیال (سردرد، استفراغ و هر نوع عارضه نورولوژیک ناگهانی)، ملاج برجسته(در اطفال) ، مورد مظنون به مننژیت محسوب می شود.
• مورد محتمل: هر مورد مظنونی که آزمایش CSF او، حداقل یکی ازموارد زیر را نشان دهد:
۱) ظاهر کدر و چرکی،
۲) پلئوسیتوز بیش از ۱۰۰ سلول/ mm3،
۳) پلئوسیتوز ۱۰-۱۰۰ سلول/ mm3 به همراه افزایش پروتئین بیش از ۱۰۰ mm/dl یا کاهش قند به کمتر از ۴۰ mg/dl ،
۴) وجود یکی از نتایج زیر در رنگ آمیزی گرم:
o باسیل گرم منفی( مطرح کننده هموفیلوس انفلوانزا)،
o دیپلوکوک گرم منفی( مطرح کننده نایسریا مننژایتیدیس)،
o دیپلوکوک گرم مثبت( مطرح کننده استرپتوکوک پنومونیه).
• مورد قطعی: هر مورد محتمل یا مظنون با یکی ازمشخصه های زیر:
۱) کشت مثبت CSF یا خون با جدا سازی Hib ,Nm یا SP .
2) پیدا کردن آنتی ژن Hib ,Nm ,Sp در مایع مغزی نخاعی از طریق لاتکس آگلوتیناسیون.
چگونه می توان از مننژیت پیشگیری کرد؟
واکسن هایی که به طور معمول وجود دارند و استفاده می شوند کودک را بر علیه هموفیلوس و یک مننگوکوک محافظت می کنند. راه دیگری که برای محافظت فرد در مقابل مننژیت باکتریال وجود دارد، دادن آنتی بیوتیک به کسانی است که با فرد مبتلا تماس نزدیک داشته اند، بخصوص کودکان و بزرگسالانی که در یک خانه زندگی می کنند.
پیش آگهی:
مننژیت های ویروسی بندرت عارضه ای باقی می گذارند. همچنین درمان مناسب و به موقع با آنتی بیوتیک اغلب سبب بهبود کامل بیماری می شود. در تعداد اندکی از کودکان ممکن است عوارضی مثل ناشنوایی ، تشنج و یا مشکلات یادگیری ایجاد شود. به ندرت بیماری ( حتی در صورت درمان مناسب ) به مرگ منتهی می شود.
جواب بصورت نقل قول