بانك اطلاعاتي در مورد بيماريها !! [مقالات] ← فهرست تاپیک باز نویسی شد!!

[Luti]

مطالعات حيواني نشان مي‌دهد كه عامل مهم آوران پيدايش HRS هيپرتانسيون پورتال سينوزوئيدي است. به عنوان مثال ، انفوزيون گلوتامين به داخل وريد پورت كه منجر به تورم هپاتوسيت‌ها و بدين ترتيب افزايش فشار پورت سينوزوئيدي مي‌شود ، با كاهش قابل توجه جريان خون كليوي و GFR همراه بود. اين اثرات با قطع جريان عصبي سمپاتيك كليوي متوقف شده از طرف ديگر افزايش فشار داخل كبدي منجر به افزايش فعاليت عصبي سمپاتيك و ابران كليوي گرديد و سمپاتكتومي كليوي GFR را در موشهاي سيروتيك بهبود بخشيد. در پايان ، بلوك سمپاتيك كليوي منجر به بهبود موقت عملكرد جريان خون كليوي در بيماران مبتلا به HRS شده است.

«بتالر» اظهار داشت كه هيپوپرفوزيون كليوي در سيروز ممكن است با اختلال عملكرد كبد نيز مرتبط باشد كه وازوديلاتورهاي كليوي نظير پروستاگلاندينها را مي‌سازد و آزاد مي‌كند. در سيروزوازده ولي بدون نارسايي كليه افزايش توليد كليوي پروستاگلاندينها گزارش شده است. در HRS ترشح ادراري پروستاگلاندين E2 ( PGE2 )و متابوليت پروستاسيكلين به نام 6-OXO-PGF1 ? در مقايسه با بيماراني كه فقط آسيت دارند، كاهش مي‌يابد. اين امر ممكن است تا حدي ناشي از كاهش GFR و كاهش توليد كليــــــــــوي 6-OXO-PGF1 ? , PGE2 باشد . به علاوه استفاده از داروهاي ضد التهاب غير استروئيدي ، كه مهار كننده سيكلواكسيژناز هستند ، در بيماران مبتلا به سيروز و آسيت ممكن است آشكار كننده HRS باشد.

وازوديلاتور كليوي ديگري كه ممكن است در پاتوژنز HRS نقش داشته باشد ، نيتريك اكسايد است. در افزايش فشار خون پورت فعاليت نيتريك اكسايد سنتتاز آندوتليوم ( NOS ) به شدت زياد مي‌شود كه منجر به افزايش سطح نيتريك اكسايد خون مي‌گردد. در انسان و حيوان سالم ، مهار موقت NOS منجر به وازوكنستريكشن كليوي و كاهش جريان پلاسماي كليوي مي‌شود. بر عكس ، مهار NOS در موشهاي سيروتيك داراي آسيت عليرغم افزايش اثر پرسورسيستميك بر جريان خون كليه و عملكرد آن اثري ندارد. از طرف ديگر ، وازوكنستريكشن كليوي ممكن است در حضور افزايش توليد نيتريت گلومرولي و افزايش ترشح نيترات ادراري رخ دهد. (در بيماران آسيتي در مقايسه با سيروتيك‌هاي جبران شده بدون آسيت) اين امر نشان مي‌دهد كه ميكروسيركولاسيون كليوي در آسيت كمتر به نيتريك اكسايد حساس است. با اين حال ، انفوزيون ال‌آرژينين (سوبستراي نيتريك اكسايد)در بيماران سيروتيك مبتلا به آسيت (بر خلاف كنترل) موجب افزايش دفع اداري سديم همراه با افزايش ترشح ادراري نيترات انتيريت مي‌شود.

در پايان ، احتمالاً پپتيدهاي ناتري يورتيك نيز نقش دارند. در سيروز تجربي با آسيت در موش ، انسداد گيرنده‌هاي پپتيد ناتري يورتيك منجر به كاهش قابل توجه جريان خون كليوي و GFR شد. وازوديلاتاسيون كليوي با استيل سيستئين (1) موجب بهبود علملكرد كبد در بيماران HRS شد ، بدون اينكه بر عملكرد كلد يا هموديناميك سيستميك اثري داشته باشد. از طرف ديگر ، همه بيماران داراي اختلال عملكرد كبد دچار HRS نمي‌شود. بنابراين اختلال عملكرد كبد درپاتوژنز HRS احتمالاً عامل زمينه‌اي مهم مشابه يا پيش نياز است كه نيازمند يك عامل اضافي براي شروع HRS است. به همين ترتيب به نظر مي‌رسد وازوديلاتاسيون سيستميك و احشايي و افزايش فشار پورت سينوزوييدي عوامل اوليه موثر بر پاتوژنز هستند ، ولي همه اينها نياز به عوامل اضافي جهت شروع HRS مي‌باشد.

تعريف HRS

كنفرانس توافقي اخير باشگاه بين‌المللي آسيت معيارهاي تشخيصي HRS را به روشني مشخص كرد و تيپ I و تيپ II را تعريف كرد. هر چند اين تعريف نارسايي كليه سوار شده بر نارسايي كبد را توصيف مي‌كند و به درمان باليني بيماران كمك مي‌نمايد ، مشخص نيست كه آيا تيـــــپ HRS II , I دو مرحله مختلف در ادامه همديگر در فرآيند سيروز پيشرفته است يا 2 بيماري جداگانه.

اين تعريف مشخص نمي‌كند كه چگونه مي‌توان پيش‌بيني كرد كه يك بيمار داراي كراتينين سرمي طبيعي سير تدريجي به طرف HRS تيپ I و II همراه با كاهش پيشرونده GFR خواهد داشت يا اينكه به طور حاد نارسايي كليه پيدا خواهد كرد و دچار پيش‌آگهي بد آن خواهد شد. همچنين ، اين تعريف توضيح نمي‌دهد كه چرا بيشتر و نه همه بيماران مبتلا به HRS ، آسيت دارند.

سيستميك و در نتيجه آن Underfilling شرياني موثر (پيش‌نياز) موجب افزايش PRA مي‌شود كه در پاتوژنز HRS تيپ I مهم است. در حقيقت HRS در موارد زيادي در اثر يك حادثه آشكارساز بروز مي‌كند كه Underfillig شرياني موثر را تشديد مي‌كند. اين حوادث ممكن است شامل مصرف زياد از حد ديورتيك‌ها ، پاراسنتز حجم زياد يا پيدايش پريتونيت باكتريال خودبه‌خود ( SBp ) در بيماران آسيتي و نيز مبتلايان به خونريزي گوارشي باشد. با اين حال ، حداقل 24% بيماران مبتلا به HRS تيپ I بدون عامل آشكار ساز دچار نارسايي كليه مي‌شوند. اين امر نشان مي‌دهد كه عوامل ناشناخته ديگري نيز در پاتوژنز HRS نقش دارند.

به طور كلي مي‌توان عوامل پرديكتور (پيش‌بيني كننده HRS ) را به دو دسته تقسيم كرد:

• 1- مواردي كه مستقلاً در پيدايش HRS نقش دارند و نقش آنها در آناليز، Multivariate نشان داده شده است. اين موارد از اين قرار است : الف: سديم سرم كمتر از 133 ب: فعاليت رنين پلاسماي بيشتر از 5/3 ج: فقدان هپاتومگالي.

• 2- مواردي كه فقط در آناليز Univariate مشخص شده است كه با افزايش خطر بروز HRS در بيماران سيروتيك همراهند. اين موارد از اين قرار است: حملات قبلي آسيت ، فقدان هپاتومگالي ، تغذيه نامناسب ، واريس مري ، ترشح ادراري سديم كمتر از 2meq/d ‍ ، سديم سرم كمتر از 133 ، پتاسيم بيشتر از4 ، اسمولاليتي سرم كمتر از 279 ، اسمولاليتي ادرار بيشتر از 553 ، نسبت BNN/Creat بيشتر از 15/0.9 ، GFR كمتر از 80 ميلي‌ليتر در دقيقه ، PRA بيشتر از 5/3 ، NE بيشتر از 544 پيكوگرم در ميلي‌ليتر ، MAP كمتر از 85 ميلي‌متر جيوه.

ديورتيك‌ها
مبتلايان به آسيت‌ مقاوم در مقايسه با افراد داراي آسيت غير مقاوم داراي ميزان بسيار بيشتر PRA هستند كه كاهش حجم شرياني موثر را مطرح مي‌كند. از طرف ديگر ، اين بيماران پاسخ ناتري‌يورتيك كمتري به فورسمايد مي‌دهند. جينز و همكاران ميزان بروز بسيار بيشتر اختلال قابل برگشت كليوي در بيماران بستري مبتلا به آسيت شديد ( tens ) درمان شده با ديورتيك را در مقايسه با آنها كه پاراسنتز با حجم زياد شده بودند و همراه با افزايش بيشتر PRA بود، گزارش كردند . اين يافته‌ها نشان مي‌دهد كه ديورتيك‌ها موجب كاهش بيشتر حجم داخل عروقي همراه با افزايش جبراني فعاليت وازوكنستريكتورها مي‌شود و فرد را مستعد نارسايي كليه مي‌كند. با اين حال ، همين محققين گزارش كردند كه ديورتيك‌ها ميزان بروز «اختلال عملكرد گردش خون متعاقب پاراسنتز» (افزايش رنين بيش از 50% بالاي سطح پايه تا رقمي بالاتر از ng/ml/h 4 در روز سوم پس از پاراسنتز) را بيشتر نمي‌كنند. اين احتمال مطرح مي‌شود كه ديورتيك درماني در بيماران بشدت وازده غير بستري ممكن است موجب شروع HRS شود. در بيماران بستري ، افزودن يك محلول كلوييد نظير آلبومين به ديورتيك درماني از افزايش كراتينين و BUN ناشي از ديورتيك جلوگيري مي‌كند. بدين‌ترتيب آلبومين ممكن است اثر موضعي بر عوامل فيزيكي توبول داشته باشد. اين امر نشان مي‌دهد كه ديورتيك‌ها ممكن است از طريق مكانيسمهايي غير از كاهش حجم داخل عروقي موجب آسيب كليوي شوند. علت آن ممكن است اثرات موضعي ديورتيك‌ها بر نفرون باشد ، چون تغييرات ساختماني پس از ديورتيك‌ درماني دراز مدت مشاهده شده است. اگر چه مصرف بيش از حد ديورتيك‌هاي لوپ ، به خصوص ، ممكن است موجب افزايش اوره و كراتينين شود ، اين امر تقريباً هميشه پس از توقف ديورتيك قابل برگشت است. از طرف ديگر ، به نظر مي‌رسد بيماران مبتلا به ادم محيطي با توجه به حركت سريع مايع ادم در مقابل اين عارضه ايمن هستند. بنابراين ، انديكاسيون استفاده حفاظتي آلبومين و اثر سينرژيستيك آلبومين و ديورتيك مورد اختلاف نظر است.

[Luti]

توصيه : در بيماران مبتلا به آسيت اسپيرونولاكتون (1) نبايد به بيش از 400 ميلي‌گرم در روز برسد . فارماكوديناميك ديورتيك هاي لوپ در بيماران آسيتي سيروتيك تغيير يافته است و كاهش پاسخ به فورسمايد با افزايش دوز دارو اصلاح نمي‌شود. اين بيماران بايد با دوز تقسيم شدة فورسمايد تا حد 160 ميلي‌گرم در روز درمان شوند و پايش نزديك الكتروليتها و كراتينين سرم ، به خصوص در غياب ادم محيطي پيگيري شوند. بيماراني كه به اين دوز ماكسيمم پذيرفته شده عمومي ديورتيك پاسخ نمي‌دهند ، نبايد ديورتيك بيشتر دريافت كنند. ولي از روشهاي ديگر درمان آسيت مي‌توان استفاده كرد. در آينده ، آزمايشهاي ساده نظير پاسخ ناتري‌يورتيك به انفوزيون حاد داخل وريدي فورسمايد ممكن است به پيش‌بيني مقاومت به ديورتيك كمك كند و بدين ترتيب از خطر بروز HRS به خصوص در بيماران سرپايي پرهيز گردد.

پاراسنتز حجم زياد (2)

«رويز- دن – آربول» و همكاران اختلال عملكرد گردش خون پس از پاراسنتز حجم زياد را توصيف كردند كه منجر به اختلال عملكرد كليه شد. تفسير آنان تشديد وازوديلاتاسيون شرياني موجود در بيماران سيروتيك مبتلا به آسيت و فعاليت بيشتر سيستم وازوكنستريكتور تحريك شده از قبل بود كه منجر به وازوكنستريكشن بيشتر كليوي شده بود. نكته جالب اينكه فقط در 32% بيماران پس از پاراسنتز حجم زياد سيستم وازوكنستريكتور فعال شده بود. پاسخ موضوع ممكن است در ميزان ناپايداري هموديناميك قبل از پاراسنتز باشد. چون PRA يكي از پرديكتورهاي مستقل پيدايش HRS است، بيماراني كه PRA پايه بالاتري (پيش‌نياز) دارند ، پس از پاراسنتز حجم زياد با احتمال بيشتري HRS پيدا مي‌كند. با اين حال استفاده از آلبومين به عنوان يك توسعه دهنده حجم پس از پاراسنتز حجم زياد هميشه از نارسايي كليه پس از پاراسنتز جلوگيري نمي‌كند.

توصيه : قبل از شروع يك دوره پاراسنتز مكرر بايد كراتينين سرم را اندازه‌گيري كرد و در صورت امكان ، ميزان PRA را تعيين نمود تا بيماران در معرض خطر بيشتر پيدايش اختلال عملكرد گردش خون متعاقب پاراسنتز مشخص شوند. اين بيماران بايد به ازاي هر ليتر آسيت 8-6 گرم آلبومين دريافت كنند.

خونريزي گوارشي
خونريزي حاد منجر به كاهش حاد حجم خون همراه با كاهش پرفوزيون كليوي و نكروز حاد توبولي ( ATN ) (3) مي‌شود. با اين حال، پاتوژنز نارسايي حاد كليه ثانويه به خونريزي واريسي به خوبي مشخص نشده است و برخي بيماران ممكن است HRS تيپ I داشته باشند. به عنوان مثال ، در يك مطالعه اخير 46% از 85 بيمار مبتلا به سيروز وازده (پيش‌نياز) و خونريزي واريسي سندرم پاسخ التهابي سيستميك ( SIRS ) پيدا كردند كه با درجه حرارت بالا ، تاكيكاردي ، تاكي‌پنه ولكوسيتوز با يا بدون عفونت تظاهر كرد و منجر به تشديد جريان خون هيپرديناميك شد. پاسخ التهابي ناشي از فعاليت بسياري از سايتوكين‌هاست كه برخي از آنها توليد نيتريك اكسايد و ساير وازوديلاتورها را تحريك مي‌كنند. بدين ترتيب بيمار مبتلا به خونريزي گوارشي نيز مستعد تشديد وازوديلاتاسيون شرياني سيستميك هستند چون پاسخ التهابي وازوديلاتورهاي بيشتري توليـــد و under filling شرياني موثر را تشديد خواهد كرد.

سوار شدن اين پاسخ التهابي سيستميك بر بيماري وازده‌كبدي منجر به نارسايي ارگان مي‌شود. در يك گزارش ، 3 بيمار به علت HRS مستند پس از خونريزي حاد گوارشي از بين رفتند. با اين حال ، در اين موارد ، افتراق كلاسيك ATN از HRS با سديمان ادراري فعال همراه با كست و غلظت سديم ادراري بيش از 20 ميلي‌مول در ليتر ممكن است مبهم باشد. پيدايش نارسايي كليه پس از خونريزي گوارشي با مرحله پيشرفته سيروز مرتبط است و اختلال كليه قبل از خونريزي پرديكتور مرگ و مير است. بيماران سيروتيك داراي وازوديلاتاسيون شرياني سيستميك Underfilling مؤثر قابل توجه كمتر مي‌توانند كاهش حجم داخل عروقي را تحمل كنند و اين امر آنها را مستعد نارسايي كليه و پيش‌آگهي بد آن مي‌كند.

توصيه : بيماران سيروتيك مبتلا به خونريزي حاد گوارشي و عملكرد ضعيف كبد و يا كاهش عملكرد كليه بايد در ICU درمان شوند تا حداكثر حفاظت را از نظر حجم خون موثر در گردش و پرفوزيون كليوي داشته باشند. به علاوه ، بيماران سيروتيك ، به خصوص آنها كه آسيت دارند ، در صورت خونريزي حاد واريسي بايد يك دوره آنتي‌بيوتيك پيش‌گيرانه دريافت كنند. رژيم‌هاي آنتي‌بيوتيكي توصيه شده شامل نورفلوكسا‌سين (1) 400 ميلي‌گرم هر 12 ساعت به مدت حداقل 7 روز يا تركيب سيپروفلوكسا‌سين (2) 400 ميلي‌گرم روزانه و آموكسي‌سيلين (3) – كلاوولانيك اسيد 3 گرم در روز وريدي و سپس خوراكي و تداوم تا 3 روز پس از قطع خونريزي است و در يك متاآناليز كارآزماييهاي كنترل شدة تصادفي آنتي‌بيوتيك پيش‌گيرانه ميزان بروز SBP را تا حد زيادي كم كرد و در نتيجه مرگ و مير ناشي از شوك سپتيك و نارسايي كليه كاهش يافت.

پريتونيت باكتريال خودبخود ( SBP )
SBP عامل آشكار ساز شايع ديگر HRS است. حداقل 30% مبتلايان به SBP عليرغم درمان كافي عفونت دچار HRS مي‌شوند. اختلال كليوي قبلي و پاسخ قابل توجه التهابي ، كه با تعداد پلي‌مورفونوكلئر و غلظت سايتوكين در مايع آسيت مشخص مي‌شود ، منجر به وازوديلاتاسيون شرياني بيشتر مي‌شود و از پرديكتورهاي مهم پيدايش HRS تيپ I هستند.

سپسيس فعاليت انقباض عروقي خود به خود و ناشي از آگونيست را در موش سيروتيك كم مي‌كند. «سورت» و همكاران اظهار كردند كه سپسيس در سيروز موجب افزايش توليد انواع سايتوكين‌ها و آندوتوكسين‌ها مي‌شود كه به نوبه‌خود توليد نيتريك‌اكسايد و ساير وازوديلاتورها را تحريك مي‌كند و بدين‌ترتيب وازوديلاتاسيون شرياني بيشتري ايجاد مي‌كند. در حقيقت آلودگي زدايي روده‌اي با آنتي‌بيوتيك خوراكي در بيماران سيروتيك با بهبود در هموديناميك سيستميك و كاهش وازوديلاتاسيون شرياني سيستميك احتمالاً در نتيجه كاهش وازوديلاتاسيون شرياني سيستميك ناشي از نيتريك اكسايد مرتبط بود. بدين ترتيب ، اختلال گردش خون در مبتلايان به SBP از بسياري جهات مشابه وضعيت مبتلايان به خونريزي گوارشي است ، پاسخ التهابي منجر به كاهش بييشتر حجم خون شرياني موثر و در نتيجه فعاليت فزاينده سيستم‌هاي وازوكنستريكتور نوروهومرال (كه از قبل نيز بالا بوده است) همراه با پيدايش اختلال عملكرد وازوكنستريكشن كليوي است. بنابراين ، عجيب نيست كه همين محققان در يك مطالعه كنترل شده تصادفي كاهش قابل توجه اختلال كليوي را در بيماران SBP در صورت دريافت حجم به شكل آلبومين وريدي گزارش كردند. با اين حال ، اختلال عملكرد گردش خون ، عليرغم درمان عفونت ، بدتر شد ( PRA افزايش يافت) به نظر مي‌رسد كه عامل آشكار ساز فقط مي‌تواند HRS تيپ I را در فرد مستعد القا كند. به عنوان مثال ، اختلال كليوي در بيماران مبتلا به SBP فقط در افرادي رخ داد كه بيلي‌روبين مستقيم بالاتر از mg/dl 4 داشتند.

توصيه: بيماراني كه SBP پيدا مي‌كنند و اختلال كليوي دارند يا بيلي‌روبين سرمشان بيش از 4 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر است، بايد در شرايط پايين اپتيمال قرار گيرند تا وضعيت حجم و عملكرد كليوي‌شان حفظ شود و در ابتدا با آلبومين وريدي به ميزان g/lkg 5/1 در روز درمان شوند.

كلستاز
زردي كلستاتيك ممكن است يك عامل تشخيص داده نشده در ايجاد HRS تيپ I باشد. اين موضوع عجيب نيست چون از نظر تاريخي نيز زردي انسدادي عامل مهمي در بيماران مواجه با تغييرات گردش خون ، نظير جراحي است و مي‌تواند موجب نارسايي كليه شود. در حال حاضر به خوبي پذيرفته شده است كه كلستاز - في نفسه - در غياب افزايش فشار پورت موجب وازوديلاتاسيون و گردش خون هيپرديناميك مي‌شود كه با اختلال پاسخ عروق به وازوكنستريكتورهاي گردش خون همراه است. بنابراين ، كلستاز سوار شده بر سيروز و فشار خون بالاي پورت احتمالاً اين تغييرات گردش خون را تشديد مي‌كند و بدين طريق بيمار را مستعد HRS مي‌كند. بيلي‌روبين بالا جزء مهمي از اندكسهاي پيش‌آگهي ، نظير درجه‌بندي چايلر است و كليرنس كراتينين در موارد زيادي در بيماران دچار زردي انسدادي به 60% طبيعي مي‌رسد. مكانيسم آن هنوز ناشناخته است ولي احتمالاً شامل آندوتوكسيميا ، اثرات نفروتوكسيك افزايش اسيدهاي صفراوي و يا اختلال در سنتز پروستاگلاندين ، ترومبوكسان كليوي است. «هُلت» و همكاران مشاهده كردند كه انسداد صفراوي حاد ، با پيدايش اختلال كليوي همراه بود. آنها پيشنهاد كردند كه افزايش توليد ايزوپروستانهاي F2 در كلستاز مسئول پيدايش نارسايي كليه بود چون ايروپروستانهاي F2 وازوكنستريكتورهاي قوي كليوي هستند و تجويز آنتي‌اكسيدانهايي كه ايزوپروستانهاي F2 را كم مي‌كرد با بهبود عملكرد كليوي همراه بود. HRS علت شايع مرگ در بيماران مبتلا به هپاتيت حاد الكلي شديد نيز هست كه در آنها هيپرتانسيون پورت سينوزوئيدي شدت مي‌يابد و عملكرد كبدي بدتر مي‌شود. شدت در اين خصوص با استفاده از تابع «مادْري» Maddrey discriminant function تعريف مي‌شود كه دو جزء آن عبارت است از بيلي‌روبين و زمان پروترومبين.

(mg/dl) بيلي‌روبين سرم + ((به ثانيه) PT-Control PT ) × 6/4

بنابراين شروع زردي كلستاتيك در سيروز پيشرفته به پيدايش HRS تيپ I كمك مي‌كند.

توصيه : بيماران سيروتيك كه در اثر وازدگي كلستاز قابل توجه پيدا كرده‌اند ، يعني بيلي‌روبين سرم بيش از 4 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر دارند ، بايد در معرض خطر بيشتر ابتلا به HRS در حضور يك عامل آشكار ساز ، نظير SBP يا خونريزي واريسي در نظر گرفته شوند و بر اين اساس درمان شوند. در بيماراني كه هپاتيت الكلي‌ حاد شديد و زردي دارند، كارآزماييهاي كنترل شده ديگري لازم است تا استفاده از پنتوكسي فيلين (1) را در پيشگيري از شروع HRS و كاهش مرگ و مير در اين بيماران را اثبات كنند.

تيپ II

HRS تيپ II به عنوان گسترش مرحله آسيت مقاوم در سيروز در نظر گرفته شده است و داراي پاتوفيزيولوژي مشترك وازوديلاتاسيون سيستميك و احشايي همراه با وازوكنستريكشن كليوي است كه منجر به اختلال پيشرونده عملكرد كليوي مي‌شود. با اين حال ، «پاپر» و همكاران يك سري 200 نفري بيمار مبتلا به HRS را گزارش كردند كه در آن فقط 75% بيماران آسيت ماسيو داشتند. از طرف ديگر در تنها مطالعه پيگيري دراز مدت جينز و همكاران در خصوص بررسي سير طبيعي گروهي ( Cohort ) بيماران سيروتيك داراي آسيت مشخص شد كه وجود آسيت يك پرديكتور مستقل در پيدايش HRS نيست. عوامل پرديكتور جديد نظير اندكس مقاومت كليوي (2) ، كه با سونوگرافي داپلر اندازه‌گيري مي‌شود يا اندكس بيماري پيشرفته كبدي مايو (3) ( MELD ) ، مبتني بر افزايش اوليه كراتينين سرم همراه با بيلي‌روبين توتال و كاهش زمان پروترومبين ، ممكن است توان ما را در پيش‌بيني شروع HRS در اين بيماران بالا ببرد . عليرغم اين موضوع ، مبتلايان به آسيت مقاوم مستعد نارسايي كليه هستند ، عوامل جزيي نظير اختلال بيشتر عملكرد كبد ، با افزايش زردي كلستاتيك كه به نوبه خود وازوديلاتاسيون ايجاد مي‌كند ، بيش از پيش‌ پاتوفيزيولوژي آسيت مقاوم را به مخاطره مي‌اندازد و موجب بروز نارسايي كليه مي‌شود.

بديهي است كه هر چند تعريف HRS را به دو دسته مجزاي باليني تقسيم مي‌كند ، در بعضي بيماران هر دو نوع HRS امتداد يك وضعيت هستند. تيپ II مي‌تواند به خصوص در مورد عوامل آشكارساز تبديل به HRS تيپ I شود.

تشخيص
تشخيص HRS بر اساس رد ساير موارد مشابه است. در ابتدا بايد علل احتمالي قابل برگشت ARF رد شود. مهمترين سندرم‌هاي باليني نيازمند افتراق عبارتند از : HRS,ATN وازوتمي‌پره‌رنال . بيماري‌هايي كه هم كبد و هم كليه را درگير مي‌كنند از اين قرارند: 1- عفونت‌ها : سپسيس (1) ، لپتواسپيروزيس (2) 2- توكسين‌ها : استامينوفن (3) ، تتراكلرايد كربن (4) ، تتراسيكلين (5) ، متوكسي‌فلوران 3- گردش خون : CHF ، شوك 4- نئوپلاسم‌ها : متاستازها ، هيپرنفروما (6) 5-بيماريهاي كلاژن و اسكولر : PAN , (7) SLE (8) 6- ژنتيك : بيماري پلي‌كيستيك كليه (9) 7-متفرقه : آميلوييدوز (10)

درمان
اگر چه پيوند كبد تنها درمان مؤثر دايمي HRS است ، ولي اختلال عملكرد كليوي قبل از عمل بقاي عمر بيمار و كبد پيوندي را پس از پيوند كاهش مي‌دهد. بنابراين ، درمان طبي به منظور اصلاح HRS ، به صورت قطعي يا در حد بهبود عملكرد كليه به گونه‌اي كه پيوند كبد مقدور باشد ، مد نظر است. در همه اين موارد درماني ، برخي جنبه‌هاي پاتوفيزيولوژي HRS با درجاتي از موفقيت اصلاح مي‌شود. در اينجا درمانهاي مختلف غير جراحي HRS را از نقطه نظر پاتوفيزيولوژيك با هدف بهبود پيشگيري و درمان كلي HRS مرور مي‌كنيم.
آنالگ‌هاي وازوپرسين (1)

دليل مصرف آنالگ‌هاي وازوپرسين در درمان HRS مبتني بر اين مشاهده است كه آگونيست گيرنده وازوپرسين 1- با نام 8-اورنيتين وازوپرسين يا اورنيپرسين كه يك وازوكنستريكتور است ، مقاومت عروقي احشايي و سيستميك را در بيماران سيروتيك دچار اختلال عملكرد كليه افزايش مي‌دهد كه منجر به توزيع مجدد (2) حجم خون در گردش مي‌شود. اين امر منجر به بهبود فشار خون سيستميك و بنابراين فشار پرفوزيون كليوي مي‌شود و از اين طريق پس از فقط 4 ساعت انفوزيون وريدي جريان پلاسماي كليه و GFR را زياد مي‌كند. انفوزيون بيش از 48 ساعت باعث بهبود بيشتر عملكرد كليه مي‌شود كه منجر به مهار فعاليت رنين-آنژيوتانسين و سمپاتيك و در نتيجه بهبود بيشتر جريان پلاسماي كليه و GFR مي‌گردد. زماني كه اورنيپرسين به مدت 15 روز انفوزيون شد ، همراه با جبران حجم با آلبومين وريدي ، بهبود عملكرد كليوي از اين هم بيشتر شد ، ولي عوارض ايسكميك جدي تهديد كننده

برای مشاهده محتوا ، لطفا وارد شوید یا ثبت نام کنید

[Luti]

هپاتيت ويروسي از بيماريهاي شايع و مهم و از علل اصلي مرگ و مير و ناتواني در جهان است. گر چه تا بحال 6 ويروس هپاتوفيل از A تا G شناسايي شده اند ولي تقريباً تمامي موارد هپاتيت حاد ويروسي در اثر يكي از پنج عامل ويروسي زير بوجود مي آيند:

ويروس هپاتيتA (HAV) ، ويروس هپاتيـــــت B (HBV) ، ويروس هپاتيت C (HCV) ، ويروس هپاتيــت D (HDV) و ويروس هپاتيت E (HEV).

عامل ششمي به نام ويروسG (HGV) نيز شناسايي شده است ولي نقش آن در بروز هپاتيت حاد ويروسي مشخص نيست. هپاتيت B و C از علل مهم بيماري مزمن كبدي هستند. تمامي اين ويروسهاي هپاتيت انساني، RNA ويروس هستند، بجز ويروس هپاتيت B كه DNA ويروس است.

در شرايط عادي هيچيك از ويروسهاي هپاتيت مستقيماً به سلولهاي كبد آسيب نمي‌رسانند. شواهد به دست آمده نشان مي‌دهد كه تظاهرات باليني و نتايج ناشي از آسيب حاد كبد به دنبال هپاتيت ويروسي ، توسط پاسخهاي ايمني ميزبان تعيين مي‌شوند. اين بيماريها از عفونت هاي بدون علامت و مخفي تا انواع حاد و كشنده متغيرند.

نمي‌‌‌توان انواع گوناگون هپاتيت ويروسي را تنها بر اساس خصوصيات باليني يا همه‌گير شناسي ، به وضوح از يكديگر افتراق داد. دقيق‌ترين روش تشخيص انواع گوناگون هپاتيت ويروسي أزمايشهاي سرم شناسي اختصاصي است.

علايم و نشانه هاي هپاتيت ويروسي حاد بعد از يك دوره نهفته ايجاد مي شود. علايم اوليه عبارتند از بي‌‌اشتهايي ، تهوع و استفراغ ، خستگي و سستي ، درد مفاصل ، سردرد ، فارنژيت (1) ، سرفه و علايم زكام كه معمولاً 2 هفته قبل از شروع زردي پيدا مي شوند. با شروع زردي باليني علايم عمومي اوليه معمولاً از بين مي روند. كبد بزرگ و حساس شده و درد و ناراحتي ربع فوقاني شكم همراه آن خواهد بود. در دوره بهبودي علايم عمومي از بين مي روند.

اين بيماريها از عفونتهاي بدون علامت و مخفي تا انواع حاد و كشنده متغيرند.

ما در اين بحث ابتدا به ويروس شناسي، بيماريزايي ، اپيدميولوژي ، خصوصيات باليني و آزمايشگاهي و پيش آگهي اين ويروسها خواهيم پرداخت و در خاتمه روش برخورد با آنها را ارائه خواهيم كرد.

هپاتيت A

شايعترين شكل هپاتيت حاد ويروسي در بسياري از نقاط دنيا ، هپاتيت A است. موارد زيادي از همه گيري اين بيماري در جنگها (در جمعيت عمومي و سربازان) گزارش شده است.

در كشورهاي در حال توسعه اغلب مردم در سنين كودكي با ويروس HAV آلوده مي شوند و به همين دليل غالباً بدون علامت است و در صورت ابتلا در سنين بزرگسالي ، علايم باليني اغلب با زردي همراه است.

ويروس هپاتيت A ( HAV ) يك ويروس RNA دار ازخانواده پيكورناويروس (1) بوده كه بدون پوشش است (جدول شماره 1). اين ويروس به حرارت ، اسيد و اتر مقاوم است ولي با جوشاندن به مدت يك دقيقه و تماس با فرمالدئيد (2) يا اشعه ماوراي بنفش غير فعال مي شود. تابحال تنها يك سروتيپ HAV و 4 ژنوتيپ شناسايي شده اند. واكسن تهيه شده از هر كدام از ژنوتيپ ها بر عليه همه انواع ايمني ايجاد مي نمايد.

انتقال HAV تقريباً هميشه از طريق مدفوع – دهان (فكال – اورال) صورت مي گيرد.

انتقال HAV به صورت فرد به فرد ، پايين بودن سطح بهداشت فردي و ازدحام جمعيت تشديد شده ولي مواردي از انتقال به دنبال مصرف غذا ، آب ، شير و صدف آلوده مشاهده شده است. انتقال بيماري در بين افراد خانواده ساكنين آسايشگاهها و كودكستانها و مدارس نيز شايع است. مسافرت از مناطق با شيوع كم HAV به مناطق آندميك اين بيماري با خطر ابتلا به هپاتيت حاد ويروس ناشي از HAV همراه است. احتمال انتقال HAV از راه تزريق خون بسيار نادر است. هپاتيت A در اواخر پاييز و اوايل زمستان شايعتر از بقيه فصول است. تاكنون هيچ موردي از پيدايش ناقلين مزمن HAV بدنبال ابتلا به هپاتيت حاد HAV گزارش نشده است و انتقال ناقلين بيماري از موارد حاد (علامت دار بدون علامت) به افراد حساس به بيماري رخ مي دهد. همچنين تا بحال شاهدي دال بر وجود مخزن حيواني HAV مشاهده نشده است.

دوره نهفته بيماري از 15 تا 50 روز (به طور متوسط 30 روز) متغير است. سير بيماري در بچه ها بي سر و صــــدا است. با افزايش سن ، احتمال علامت دار شدن بيماري بيشتر است. علايم و نشانه هاي بيماري به صورت غير اختصاصي و علايم عمومي شامل بي اشتهايي ، خستگـــي، تب ، بي حالي ، تهوع استفراغ و درد شكمي است كه بيمار معمولا" بعد از 2 هفته دچار زردي مي شود. ابتلا به هپاتيت A منجر به بيماري مزمن كبدي نمي شود. احتمال بروز حالت فولمينانت (3) كبدي (نارسايي حاد كليه) در بزرگسالان بيشتر است. تقريباً تمام بيماران مبتلا به هپاتيت A كه قبلاً سالم بوده اند، به طور كامل و بدون عارضه باليني بهبود مي‌يابند و مرگ و مير آن كمتر از 1/. درصد مي باشد.

در تعداد كمي از بيماران بعد از هفته‌ها تا ماهها پس از بهبودي كامل هپاتيت حاد دچار عود علايم باليني و افزايش مجدد آمينوترانسفرازها (1) مي‌شوند كه به اين حالت هپاتيت عود كننده (2) كه خوش خيم است، گفته مي‌شود. شكل ناشايع ديگري از هپاتيت حاد A ، بروز هپاتيت كلستاتيك (3) است كه تا ماهها علاوه برتداوم زردي و خارش ، ميزان آلكالين فسفاتاز (4) و بيلي روبين سرم بالا باقــي مي مانند ، اين حالت نيز خوش خيم است.

درمان بيماري به صورت علامتي است. استراحت بيشتر و دوري از انجام فعاليتهاي سنگين و انتظار توام با اميد توصيه مي شود. رعايت بهداشت جهت جلوگيري از ابتلاي ديگران به طور جدي توصيه مي شود. تزريق ايمونوگلوبولين به اطرافيان فرد مبتلا توصيه مي شود. تلقيح واكسن هپاتيت A به مبتلايان به بيماري مزمن كبدي ناشي از HBV و HCV نيز توصيه مي شود.

هپاتيت B

هپاتيت B در حال حاضر به عنوان يك معضل مهم بهداشتي در جهان است. بيش از 5 درصد جمعيت جهان (حدود 400 ميليون نفر) به عفونت مزمن HBV مبتلا هستند.

ويروس هپاتيت B يك ويروس DNA دار با يك ساختمان ژني فوق العاده متراكم است و جزو خانواده هپادناويروس ها (5) مي باشد.

اين ويروس داراي پوشينه (6) بوده قطري حدود 42 نانومتر دارد. از نظر شيوع HBV در دنيا ، سه منطقه شيوع بالا ، متوسط و پايين وجود دارد. مناطق با شيوع پايين شامل آمريكا ، اروپاي غربي ، استراليا و ... و مناطق با شيوع متوسط شامل كشورهاي واقع در مديترانه ، ژاپن ، هند و ... و مناطق با شيوع بالا شامل جنوب شرقي آسيا و آفريقا است. در نواحي از جهان كه هپاتيت B به صورت آندميك است ، HBV به طور شايعي در دوران كودكي و يا نوزادي منتقل مي شود و مهمترين راه انتقال از مادر حامل به نوزاد (هنگام تولد) و يا كودك به كودكي ديگر منتقل مي‌شود. از آنجائيكه ابتلا در دوران نوزادي و يا كودكي غالباً بدون علامت است ولي ابتلا در دوران جواني كه انتقال به صورت افقي (7) است ، غالباً علامت دار است.

HBV شايعترين علت هپاتيت حاد در بزرگسالان است.شكايات هپاتيت حاد HBV معمولاً شبيه عوامل ويروسي ديگر است. در 70 درصد موارد بدون علامت بوده و فقط در 30 درصد موارد با زردي همراه است. در برخورد با بيماران با سابقه دقيقي از وضعيت اخير شامل تزريق خون ، تزريق خون آلوده ، تزريقات غير بهداشتي ، خالكوبي، اعتياد تزريقي ، تماس هاي جنسي خارج از چارچوب خانواده و مسافرت گرفته شود.

دوره كمون عفونت حاد HBV ، 2 تا 4 ماه است و هر چه مقدار ويروس وارد شده به بدن بيشتر باشد ، مدت دوره كمون كوتاهتر خواهد بود. علايم اوليه شامل خستگي ، بي اشتهايي ، تهوع ، استفراغ ، تب خفيف ، ميالژي (8) و خستگي پذيري زودرس مي باشند. علايم سنـــدرم Serum sickness نيز ممكن است به صورت بثورات پوستي كهيري ، آنژيوادم و درد مفاصل ، ديده شوند.
برخي از بيماران از درد شكم در ربع فوقاني وراست و يا اطراف اپي گاستر شاكي هستند. در بچه‌ها گاهي سردرد شديد مشاهده مي شود كه با مننژيت اشتباه مي شود. در موارد همراه با زردي ، يرقان معمولاً ظرف 10 روز پس از شروع نشانه هاي عمومي بروز مي كند. هر گاه بيلي روبين سرم از 2 تا 4 ميلي گرم در دسي ليتر بيشتر شود ، زردي باليني قابل تشخيص است.
با بروز زردي ، نشانه هاي عمومي خصوصاً تب كاهش مي يابند. معمولاً در مدت 1 تا 3 ماه شكايات باليني و زردي ناپديد مي شوند ولي ممكن است با وجود طبيعي شدن آمينوترانسفرازهاي سرمي ، خستگي ادامه يابد. شايعترين يافته هاي مثبت در معاينه فيزيكي عبارتند از : تب خفيف ، زردي باليني و كبد بزرگ و حساس و در 5 تا 15 درصد موارد اسپلنومگالي (1) يافت مي شود.
عارضه مهم هپاتيت حاد ، پيشرفت به سمت بيماري مزمن كبدي كه به طور معكوس با سن ، ابتلا ارتباط دارد. كمتر از 5 درصدبزرگسالان با سيستم ايمني خوب به دنبال هپاتيت حاد HBV به سمت عفونت مزمن پيش مي‌روند ؛ ولي در بچه هاي 1 تا 5 ساله ، 30 درصد و در دوران نوزادي تا 90 درصد خطر پيشرفت به راندمان وجود دارد.
در بالغين بيش از 95 درصد موارد حاد بهبودي كامل حاصل مي شود و 1/. تا 5/.درصد موارد هپاتيت حاد HBV به سمت نارسايي فولمينانت كبدي پيشرفت مي كنند.

معتادان به مواد مخدر تزريقي و شركاي جنسي آنان در معرض خطر بيشتري هستند و در جنس مؤنث بيش از جنس مذكر ديده ميشود.عفونت همزمان با ويروس HDV ريسك بيماري فولمينانت را در هپاتيت حاد HBV افزايش مي دهد.

به نظر مي رسد كه 35 تا 70 درصد تمام موارد هپاتيت فولمينانت ناشي از HBV است و در صورت عدم فراهم بودن پيوند كبد مرگ و مير ديد آن حدود 80 درصد است.

در موارد سير بيماري هپاتيت حاد HBV به سمت فولمينانت ، علايم آنسفالوپاتي با اختلال در الگوي خواب ، آستريكسي ، كنفوزيون ، اختلال در جهت يابي ، خواب آلودگي ، كوما ، خونريزي از منافذ بدن نارسايي كليه ديده مي شوند.

بالا رفتن آمينوترانسفرازهاي سرمي ( ALT و AST ) از علامتهاي بزرگ هپاتيت حاد است. مقادير 1000 تا 2000 واحد در ليتر در فاز حاد به طور تيپيك ديده مي شوند. مقادير ALT معمولاً از مقادير AST بالاتر است. اين افزايش قبل از بروز نشانه‌ها ديده مي شود. ميزان افزايش ALT با پروگنوز ارتباطي ندارد.

زمان پروترومبين ( PT ) كه نشانگر وضعيت فاكتورهاي انعقادي سنتز شده توسط كبد( II و VII ، IX ، X ) است ، بهترين معيار نشان دهنده پروگنوز هپاتيت حاد HBV است. لكوپني خفيف همراه با لنفوسيتوز نسبي و گاهي لنفوسيت هاي آتيپيك ديده مي‌شوند. آنمي هموليتيك در موارد همراهي با كمبود گلوكز-6 فسفاتاز (2) و كم خوني آپلاستيك نادر هستند. در موارد بهبودي ، ALT در مدت 1 تا 4 ماه به ميزان طبيعي باز مي‌گردد و پس از آن بيلي‌روبين طبيعي مي شود. بالا باقي ماندن ALT بيش از 6 ماه ، نشانگر بيماري مزمن كبدي است.

در هپاتيت حاد HBV ، HBSAg ، HBeAg اولين ماركر ويروسي است كه در سرم يافت مي‌شود و اندكي متعاقب آن ( IgM ) Anti HBC ظاهر مي شود (شكل شماره » 1 « ). پيك مقادير HBSAg مصادف با بالا بودن ترانس آمينازهاي سرمي و بروز زردي است. در بيماراني كه به طور كامل از عفونت حاد بهبودي مي يابند ، HBeAg ناپديد مي‌شود و بعد از يك تا دو هفته Seroconversion به HBe - Anti رخ مي‌دهد. ( IgM ) Anti HBc كاهــش يافته و ( IgG ) Anti HBc ظاهر مي‌شود و به دنبال ناپديد شدن HBSAg از سرم ، HBSAb ظاهر مي‌شود.

به طور غير شايع ، 1 تا 5 در صد بيماران مبتلا بــه عفونت حاد HBV ، مقدار HBSAg آنقدر پايين است كه قابل اندازه گيري نمي‌باشد ، در اين موارد حضــــــــور ( IgM ) Anti HBe به تنهايي تشخيص هپاتيت حاد HBV را مطرح خواهد ساخت.

طولاني شدن PT بيش از 50 ثانيه ، افزايش سطح بيلي روبين بيش از mg/dl 5/17 ، كاهش بسيار سريع در ميزان ALT ، بروز آنسفالوپاتي (1) در 7 روز پس از بروز زردي با پروگنوز بسيار بد همراه هستند.



هپاتيت دلتا

عامل هپاتيت دلتا يا ويروس D ( HDV ) يك ويروس ناقص RNA دار است كه همراه با HBV ايجاد عفونت مي‌نمايد. هسته ويروس دلتا توسط يك پوشش خارجي از جنس HBSAg احاطه شده است. HDV مي تواند شخص را به طور همزمان با HBV آلوده كــــــــرده ( Coinfection ) يا روي عفونت قبلي HBV سوار شود ( Superinfection ). در طي عفونت حـــــــــــاد HDV ، Anti HDV از نوع IgM افزايش يافته و ممكن است 30 تا 40 روز بعد از پيدايش علايم باليني در سرم قابل اندازه‌گيري شود.

عفونت HDV انتشار جهاني دارد. در مناطق آندميك (شمال آفريقا ، جنوب اروپا و خاورميانه) عفونت HDV در ميان افراد مبتلا به هپاتيت B آندميك بوده و عمدتاً از طريق غيرپوستي و از راه تماس نزديك فردي منتقل مي‌شود ولي در مناطق غير آندميك نظير آمريكا و شمال اروپا ، عفونت HDV منحصر به كساني است كه خون و فرآورده‌هاي خوني سركار دارند (معتادان به مواد مخدر تزريقي ، هموفيلي ها و ...) .

هپاتيت C

عفونت با ويروس هپاتيت C در سراسر جهان انتشار دارد و شيوع آن در كشورهاي پيشرفته بين 1 تا 2 درصد متغير است. در برخي نواحي دنيا مثل مصر و آفريقا تا 15 درصد جامعه به اين بيماري مبتلا هستند. ويروس هپاتيت C از راه خون منتقل مي شود.

ويروس هپاتيت C يك ويروس RNA دار از خانواده فلاوي ويروسها (1) مي باشد. قبل از سال 1991 (1375) شايعترين راه انتقال HCV تزريق خون آلوده بوده ولي در حال حاضر اعتياد به مواد مخدر تزريقي و تماس‌هاي جنسي شايعترين راههاي انتقال بيماري به حساب مي‌آيند. اكثر مبتلايان به اين بيماري تا سالها بدون علامت مي‌مانند. اكثر موارد عفونت حاد بدون علامت بوده و تنها اندكي از بيماران دچار زردي مي‌شوند.

افراد علامت دار كه با خستگي ، ضعف ، درد ربع فوقاني و راست شكم و ... مراجعه مي كنند ، دچار بيماري مزمن كبدي هستند. عفونت HCV در حدود 85 درصد موارد به حالت مزمن در مي‌آيد و در اكثر اين افراد آمينوترانسفرازهاي سرمي به صورت متناوب يا مداوم افزايش يافته است. براي تشخيص عفونت HCV از آنتي‌بادي ضد HCV در سرم به روش اليزا (2) استفاده مي‌شود.

در اكثر مبتلايان به هپاتيت حاد C ، يك تا سه ماه پس از شروع هپاتيت حاد ، اين آنتي بادي قابل كشف است و به همين دليل از پي سي آر مي‌توان HCV RNA را در خون كشف نمود.

تشخيص هپاتيت C در مراحل حاد اهميت بسزايي دارد. اخيراً درمان موارد حاد HCV با اينترفرون و ريباورين توصيه مي شود كه با درصد موفقيت بالايي همراه است.

هپاتيت E

ويروس هپاتيت E ( HEV ) از راه خوراكي منتقل مي‌شود و عامل همه‌گير شناسي هپاتيت حاد ويروسي در مناطقي از آسيا ، هند ، آفريقا و آمريكاي مركزي است. اين ويروس RNA دار بدون پوشش و شبيه HAV است.

براي تشخيص بيماري در مراحل حاد مي توان از ( IgM ) Anti HAV استفاده كرد. اين بيماري به طور شايع پس از آلودگي آبها (مثلاً پس از سيل) بروز مي‌كند. شدت بيماري در زنان باردار بيشتر است.

اداره و كنترل بيمار مبتلا به هپاتيت حاد

به طور كلي درمان خاص ضد ويروسي براي هپاتيت حاد لازم نيست (به جز فولمينانت ناشي از HBV و يا HCV حاد) اقداماتي شامل درمانهاي نگهدارنده ، تخفيف علايم ، پيشگيري از بروز آسيبهاي بيشتر و تشخيص سريع و به هنگام موارد وخيم (سير به سمت فولمينانت) مي باشد.

ارجاع بيماران جهت بستري در صورت وجود علايم باليني نارسايي كبدي (آنسفالوپاتي و زردي شديد ، خونريزي از بيني و استفراغ هاي مداوم غير قابل كنترل) ، دهيدراوتاسيون به علت تهوع و استفراغ شديد با ، زردي و تب و PT طولاني تر از 20 ثانيه و افت قند خون و بيلي روبين بيشتر از mg/ml 15 مي باشد.

در بدو مراجعه بيماران ابتدا بايد تاريخچه دقيقي از وضعيت سلامت جسمي فرد و عوامل خطر ساز (خصوصاً در 3 ماه اخير) از قبيل تزريق خون ، جراحي ، خالكوبي ، حجامت ، تماس جنسي خارج از چارچوب خانواده ، اعتياد به مواد مخدر تزريقي ، استفاده از سرنگ مشترك و ... گرفته شود. معاينه فيزيكي از نظر وضعيت اسكلرا (1) ، آدنوپاتي (2) هاي محيطي، اندازه كبد طحال مهم است. پس از آن از پاراكلينيك جهت تشخيص هپاتيت حاد ويرال و نوع آن استفاده مي شود. افزايش ALT و AST سرمي حداقل 7 تا 10 برابر طبيعي تائيد كننده هپاتيت حاد ويروسي است. از آزمونهاي زمان پروترومبين( PT ) آلبومين سرم ، فرمول شمارش خون ، بيلي روبين سرم و قند خون جهت تعيين شدت بيماري استفاده مي شود. در افراد بزرگسال بعنوان قدم اول Anti HAIgM ، HBSAg و HBCAb و در صورت مثبت بودن HBS Ag بررسي از نظر HDV Ab نيز صورت گيرد. در صورت شك به عفونت HCV علاوه بر آزمايش HCVAb از ( PCR ) HCV RNA نيز استفاده مي شود.

پي گيري بيماران مبتلا به هپاتيت حاد HBV جهت تعيين تكليف و اينكه آيا بيماري به سمت مزمن پيشرفت مي‌كند يا خير ، حائز اهميت است. اقدامات پيشگيرانه جهت اطرافيان مبتلايان به هپاتيت حاد HAV با رعايت بهداشت و تــزريق ايمونوگلوبولين 02/0 ميلي ليتر به ازاي هر كيلوگرم وزن توصيه ميشود. جهت انجام اقدامات پيشگيرانه در اطرافيان مبتلايان به هپاتيت حاد HBV ، علاوه بر تزريق ايمونوگلوبولين هپاتيت B ( HBIg ) به ميزان 06/0 ميلي ليتر به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن ، از يك دوره كامل واكسن هپاتيت B (0 ، 1 ، 6 ماه) استفاده مي شود.

persian admins

[Luti]

تعريف: UTI (1) يك ترم گسترده شامل كلونيزاسيون بدون علامت‌دار تا عفونت علامت‌دار با ميكروبهاي مهاجم و التهاب بيماري ادرار مي‌باشد .

عفونت‌هاي حاد دستگاه ادراري را مي‌توان از لحاظ آناتوميك به دو دسته عفونت‌هاي مجاري تحتاني (اورتريـت (2) و سيستيت (3) ) و عفونت‌هاي مجاري فوقاني (پيلونفريت (4) و پروستاتيت (5) و آبسه‌هاي داخل كليوي و اطراف كليوي) تقسيم نمود. عفونت در نواحي مختلف ممكن است با هم يا به صورت ، مستقل ايجاد شود و مي‌تواند بدون علامت باشد. عفونت‌هاي پيشابراه و مثانه اغلب به عنوان عفونت‌هاي سطحي يا مخاطي شناخته مي‌شوند ، ولي پروستاتيت ، پيلونفريت و تجمع چرك در كليه نشان دهنده تهاجم بافتي است. در غالب موارد رشد پيش از 10 5 ارگانيسم در هر ميلي‌ليتر از نمونه وسط ادرار كه به طور مناسبي جمع‌آوري شده باشد ، نشان دهنده عفونت است البته در بعضي از موارد UTI واقعي‌، باكتريوري وجود ندارد. تعداد باكتريها در حين ديورز شديد در‌يافت آنتي‌بيوتيك و در ارگانيسمهاي با سرعت رشد نسبتاً آهسته مثل استافيلوكوك ممكن است كم باشد. تعداد كمتري از باكتري (10 2 تا 10 4 ) در هر ميلي‌ليتر از قسمت وسط ادرار بويژه در افراد علامت‌دار مي‌تواند حاكي از عفونت باشد ، در نمونه‌هاي ادرار بدست آمده از آسپيراسيون سوپراپوبيك يا سوند‌گذاري موقتي و نمونه‌هايي كه از بيماران داراي سوند ثابت گرفته شده است وجود 10 2 تا 10 4 كلني در هر ميلي‌ليتر ادرار عموماً نشان دهنده عفونت است. آسپيراسيون سوپراپوبيك استاندارد طلايي تشخيص است.

برعكس گاهي در اثر آلودگي نمونه بيش از 10 5 كلوني در هر ميلي‌ليتر از قسمت وسط ادرار رشد مي‌كند. در مواردي كه گونه‌هاي مختلفي از باكتري رشد مي‌كند، احتمال آلودگي نمونه بالاست.

عفونت‌هايي كه بعد از درمان آنتي‌بيوتيكي بازگشت مي‌كنند و ممكن است ناشي از تداوم سويه عفونت‌زاي اوليه بوده يا در اثر عفونت مجدد يا سويه‌‌اي جديد ايجاد شده باشند.

عفونت‌هاي مكرر با همان سويه كه طي دو هفته پس از پايان درمان تظاهر مي‌يابند ، مي‌توانند ناشي از ‌عفونت برطرف نشده كليه يا پروستات يا تداوم كلونيزاسيون واژن يا روده باشند كه باعث عفونت مجدد و سريع مثانه شده‌اند. علائم سوزش ، فوريت ، تكرر ادرار كه با باكتريوري قابل ملاحظه همراه نباشند سندرم حاد پيشابراهي ناميده مي‌شوند اگر چه اين واژه به طور گسترده استفاده مي‌شود، ولي از نظر آناتوميك دقيق نيست ، زيرا بسياري از اين موارد عملاً عفونت مثانه هستند. بعلاوه معمولاً در اين بيماران مي‌توان عامل ايجاد كننده را شناسايي كرد. از اين رو واژه سندرم كه حاكي از ناشناخته بودن علت بيماري است ، مناسب نمي‌باشد. پيلونفريت حاد عفونت فوكال چركي پارانشيم كليه كه يك يا بيشتر از يك سگمان Wedg.Shape كليه را همراه با علائم فوكال و سيستميك عفونت گرفته باشد.

پيلونفريت مزمن اشاره به يافته‌هاي پاتولوژيك و اورولوژيك اسكار مزمن كورتكس كليه، آسيب توبولو اينترستيشيال و تغيير شكل كاليس زير آن مي‌باشد كه ممكن است فعال يا غير فعال باشد. پيلونفريت مزمن ممكن است از عفونت باكتريايي كليه ناشي شود يا بيماريهاي غير عفوني نيز نفريت بينابيني ايجاد كنند كه از پيلونفريت مزمن قابل افتراق نيست.

اپيدميولوژي

از نظر اپيدميولوژي ، UTI را بايد به دو گروه مربوط به سوند يا بيمارستاني و نامربوط به سوند (يا كسب شده از اجتماع) تقسيم‌بندي كرده تقسيم‌بندي ديگر به صورت Uncomplicated Infection كه در افراد سالم و طبيعي اكثراً در زنان رخ مي‌دهد و Complicated Infection كه در حد دو گروه جنسي رخ مي‌دهد و با وجود ناهنجاريهاي ساختماني يا عملكردي بيماري ادراري مشخص مي‌شود. در هر يك از اين گروهها عفونت مي‌تواتد علامت‌دار يا بدون علامت باشد. عفونت‌هاي حاد در بيماران بدون سوند غير كمپليكه بسيار شايع هستند (بيشتر در خانمها). شيوع باكتريوري (يك تا دو درصد) در نوزادان كه درنوزادان پسر شايعتر است و در پسران ختنه نشده همراه با ريسك بالاتر است. بعد از سال اول در جنس مونث شايعتر است در طي 18-5 سال پروالانس 2/1 درصــد در دختران و 03/0 درصد در پسران است. انسيدانس در دختران 4/0 درصد در سال است. در دختران مدرسه‌اي 3-1 درصد ايجاد شده و سپس با شروع فعاليت جنسي ميزان آن بطور چشمگيري افزايش مي‌يابد. باكتريوري در دختران بدون ارتباط با مسائل اقتصادي و اجتماعي است و با ديابت افزايش نمي‌يابد. در زنان باكتريوري در هر دهه 1% افزايش مي‌يابد و در زنان مسن‌ بالاتر از 10% مي‌رسد. باكتريوري بدون علامت استعداد عفونت علامت‌دار را در مرحله فعاليت جنسي و حاملگي بالاتر مي برد. عفونت‌هاي حاد علامت دار در زنان جوان ايجاد مي‌شود. بروز UTI علامتدار حاد در مردان زير 50 سال غير عادي است. باكتريوري بدون علامت بموازات عفونت علامت‌دار ايجاد شده و در مردان زير 50 سال نادر است ولي در خانمهاي 20 تا 50 ساله شايع است. باكتريوري بدون علامت در مردان و زنان مسن كاملاً شايع و در بعضي از مطالعات ميزان آن به 40 تا 50 درصد مي‌رسد.

اتيولوژي

ميكروارگانيسمهاي مختلفي مي‌توانند دستگاه ادراري را آلوده كنند ، اما شايعترين اين عوامل باسيلهاي گرم منفي هستند. اشرشياكولي 80% از عفونت‌هاي حاد بيماران فاقد سوند، اختلالات ارولوژيك يا سنگ را ايجاد مي‌كند. ساير باسيلهاي گرم منفي بخصوص پروتئوس (1) و كلبسيلا (2) و گاهي آنتروباكتر (3) مسئول ايجاد درصد كمتري از عفونت‌هاي بدون عارضه هستند. اين ارگانيسمها باضافه پسودوموناس (4) حائز اهميت فزاينده‌اي در عفونت‌هاي راجعه، عفونت‌هاي همراه با دستكاريهاي ارولوژيك ، سنگ يا انسداد هستند ، اين ارگانيسمها در عفونت‌هاي بيمارستاني و مربوط به سوند نقش عمده‌اي ايفا مي‌كنند.

گونه‌هاي پروتئوس به دليل توليد اوره‌ آز و گونه‌هاي كلبسيلا از طريق توليد Slime و پلي‌ساكاريد‌هاي خارج سلولي زمينه را براي تشكيل سنگ فراهم مي‌سازند و در بيماراني كه سنگ دارند با شيوع بيشتري جدا گرديده‌اند. كوكسي‌هاي گرم مثبت نقش كمتري در UTI ايفا مي‌كنند با اين حال استافيلوكوك ساپر و فيتيكوس كه يك گونه استافيلوكوك مقاوم به نووپيوسين و كواگولاز منفي است ، مسئول ايجاد 15-10% از موارد UTI علامت دار در خانمهاي جوان است. عفونت ناشي از آنتروكوك‌ها استافيلوكوك طلايي در بيماراني كه سنگ كليوي داشته يا قبلاً سوندگذاري شده‌اند شايعتر است ، جدا كردن استافيلوكوك از ادرار بايد شك به عفونت كليوي ناشي از باكتريمي را برانگيزد.

[Luti]

در حدود يك سوم از خانمهاي مبتلا به سوزش و تكـرر ادرار در كشت نمونه وسط ادرار يا تعداد كم اهميتي باكتري دارند يا كشتهاي آنها كاملاً استريل است. بيماري اين افراد سابقاً تحت عنوان سندرم پيشابراهي شناخته مي‌شد. در حدود سه چهارم از اين خانمها پيوري دارند در حاليكه يك چهارم ديگر پيوري يا شواهد عيني چنداني از عفونت ندارند. در نمونه‌هاي قسمت وسط ادرار اكثر اين خانمها تعداد (10 2 تا10 4 باكتري در هر ميلي‌ليتر) از باكتريهاي بيماري‌زاي ادرار تيپيك مثل ايكولاي، استافيلوكوك ساپروفيتيكوس (5) كلبسيلا يا پروتئوس يافت مي‌شود. احتمالاً اين باكتريها عامل مولد عفونت‌هاي فوق هستند چرا كه معمولاً مي‌توان آنها را از نمونه بدست آمده از آسپيراسيون سوپراپوبيك هم جدا نمود. با پيوري همراه هستند و به درمان ضد ميكروبي پاسخ مناسب مي‌دهند. در خانمهاي ديگري كه داراي علايم حاد ادراري و پيوري هستند و ادرار آنها استريل است ، عوامل مقاربتي (6) ايجاد كننده اورتريت مثل كلاميد يا تراكوماتيس، نيسر يا گـونوره (7) و ويروس هر پس سيمپلكس (8) از نظر اتيولوژي حائز اهميت مي‌باشند. اين عوامل بيش از همه در خانمهاي جوان و فعال از نظر جنسي كه شريك جنسي تازه‌اي پيدا كرده‌اند ، ديده مي‌شوند.

هنوز نقش عوامل بيماريزاي غير باكتريايي در ايجاد UTI به خوبي مشخص نشده است. اوره آپلاسما اوروليتيكوم در بسياري از موارد از مجراي ادرار و ادرار بيماران داراي ديزوري و تكرر ادرار حاد جدا شده است. ولي درنمونه‌هاي ادراري بسياري از بيماران بدون علايم ادراري نيز يافت گرديده است. احتمالاً اوره آپلاسماها مسئول ايجاد برخي از موارد اورتريت و سيستيت هستند. اوره آپلاسما اوروليتيكوم و مايكوپلاسما هومينيس از بافت پروستاتي و كليوي بيماران مبتلا به پروستاتيت و پيلونفريت حاد جدا شده‌‌اند و احتمالاً مسئول ايجاد برخي از اين عفونت‌ها نيز هستند. آرئو ويروسها اغلب در اپيدميها در كودكان و بعضي از بالغين جوان موجب سيستيت هموراژيك حاد مي‌شوند. اگر چه بسياري از ويروسهاي ديگر را مي‌توان از ادرار جدا كرد. (مثل سيتومگالوويروس) تصور مي‌شود كه اين عوامل باعث UTI نمي‌شوند. كلونيزه شدن ادرار بيماران داراي سوند يا ديابتي توسط كانديدا و ساير گونه‌هاي قارچي شايع بوده و گاهي به سوي عفونت تهاجمي علامت‌دار پيشرفت مي‌كنند عفونت‌هاي مايكوباكتريايي نيز مي‌توانند در سيستم ادراري باعث عفونت شوند.

پاتوژنز و منشاء عفونت

دستگاه ادراري را بايد واحد آناتوميك منفردي در نظر داشت كه قسمتهاي مختلف آن توسط ستون پيوسته‌اي از ادرار به هم پيوند داده شده‌اند. در اكثريت موارد UTI ، باكتريها از طريق پيشابراه به مثانه مي‌رسند ، سپس ممكن است باكتري از مثانه صعود كند كه اين پديده احتمالاً علت اكثر عفونت‌هاي پارانشيم كليه است. مدخل واژن و قسمت انتهايي پيشابراه بطور طبيعي با ديفتروئيدها گونه‌هاي استرپتوكوكي داكتوباسيلها و گونه‌هاي استافيلوكوك كلونيزه شده‌اند ولي باسيلهاي گرم منفي معده‌ايي كه به طور شايعي موجب عفونت دستگاه ادرار مي‌شوند، در قسمتهاي مذكور وجود ندارند. البته در زنان مستعد به سيستيت قبل و در حين حملات باكتريوري، ارگانيسمهاي گرم منفي روده‌اي كه در روده زندگي مي‌كنند ، مدخل واژن ، پوست اطراف پيشابراه و قسمت انتهايي پيشابراه را كلونيزه مي‌كنند. عوامل زمينه‌ساز كلونيزاسيون باسيلهاي گرم منفي در اطراف پيشابراه هنوز به خوبي شناخته نشده‌اند ولي به نظر مي‌رسد كه تغيير طبيعي فلور طبيعي پرينه با آنتي‌بيوتيك‌ها، ساير عفونت‌هاي تناسلي يا روشهاي جلوگيري از بارداري (بويژه مواد اسپرم‌كش) در اين زمينه نقش داشته باشند. ظاهراً فقدان لاكتوباسيلهاي مولد H 2 o 2 در فلورواژن كه به طور طبيعي غالب هستند كلونيزاسيون اشرشياكولي را تسهيل مي‌كند. احتمالاً تعداد اندكي از باكتريهاي اطراف پيشابراه بطور مكرر به مثانه مي‌رسند كه اين پديده در برخي از موارد با ماساژ مجراي ادرار در حين مقاربت تسهيل مي‌گردد. البته ايجاد عفونت مثانه به اثرات بيماريزاي سويه آلوده‌كننده ، تعداد ارگانيسمهاي آلوده‌كننده و مكانيسمهاي دفاعي موضعي و سيستميك ميزبان بستگي دارد. در شرايط طبيعي باكتريهايي كه وارد مثانه مي‌شوند ، به سرعت دفع مي‌گردند و از بين مي‌روند كه اين امر ناشي از جريان پرفشار و رقيق كننده ادرار و نيز اثرات ضد باكتريايي ادرار و مخاط مثانه است. ادرار موجود در مثانه بسياري از افراد رشد طبيعي باكتريها را مهار مي‌كند يا آنها را از بين مي‌برد كه اين اثر بيشتر ناشي از غلظت بالاي اوره و اسمولاريته بالاست. ترشحات پروستاتي نيز خصوصيات ضد باكتريايي دارند همچنين به نظر مي‌رسد لوكوسيتهاي پلي‌مورفونوكلوئور در جدار مثانه نيز در از بين بردن باكتريوري نقش دارند. نقش آنتي‌باديهاي موضعي هنوز مشخص نشده است. پيلونفريت هماتوژن اغلب در بيماران ناتواني ايجاد مي‌شود كه يا بيماري مزمني دارند و يا تحت درمانهاي سركوب ايمني هستند ، ممكن است به دنبال باكتريمي يا فونگمي انتشار يافته از كانوني دوردست از عفونت در استخوان، پوست، آندوتليوم يا نواحي ديگر عفونت متاستاتيك كانديدايي يا استافيلوكوكي كليه ايجاد شود.

وضعيتهاي مؤثر بر پاتوژنز

جنس و فعاليت جنسي: به نظر مي‌رسد كه پيشابراه زنان بدليل نزديك بودن آن با مقعد، طول كوتاه (حدود چهار سانتي متر) و پايان يافتن آن در زير لابيا به طور ويژه‌اي مستعد كلونيزاسيون با باسيلهاي گرم منفي روده‌اي است. مقاربت جنسي باعث ورود باكتريها به مثانه شده و از نظر زماني با شروع سيستيت همراه است. لذا به نظر مي‌رسد كه اين مسئله در پاتوژنز عفونت‌هاي ادراري در خانمهاي جوان حائز اهميت است. نشان داده شده است كه ادرار كردن بعد از مقاربت جنسي سيستيت را كاهش مي‌دهد كه احتمالاً بدليل افزايش دفع باكتريهايي وارد شده به مثانه است. بعلاوه استفاده از تركيبات اسپرم‌كش يا ديافراگم و يا كلاهك گردن رحمي ، كاندومهايي با پوشش اسپرم‌كش فلور باكتريايي طبيعي داخل واژن را به طور چشمگيري تغيير داده و با افزايش بارز كلونيزاسيون واژن با اشرشياكولي و خطر UTI همراه است.

در آقايان زير 50 سال و كساني كه سابقه‌اي از مقاربت جنسي با اشخاص همجنس يا جنس مخالف را نمي‌دهند ، UTI بسيار ناشايع است و اين تشخيص در غياب مدارك واضح زير سؤال مي‌رود. انسداد پيشابراه در اثر هيپرتروني پروستات از عوامل مهم زمينه‌ساز باكتريوري در مردان است. همجنس‌بازي نيز با افزايش خطر سيستيت همراه است كه احتمالاً ناشي از تماس مقعدي است. مردان و زنان آلوده به ويروس HIV (1) كه تعداد سلولهاي CD4 + T آنها كمتر از 200 در ميلي ليتر است در معرض خطر بيشتري براي باكتريوري و UTI علامت‌دار قرار دارند. نهايتاً ختنه كردن بعنوان يكي از عوامل خطر UTI در نوزادان و مردان جوان شناخته شده است.

[Luti]

حاملگي

Uti در 8-2 درصد از زنان باردار تشخيص داده مي‌شود كه در اين ميان عفونت‌هاي علامت دار دستگاه ادراري فوقاني به طور غير معمول شايع هستند. 30-20 درصد از زنان بارداري كه باكتريوري بدون علامت دارند ، دچار پيلونفريت مي‌شوند. استعداد ابتلا به عفونت‌هاي مجاري فوقاني در طي حاملگي ناشي از كاهش تون حالب، كاهش حركات دودي و بي‌كفايتي موقتي دريچه‌هاي حالبي مثانه‌اي است. سوندگذاري مثانه در حين زايمان يا بعد از آن موجب عفونت‌هاي بيشتري مي‌شود. سيستيت و پيلونفريت در زناني كه دچار مسموميت حاملگي هستند ، نسبت به ساير زنان حامله شايعتر نيست. افزايش شيوع شيرخواران با وزن كم زمان تولد زايمان زودرس و مرگ و مير نوزادن همگي ناشي از Uti در دوران حاملگي هستند. بويژه عفونت‌هايي كه مجاري ادراري فوقاني را درگير مي‌كند.

انسداد

هر گونه مانعي در برابر جريان آزاد ادرار ، تومور ، تنگي، سنگ يا هيدرونفروز موجب افزايش شيوع Uti مي‌شود. عفونت‌هايي كه به انسداد دستگاه ادرار اضافه مي‌شوند ، مي‌توانند به سرعت بافت كليه را تخريب كنند. بنابراين ترميم ضايعات انسدادي در مورد وجود عفونت ، اهميت زيادي دارد ؛ از سوي ديگر در مواردي كه انسداد خفيف بوده و يا همراه با عفونت نباشد ، بايد در ترميم جراحي ضايعات احتياط بسيار نمود. ايجاد عفونت در چنين مواردي ممكن است نسبت به يك انسداد كوچك ترميم شده كه به طور قابل ملاحظه كاركرد كليه را مختل نمي‌كند ، آسيب بيشتري ايجاد كند.

اختلال كاركرد مثانه نورژنيك

اشكال در عصب ‌دهي مثانه كه در آسيب به نخاع ، پس دورساليس ، مولتي‌پل اسكلروز ، ديابت و ساير بيماريها ايجاد مي‌شود ، مي‌تواند با Uti همراه باشد. عفونت ممكن است با استفاده از سوند براي تخليه مثانه آغاز گردد و استاز طولاني ادرار در مثانه به آن كمك مي‌كند. يكي از عوامل ديگري كه در غالب اين موارد دخالت دارد ،‌ عبارت است از دمينراليزاسيون استخواني در اثر بي‌حركتي كه موجب افزايش دفع كلسيم در ادرار ، تشكيل سنگ و اروپاتي انسدادي كليه مي‌گردد.

ريفلاكس مثانه‌اي حالبي

ريفلاكس مثانه‌اي حالبي كه به صورت برگشت ادرار از حفرة مثانه به حالبها و گاهي لگنچه كليوي در حين ادرار كردن يا با افزايش فشار داخل مثانه ايجاد مي‌شود. اين حالت عملاً به صورت حركت رتروگراد مواد حاجب يا راديواكتيو هنگام سيستوگرافي در حال ادرار كردن نشان داده مي‌شود. اختلال آناتوميكي محل اتصال مثانه به حالب ريفلاكس باكتريها و لذا عفونت مجاري ادراري فوقاني را تسهيل مي‌كند. با اين وجود چون مثانه و كليه هميشه توسط ستوني از مايع با يكديگر ارتباط دارند، لذا در سيستم ادراري طبيعي هم احتمالاً مقداري حركت رتروگراد باكتريها در حين عفونت ايجاد مي‌شود كه با تكنيكهاي پرتونگاري تشخيص داده نمي‌شود. ريفلاكس مثانه‌اي حالبي در كودكاني كه اختلال آناتوميك دستگاه ادراري دارند و همينطور كودكاني كه دستگاه ادراري آنها از نظر آناتوميك طبيعي ولي آلوده مي‌باشد ، شايع است و در گروه دوم ريفلاكس با بالا رفتن سن از بين مي‌رود و احتمالاً ناشي از عوامل غير از Uti است. پيگيري طولاني مدت كودكان مبتلا به Uti كه ريفلاكس داشته‌اند ، وجود ارتباط بين آسيب كليوي و ريفلاكس بارز را ثابت كرده است ولي اين آسيب با عفونت رابطه‌اي نداشته است. در حال حاضر جستجو براي ريفلاكس در هر فردي كه عدم رشد كليه يا استاز كليوي غير قابل توجيه داشته باشد ، اقدامي معقول به نظر مي‌رسد ، زيرا Uti به تنهايي اختلالات را توجيه نمي‌كند. از سوي ديگر در اين زمينه ترديد وجود دارد كه آيا بايستي تمام كودكاني را كه Uti مكرر دارند ولي دستگاه ادراري آنها در پيلوگرافي وريدي طبيعي است ، صرفاً براي پيدا كردن بيماران نادري كه ريفلاكس شديد دارند كه با Ivp مشخص نشده است ، تحت سيستويورتروگرافي در حين ادرار كردن ( Vcug ) قرار داد و يا خير.

عوامل بيماريزايي باكتري قابليت تمام سويه‌‌هاي اشرشياكولي براي ايجاد عفونت در مجاري ادراري طبيعي يكسان مي‌باشند.

اكثر سويه‌هايي كه در بيماران فاقد سوند عفونت علامت‌دار مجاري ادراري ايجاد مي‌كنند ، به تعداد اندكي از گروههاي سرولوژيك H,k,o تعلق دارند. اتصال باكتري به سلولهاي اپي‌تليال ادراري يكي از مراحل اوليه حياتي در شروع عفونت است. در اشرشياكولي و پروتئوس فيبريا باعث اتصال باكتريها به گيرنده‌ خاصي روي سلولهاي اپــي‌تليال مي‌شود و اين اتصال باعث ترشح اينترلوكينهاي (1) 6و8 ، القاي آپوپتوز و ريزش سلولهاي اپيتليال مي‌شود. علاوه به فيبريا سويه‌هاي اوروپاتوژنيك اشرشياكولي معمولاً توليد هموليزين (2) و آئروباكترين (3) مي‌شود و به اثر باكتري‌كش سرم انساني مقاوم است. تقريباً تمام سويه‌هاي اشرشياكولي كه موجب پيلونفريت حاد مي‌شوند ، اكثر آنهايي كه موجب سيستيت مي‌شوند اروپاتوژنيك هستند. برعكس عفونت‌هايي كه در بيماران با اختلال ساختماني يا كاركردي دستگاه ادراري رخ مي‌دهد ، كلاً با سويه‌هايي از باكتريها ايجاد مي‌شوند كه فاقد اين خصوصيات اوروپاتوژنيك مي‌باشند، لذا وجود اين خصوصيات براي ايجاد عفونت در دستگاه ادراري ضعيف شده ضروري نيست.

عوامل ژنتيكي

شواهد فزآينده‌اي حاكي از آن هستند كه عوامل ژنتيكي بر استعداد فرد نسبت به Uti مؤثرند. سابقه Uti در مادران و زناني كه دچار Uti عود كننده هستند، غالباً بيشتر از گروه شاهد است. تعداد و نوع گيرنده‌هاي موجود بر روي سلولهاي اپيتليوم ادراري كه باكتريها قادرند به آنها متصل شوند ، حداقل تا حدي بطور ژنتيكي تعيين مي‌گردد. بسياري از اين ساختمانها اجزاي آنتي‌ژنهاي گروههاي خوني خونها بوده و بر روي اريتروسيتها و سلولهاي اپيتليال ادراري وجود دارند. بعنوان نمونه فيبرياي مثبت موجب اتصال اشرشياكولي به اريتروسيتهاي مثبت مي‌گردد و تقريباً بر روي تمام سويه‌هاي مولد پيلونفريت حاد بدون عارضه يافت مي‌شود. بر عكس احتمال پيلونفريت در افراد فاقد گروه خوني مثبت كه اين گيرنده‌ها را ندارند ، كمتر است. همچنين نشان داده شده است افرادي كه آنتي‌ژنهاي گروه خوني را ترشح نمي‌كنند در معرض خطر بيشتري براي ابتلا به Uti مكرر هستند ؛ اين استعداد ممكن است ناشي از تفاوت تركيب گليكوليپيدهاي موجود در سطح سلولهاي اپيتليال كه به طور ژنتيكي تعيين مي‌شوند ، باشند.

تعيين محل عفونت

متأسفانه روشهايي كه در حال حاضر براي افتراق عفونت پارانشيم كليه از سيستيت بكار مي‌روند به اندازه كافي قابل اعتماد نبوده و استفاده روزمره از آنها نيز آسان نيست. تب‌ يا افزايش Crp (4) غالباً با پيلونفريت حاد همراه است و در سيستيت نادر است ولي اين پروتئين واكنش فاز حاد غير اختصاصي است و در عفونت‌هاي ديگر بغير از پيلونفريت نيز وجود دارد.

تظاهر باليني

سيستيت: بيماران مبتلا به سيستيت معمولاً از سوزش ادرار، تكرر و فوريت ادراري و درد سوپراپوبيك شكايت دارند. غالباً ادرار به طور واضح كدر و بد بو مي‌شود و در حدود 30 درصد از موارد خوني است. در غالب موارد مي‌توان گويچه‌هاي سفيد و باكتريها را با آزمايش ادرار سانتريفوژ شده كشف نمود. اگر چه برخي از خانمهاي مبتلا به سيستيت تنها 10 2 تا 10 4 باكتري در هر ميلي‌ليتر از ادرار خود دارند ولي در اين موارد نمي‌توان باكتري را در ادرار سانتريفوژ نشده مشاهده نمود. معاينه فيزيكي عموماً حساسيت مجراي ادرار يا ناحيه سوپراپوبيك را نشان مي‌دهد ، در صورتي كه ضايعه تناسلي يا ترشح واژن وجود داشته باشد ، بويژه اگر تعداد باكتريها در هر ميلي‌ليتر از ادرار كمتر از 10 5 باشد ، بايد عوامل بيماريزاي مولد اورتريت ، سرويسيت يا واژينيت (1) مثل كلاميديا تراكوماتيس گونوره ، تريكوموناس كانديدا (2) و ويروس هرپس سيمپلكس را مد نظر قرار داد. تظاهرات برجسته سيستيت مثل تب بيش از 3/38(101 درجه فارنهايت) تهوع و استفراغ و همينطور حساسيت زاويه دنده‌اي – مهره‌اي نشاندهنده عفونت كليوي همزمان هستند. با اين‌ حال فقدان اين يافته‌ها محدود بودن عفونت به مثانه و پيشابراه را تضمين نمي‌كن

[Luti]

پيلونفريت حاد

به طور كلي علايم پيلونفريت حاد بسيار سريع و در عرض چند ساعت تا يك روز ايجاد مي‌شوند. علائم سيستيت ممكن است وجود داشته يا نداشته باشند. معاينه فيزيكي علاوه بر تب، تاكي‌كاردي و حساسيت منتشر ماهيچه‌اي ، حساسيت بارز در لمس عمقي يك يا هر دو زاويه دنده‌اي مهره‌اي يا در لمس عمقي شكم را نشان مي‌دهد. در بعضي از بيماران علائم و نشانه‌هاي سپسيس گرم منفي غالب هستند. بيشتر بيماران لوكوسيتوز چشمگيري دارند و در رنگ‌آميزي گرم ادرار سانتريفوژ نشده آنها باكتري ديده مي‌شود. سيلندرهاي گويچه سفيد در ادرار بعضي از بيماران وجود دارند و وجود آن سيلندرها پاتوگونومونيك پيلونفريت حاد است. در فاز حاد بيماري ممكن است مشاهده شود. اگر هماچوري پس از برطرف شدن تظاهرات حاد بيماري باقي بماند ، بايد وجود سنگ ، تومور يا سل را در نظر داشت. تظاهرات پيلونفريت حاد جز در افرادي كه دچار نكروز آبسه يا انسداد ادرار هستند ، معمولاً ظرف 48 تا 72 ساعت به درمان پاسخ مي‌دهد. با اين حال باكتريوري يا پيوري ممكن است عليرغم فقدان علائم باقي بمانند. در پيلونفريت شديد كاهش تب آهسته‌تر صورت مي‌گيرد و ممكن است حتي با شروع درمان آنتي‌بيوتيك مناسب تا چند روز باقي بماند. كشت خون در 10% تا 20% زنان با پيلونفريت حاد بدون عارضه مثبت است.

اورتريت

كشت نمونه وسط ادرار تقريباً در 30% از زناني كه دچار سوزش و تكرر ادرار و حاد هستند ، هيچ رشدي را نشان نمي‌دهد يا رشد باكتريايي آن فاقد اهميت است. از نظر باليني نمي‌توان اين زنان را از افراد مبتلا به سيستيت افتراق داد. در اين وضعيت بايد خانمهاي آلوده به عوامل بيماري‌زايي مقاربتي مثل كلاميديا تراكوماتيس، نيسريا گونوره يا ويروس هرپس سيمپلكس را از افرادي كه دچـار عفونت مثانه و پيشابراه با مقادير كم اشرشياكولي يا استافيلوكوك هستند ، افتراق داد. در خانمي كه شروع بيماري وي تدريجي بوده، يا درد سوپراپوبيك ندارد و علائم او بيش از 7 روز ادامه يافته باشد ، بايد به عفونت كلاميديايي يا گنوكوكي مشكوك شد. سابقه تغيير اخير شريك جنسي بويژه اگر شريك جنسي بيمار به تازگي دچار اورتريت كلاميديايي گونوكوكي شده باشد و همچنين وجود سرويسيت لوكوپرولانت بايد شك به عفونت مقاربتي را افزايش دهد. هماچوري واضح ، درد سوپراپوبيك، شروع حاد بيماري، طول مدت بيماري كمتر از 3 روز و سابقه عفونت قبلي مجاري ادراري به نفع تشخيص عفونت ادراري ناشي از اشرشياكولي است.

عفونت‌هاي ادراري همراه با سوند

در حداقل 10 تا 15 درصد از بيماران بستري كه سوند ادراري ثابت دارند ، باكتريوري ايجاد مي‌شود. خطر عفونت تقريباً 3 تا 5 درصد به ازاي هر روز مي‌باشد. اين عفونت‌ها معمولاً ناشي از اشرشياكولي، پروتئوس پسودوموناس ، و استافيلوكوك انتروكوك و كانديدا مي‌باشند. بسياري از اين سويه‌هاي آلوده‌كننده مقاومت آنتي‌بيوتيكي بسيار بيشتري نسبت به ارگانيسمهاي مسبب Uti اكتسابي از جامعه دارند.

عوامل زير خطر Uti همراه با سوند را افزايش مي‌دهند:

جنس مؤنث ، سوندگذاري طولاني مدت ، بيماري زمينه‌اي شديد، قطع ارتباط سوند و لوله‌ تخليه كننــــده ، ساير مشكلات نگهداري از سوند و عدم استفاده از درمان ضد ميكروبي سيستميك. عفونت زماني ايجاد مي‌شود كه باكتري از يكي از راههاي زير به مثانه برسد: با مهاجرت از طريق جريان ادرار در مجراي سوند (مسير داخل مجرايي) ، يا با بالا رفتن از مخاط اطراف سوند (مسير اطراف پيشابراهي).

پاتوژنهاي بيمارستاني از طريق دست كاركنان بيمارستان ، محلولها يا مواد شستشو دهنده آلوده و وسايل و مواد ضدعفوني كننده آلوده به سوند يا سيستم جمع‌آوري ادرار به بيمار مي‌رسند. باكتريها به طور معمول از محل اتصال سوند به لوله جمع‌كننده يا محل تخليه كيسه به سيستم سوند وارد مي‌شوند. سپس ارگانيسمها در عرض 24 الي 72 ساعت از مجراي سوند به مثانه مي‌روند. فلور روده‌اي خود بيمار نيز مي‌تواند پوست و نواحي اطراف مجرا را كلونيزه نموده و از طريق سطح خارجي سوند به مثانه برسد. اين مسير بويژه در خانمها شايع است و مطالعات جديد اهميت اتصال و رشد باكتريها در سطح داخل سوند را در پاتوژنز Uti همراه با سوند به اثبات رسانده‌اند. اين باكتريها كه به صورت لايه‌هاي زنده‌اي بر روي سطح داخلي سوند رشد مي‌كنند ، در نهايت تجمعاتي شامل باكتريها، گليكوكاليسهاي باكتريائي پروتئين‌هاي ادراري ميزبان و نمكهاي ادراري تشكيل مي‌دهند. اين تجمعها پناهگاهي براي باكتريها ايجاد مي‌كنند و قادرند آنها را از داروهاي ضدميكروبي و فاگوسيتها مصون نگاه دارند ، بيشتر عفونت‌هاي همراه با سوند، علائم باليني خفيفي دارند ، دماي بدن را افزايش نمي‌دهند و اغلب با برداشتن سوند برطرف مي‌شوند.ميزان شيوع عفونت‌هاي دستگاه فوقاني همراه با باكتريوري ناشي از سوند مشخص نيست ، باكتريمي گرم منفي كه در 1 تا 2 درصد از موارد باكتريوري همراه با سوند ايجاد مي‌شود و مهمترين عارضه شناخته شده عفونت‌هاي ادراري ناشي از سوند است مكرراً نشان داده شده است كه سوند دستگاه ادراري شايعترين منشأ باكتريمي گرم منفي در بيماران بستري است و در كل مسئول حدود 30% از موارد است.

بيشتر بيماراني كه به مدت بيش از 2 هفته سوند داشته‌اند ، با وجود رعايت موارد احتياط نهايتاً دچار باكتريوري مي‌شوند. نياز به درمان و همينطور بهترين نوع و طول مدت درمان چنين بيماراني در صورت وجود باكتريوري بي‌علامت مشخص نشده است ؛ احتمالاً برداشتن سوند همراه با يك دوره كوتاه از آنتي‌بيوتيكي كه ارگانيسم به آن حساس است ، بهترين روش است و تقريباً هميشه باكتريوري را برطرف مي‌كند . درمان باكتريوري بدون علامت همراه با سوند ممكن است در خانمهاي مسن بيشترين منفعت را داشته باشد. اين افراد در صورت عدم درمان غالباً دچار علايم مي‌شوند. اگر خارج ساختن سوند مقدور نباشد ، درمان آنتي‌بيوتيكي معمولاً ناموفق بوده و در واقع ممكن است منجر به عفونت با سويه‌هاي مقاومتر شود. در اين حالت بايستي تا زماني كه شخص دچار علايم شود يا در معرض خطر بالايي براي پيدايش باكتريمي باشد ، باكتريوري را ناديده گرفت. در اين موارد استفاده از آنتي‌بيوتيك‌هاي سيستميك يا ضد عفوني كننده‌هاي مثانه ممكن است شدت باكتريوري و احتمال باكتريمي را كاهش دهد. بعضي از بيماران مقيم بيمارستانها يا مراكز نگهداري سالمندان بدليل آسيب نخاعي ، بي‌اختياري يا عوامل ديگر نياز به سونداژ طولاني مدت يا نيمه دائمي مثانه دارند. اقدامات پيشگيري كننده در اين افراد به ميزان زيادي ناموفق بوده است و اساساً همه اين بيماران كه به مدت طولاني سوند دارند ، دچار باكتريوري مي‌شوند. به نظر مي‌رسد سونداژ متناوب مثانه توسط پرستار يا بيمار در صورت امكان، ميزان بروز باكتريوري و عوارض مربوط به آن را در چنين بيماراني كاهش مي‌دهد. با پيدايش عفونت علامت‌دار بايد درمان انجام شود ولي درمان باكتريوري بدون علامت اين بيماران هيچ فايده‌ مشخصي ندارد!

[Luti]

آزمايشات تشخيصي

تعيين تعداد و نوع باكتريها در ادرار روش تشخيصي بسيار مهمي است. معمولاً تعداد زيادي باكتري در ادرار وجود دارد (حداقل 10 5 در ميلي‌ليتر) در بيماران بدون علامت دو نمونه متوالي ادرار بايد قبل از شروع درمان از نظر باكتريولوژي مورد بررسي قرار گيرد و وجود حداقل 10 5 باكتري در هر ميلي‌ليتر از هر دو نمونه بايد ثابت شود. از آنجا كه تعداد زياد باكتري در ادرار مثانه‌اي تا حدي ناشي از تكثير باكتريها در حفره مثانه است ، نمونه‌هاي ادراري كه از حالبها ، لگنچه كليه بدست مي‌آيند ممكن است با تعداد كمتر از 10 5 باكتري در هر ميلي‌ليتر هم نشان دهنده عفونت باشد. به همين صورت وجود باكتريوري به هر شدت در نمونه‌هاي آسپيراسيون سوپراپوبيك يا وجود حداقل 10 2 باكتري در هر ميلي‌ليتر از ادرار بدست آمده از طريق كاتترايزاسيون معمولاً نشان دهنده عفونت هستند. در بعضي از شرايط (درمان آنتي‌بيوتيكي، غلظت بالاي اوره، اسمولاريته بالا ، Ph بالا) ادرار از تكثير باكتري جلوگيري مي كند كه عليرغم وجود عفونت موجب شمارش كلوني باكتريايي نسبتاً پائين مي‌شود. به همين دليل نبايد پيش از جمع‌آوري نمونه از محلولهاي ضدعفوني كننده براي شستن ناحيه پيشابراه استفاده نمود. در صورت افزايش توليد ادرار با مصرف آب و همينطور اگر بيمار به تازگي ادرار كرده باشد، شمارش باكتري در ادرار كاهش مي‌يابد.

روشهاي سريع تشخيص باكتريوري به عنوان جايگزين روشهاي كشت استاندارد ابداع گرديده‌اند. اين روشها باكتري را با استفاده از نورسنجي (1) درخشندگي زيستي (2) يا تكنيكهاي ديگر مشخص نموده و پاسخ آنها به سرعت و معمولاً ظرف 1 تا 2 ساعت به دست مي‌آيد. اين روشها در مقايسه با كشت ادرار معمولاً از 90 تا 95% حساسيت و يك ارزش اخباري منفي در حد بيش از 99 درصد با تعريف 10 5 واحد تشكيل دهنده كلوني در هر ميلي‌ليتر برخوردار هستند. البته حساسيت اين تستها وقتي كه 10 2 تا 10 4 واحد تشكيل دهندة كلوني در هر ميلي‌ليتر بعنوان معيار مقايسه مد نظر قرار ‌گيرد ، به 60 تا 80 درصد كاهش مي‌يابد. بررسي ميكروسكوپي ادرار در بيماران علامت دار ممكن است ارزش تشخيصي زيادي داشته باشد. وجود باكتريوري ميكروسكوپي كه به بهترين وجه با رنگ‌آميزي گرم ادرار سانتريفوژ نشده بررسي مي‌شود ، در بيش از 90 درصد بيماراني كه عفونت آنها با شمارش كلوني حداقل 10 5 در هر ميلي‌ليتر همراه است، مشاهده مي‌شود و اين يافته بسيار اختصاصي است با اين حال بطور معمول در عفونت‌هاي با شمارش كلوني كمتر 10 4 -10 2 باكتريها را نمي‌توان با ميكروسكوپ تشخيص داد. مشاهده باكتري و بررسي ميكروسكوپي ادرار گواهي محكم بر وجود عفونت است اما فقدان باكتريهاي قابل بررسي ميكروسكوپي تشخيصي را رد نمي‌كند. پيوري در صورت جستجوي دقيق با استفاده از بررسي ميكروسكوپي با شمارش محفظــــــه‌اي (1) شاخص بسيار حساسي براي Uti در بيماران بدون علامت است. پيوري تقريباً در تمام Uti هاي باكتريايي حاد وجود دارد و فقدان آن تشخيص را زير سؤال مي‌برد. در روش نوار كـاغذي (2) استرازلوكوسيتي در تشخيص پيوري نسبت به بررسي ميكروسكوپي از حساسيت كمتري برخوردار است ولي هنگامي كه امكان بررسي ميكروسكوپي وجود ندارد ، يك روش جايگزيني مفيد است. پيوري در غياب باكتريوري (پيوري استريل) ممكن است نشانه عفونت با عوامل باكتريايي نامعمول نظير كلاميديا تراكوماتيس، اوره آپلاسما اورواليتيكوم E و مايكوباكتريوم تربركلوزيس (3) يا قارچها باشد. همچنين پيوري استريل ممكن است در بيماري اورولوژيك غير عفوني نظير سنگ، اختلال آناتوميك، نفرولوكوسيتوز ، ريفلاكس مثانه‌اي حالبي، نفريت بينابيني يا بيماري پلي‌كيستيك يافت شود. اگر چه بسياري از مراجع انجام كشت ادرار و تست حساسيت ضد ميكروبي را براي هر بيمار مشكوك به عفونت ادراري توصيه نموده‌اند ولي در خانمهايي كه علايم مشخصه سيستيت حاد بدون عارضه دارند ، بدون انجام كشت ادرار اوليه عملي‌تر و باصرفه‌تر است. به طور كلي دو روش براي درمان فرضي بكار رفته است و روش اول درمان فقط بر اساس شرح حال تيپيك و يا يافته‌هاي شاخصي در معاينه فيزيكي شروع مي‌گردد. در روش ديگر، خانمهايي كه علايم و نشانه‌هاي سيستيت حاد دارند و فاقد عارضه مي‌باشند ، با توجه به بررسي ميكروسكوپي ادرار (يا با تست استراز لوكوسيتي) درمان مي‌شوند. مثبت بودن آزمايش از نظر پيوري و يا باكتريوري دليل كافي براي عفونت است. و نشان مي‌دهد كه مي‌توان بدون انجام كشت ادرار و تستهاي حساسيت ضد ميكروبي بيمار را به طور تجربي درمان نمود. با اين حال زماني كه علايم يك خانم و يافته‌هاي آزمايش ادرار وي تشخيص سيستيت را زير سؤال ببرند ، كشت ادرار لازم است. همچنين در برخورد با تمام بيماراني كه مشكوك به عفونت‌هاي مجاري ادراري فوقاني هستند و يا داراي عوامل مولد عارضه هستند، انجام كشت و تعيين حساسيت قبل از درمان اهميت دارد زيرا در اين حالات هر عامل بيماريزايي ممكن است دخيل باشد و بهتر است كه درمان آنتي‌بيوتيكي ضد ارگانيسم بطور جداگانه تجويز شود.

درمان

در درمان عفونت‌هاي ادراري بايد اصول زير را رعايت نمود.

• جز در سيستيت حاد بدون عارضه در زنان در اكثريت شرايط بايد قبل از شروع درمان يك كشت كمي ادرار، رنگ آميزي گرم يا تست تشخيصي سريع انجام داد تا عفونت اثبات شود يا آماده شدن نتايج كشت بايد براي تعيين مسير درمان تست حساسيت ضد ميكروبي صورت گيرد.

• بايد عوامل زمينه‌ساز عفونت مثل انسداد و سنگ را شناسايي و در صورت امكان اصلاح نمود.

• برطرف شدن علائم باليني هميشه به معناي بهبود باكتريولوژيك نيست.

• پس از تكميل دو دوره درماني بايد نتيجه آنرا به دو گروه منجر به شكست (علائم و يا باكتريوري با درمان برطرف نگرديده و يا انجام كشت بلافاصله پس از درمان مثبت باشد) و منجر به بهبودي (برطرف شدن علائم و از بين رفتن باكتريوري) تقسيم‌‌بندي نمود. عود عفونت را بايد به دو گروه با همان سويه و با سويه‌اي متفاوت و نيز به صورت عود زودرس (طي 2 هفته بعد از پايان درمان علايم شروع شود) يا عود ويروس تقسيم‌بندي نمود.

• بطور كلي عفونت‌هاي بدون عارضه محدود به مجاري تحتاني به دوره‌هاي درماني كوتاه مدت پاسخ مي‌دهند ولي عفونت‌هاي مجاري ادراري فوقاني به درمان طولاني‌تر نياز دارند. بعد از درمان ممكن است در اثر برطرف نشدن كانون عفونت در دستگاه ادراري فوقاني عود زودرس با همان سويه ايجاد شود ولي اغلب (بخصوص پس از درمان كوتاه مدت سيستيت) بجاي آن كه از عفونت مجدد مثانه باشد ، به تداوم كلوانيزاسيون واژن مربوط مي‌باشد. عودهايي كه بيش از 2 هفته پس از پايان درمان ايجاد شوند تقريباً هميشه نشان دهنده عفونت با سويه‌هاي متفاوت يا با سويه‌هاي عفونت‌زاي قبلي بوده است كه در فلورواژن و ركتوم باقي مانده‌اند.

• با وجود مقاومت فزآينده عفونت‌هاي اكتسابي از جامعه بويژه عفونت‌هاي اوليه معمولاً در اثر سويه‌هاي حساس به آنتي‌بيوتيك ايجاد مي‌شود.

• در بيماراني كه عفونت مكرر وسايل داخل مجرايي يا

سابقة جديد بستري شدن دارند ، بايستي به وجود سويه‌هاي مقاوم به آنتي‌بيوتيك شك نمود.

انديكاسيونهاي بستري

عدم توانايي در دريافت خوراكي يا هيدراتاسيون، عدم كامپليانس و عدم اعتماد در ارتباط با ادامه درمان عدم اعتماد در تشخيص، بيماري شديد با تب بالا، درد و ناتواني شديد.

محل آناتوميك Uti به ميزان زيادي بر موفقيت يا شكست رژيم درماني مؤثر است. معمولاً مي‌توان باكتريوري مثانه‌اي (سيستيت) را تقريباً با دو آنتي‌بيوتيكي كه سويه عامل عفونت به آن حساس باشد ، درمان نمود. در گذشته نشان داده شده است كه حتي يك دوز 500 ميلي‌گرم كانامايسين (1) عضلاني باكتريوري مثانه‌اي را در اكثر موارد برطرف مي‌كند ؛ ولـــــــي در عفونت‌هاي مجاري فوقاني درمان تك‌دوزي در بيشتر موارد با شكست مواجه مي‌شود و حتي رژيم هفت روزه نيز در بسياري از موارد ناموفق است. در برخي از موارد ممكن است براي ريشه‌كن كردن يك كانون دايمي عفونت دوزهاي طولاني‌تري از درمان (2 تا 6هفته) لازم باشد.

[Luti]

در سيستيت حاد بدون عارضه بيش از 90 تا 95% از عفونت‌ها توسط دو گونه اشرشياكولي و استافيلوكوك ساپروفيتيكوس ايجاد مي‌شوند. اگر چه الگوي مقاومت بر اساس منطقة جغرافيايي متفاوت است و در بسياري از نواحي مقاومت افزايش يافته است ، اكثر سويه‌ها به بسياري از آنتي‌بيوتيك‌ها حساسند. بسياري درمان تك‌دوزي را براي سيستيت حاد پيشنهاد نموده‌اند. مزاياي درمان تك دوزي عبارتند از: هزينه كمتر پذيرش مطمئن‌تر، عوارض جانبي كمتر و احتمالاً فشار كمتر براي انتخاب ترجيحي سويه‌هاي مقاوم ارگانيسم‌هاي ساكن در فلور روده، واژن و پرينه. البته پس از درمان تك‌دوزي نسبت به درمان سه روزه ميزان عود اندكي بيشتر است و درمان تك‌دوزي نمي‌تواند به اندازه رژيمهاي درماني دراز مدت كلوانيزاسيون واژن يا اشرشياكولي را برطرف سازد. به نظر مي‌رسد كه درمان سه روزه با TMP,TMP-SMZ ، نورفلوكسا سين (1) ، سيپروفلوكساسين (2) ، اوفلوكساسين (3) در حالي كه نظير درمان تك دوزي عوارض جانبي اندكي دارد ، تأثير درمان را افزايش مي‌دهد. بنابراين در حال حاضر رژيمهاي سه روزه براي سيستيت حاد ترجيح داده مي‌شود. هيچ يكي از دو درمان تك‌دوزي و سه روزه را نبايد براي خانمهايي كه علائم و نشانه‌هاي پيلونفريت ، اختلالات اورولوژيك يا سنگ ادراري يا سابقة عفونت قبلي در اثر ارگانيسم‌هاي مقاوم به آنتي‌بيوتيك دارند ، استفاده نمود. آقاياني كه عفونت ادراري دارند ، اغلب دچار اختلالات اورولوژيك يا درگيري پروستات هستند و لذا كانديد درمان 3 روزه يا تك‌دوزي نيستند. براي درمان تجربي اين افراد عموماً بايستي 7 تا 14 روز درمان شوند. انتخاب درمان براي خانمهاي مبتلا به اورتريت حاد به عوامل اتيولوژيك مسئول بيماري بستگي دارد. در عفونت‌هاي كلاميديايي بايد از(آزيترومايسين يك گرم در دوز واحد خوراكي) يا داكسي‌سيكلين (4) 100 ميلي‌گرم خوراكي دو بار در روز تا 7 روز) استفاده نمود. زناني كه سوزش و تكرر ادرار حاد دارند ، كشت ادرار آنها منفي است و پيوري ندارند ؛ معمولاً به داروهاي ضد ميكروبي پاسخ نمي‌دهند. در خانمها پيلونفريت حاد بدون عارضه و بدون شواهد باليني سنگ يا بيماري ارولوژيك در بيشتر موارد ناشي از اشرشياكولي است. اگر چه بهترين روش و طول مدت درمان تعيين نشده است ؛ معمولاً يك دوره 14- 7 روزه درمان با يك فلوروكينولون (5) يك آمينوگليكوزيد (6) يا يك سفالوسپورين (7) نسل سوم كافي است. نبايد از آمپي‌سيلين يا TMP-SMZ بعنوان درمان اوليه استفاده نمود. زيرا در حال حاضر بيش از 25% سويه‌هاي اشرشياكولي كه موجب پيلونفريت مي‌شوند ، در محيط آزمايشگاه به اين داروها مقاوم هستند. براي اكثر بيماران بايستي حداقل در چند روز اول درمان آنتي‌بيوتيك داخل وريدي تجويز نمود ؛ ولي مي‌توان بيماراني را كه علائم خفيفي دارند ، با 14-7 روز آنتي‌بيوتيك خوراكي (معمولاً سپيروفلوكساسين يا اوفلوكساسين) يا بدون يك دوز واحد داخل وريدي اوليه درمان نمود. بيماراني كه طي 72 ساعت به درمان پاسخ نداده يا دچار عود شوند ، بايستي از نظر كانونهاي شناخته نشده چركي ، سنگ يا بيماري اورولوژيك بررسي شوند. در صورت منفي بودن نتايج بررسي‌ها بايد بيمار را مجدداً 2 تا 7 هفته درمان كرد تا كانون عفوني احتمالي در دستگاه ادراري فوقاني كه باعث باكتريوري مكرر مي‌گردد ، ريشه‌كن شود. بيماران سرپايي در 2 تا 3 روز شروع درمان جهت اطمينان از پاسخ مناسب درماني بايد ويزيت شوند.

UTI complicated يا UTI پيچيده (عفونت‌هايي كه در زمينه سوندگذاري ، دستكاري دستگاه ادراري، ناهنجاريهاي ارولوژيك كاركردي يا آناتوميك، سنگ ، انسداد، تضعيف ايمني ، بيماري كليوي و ديابت ايجاد مي‌شوند) بطور تيپيك در اثر باكتريهاي بيمارستاني شامل اشرشياكولي ، كلبسيلا، پروتئوس ، سراتيا ) 1 ( پسودو موناس ) 2 ( و آنتروكوكها و استافيلوكوكها ايجاد مي‌شوند. بسياري از اين سويه‌هاي مولد عفونت ، به آنتي‌بيوتيك مقاوم هستند. درمان آنتي‌بيوتيكي تجربي ايده‌آل عبارتند از درماني كه تمام اين عوامل بيماريزا را به طور وسيعي پوشش دهد. در بيماراني كه علايم خفيفي دارند ، مي‌توان تا آماده شدن نتايج كشت و حساسيت آنتي‌بيوتيكي درمان خوراكي را با يكي از فلوروكينولونها مثل سيپروفلوكساسين يا اوفلوكساسين شروع نمود. افرادي كه بيماري شديد‌تري دارند ، از جمله پيلونفريت حاد و شك به سپسيس ادراري بايد بستري شوند و درمان تزريقي دريافت كنند. رژيمهاي تجربي رايج عبارتند از از ايمي پنم ) 3 ( به تنهايي. يك پني‌سيلين يا سفالوسپورين با يك آمينوگليكوزيد و ( در مواردي كه وجود آنتروكوكها مفيد است) سفتـرياكسـون ) 4 ( يا سفتازيديم ) 5 ( .

با دسترسي به اطلاعات مربوط به حساسيت ضد ميكروبي سويه مولد عفونت مي‌توان رژيم ضد ميكروبي اختصاصي‌تري را انتخاب نمود. عموماً بايستي درمان را 10 تا 21 روز ادامه داد كه مدت تعيين آن بستگي به شدت عفونت و حساسيت سويه مولد عفونت دارد. 2 تا 4 هفته پس از پايان درمان بايد كشتهايي براي پيگيري انجام شود تا بهبودي بيمار مشخص شود.

در دوران بارداري مي‌توان سيستيت حاد را با يك دوره 7 روزه آموكسي‌سيلين ) 6 ( نيتروفورانتوئين ) 7 ( يا يك سفالوسپورين درمان نمود. تمام خانمهاي باردار را بايد طي 3 ماه اول حاملگي از نظر باكتريوري بررسي نموده و در صورت مثبت بودن با يكي از رژيمهاي ذكر شده درمان نمود. بعد از درمان بايد براي اطمينان از بهبود يك كشت انجام داده بعد از آن هر ماه تا زمان زايمان كشت را تكرار نمود. پيلونفريت حاد در حاملگي نياز به بستري شدن و درمان با آنتي‌بيوتيك تزريقي با يك سفالوسپورين يا پني‌سيلين با طيف اثر گسترده دارد. در خانمهايي كه در طي حاملگي دچار عفونت مكرر مي‌شوند ، بايد پروفيلاكسي مداوم با دوز پايين نيتروفورانتوئين تجويز شود.

باكتريوري بدون علامت به ويژه در بيماران مسن شايع است ولي پيش آگهي آن در بيشتر موارد بعد از حاملگي بد نيست ؛ بنابراين درمان ضد ميكروبي غير ضروري است و در واقع ممكن است در بعضي از بيماران مبتلا به باكتريوري بدون علامت موجب توليد سويه‌هاي مقاوم گردد. بيماران پرخطر با نوتروپني، پيوند كليه، انسداد يا حالات عارضه‌دار ديگر ممكن است نيازمند درمان باكتريوري بدون علامت باشند. در ابتدا بايستي يك داروي خوراكي را كه ارگانيسم به آن حساس است ، به مدت 7 روز تجويز نمود. در صورت تداوم باكتريوري بيشتر بيماران را مي‌توان بدون درمان بيشتر تحت نظر گرفت. بيماران پرخطر با نوتروپني ) 1 ( ، پيوند كليه با ديگر شرايط عارضه ساز ممكن است نيازمند به درمان طولاني‌تري باشند ؛ درمان طولانـي‌تر (6-4 هفته) نيز ممكن است در افراد پرخطر دچار باكتريوري دايمي بدون علامت لازم باشد.

ارزيابي اورولوژيك
تعداد بسيار اندكي از زناني كه مكرراً دچار UTI مي‌شوند ، در سيستوسكوپي يا IVP ضايعات قابل اصلاح دارند بنابراين در چنين مواردي نبايد اقدامات فوق را بطور معمول انجام داد. ارزيابي اورولوژيك بايد در مواردي انتخابي انجام شود كه عبارتند از زماني كه دچار عود عفونت مي‌شوند. سابقة عفونت در دوران كودكي ابتدا به سنگ يا هماچوري بدون درد يا پيلونفريت مكرر بيشتر آقايان مبتلا به UTI را بايد مبتلا به عفونت پيــــچيده يا ( complicated ) در نظر گرفت. بنابراين بررسي اورولوژيك آنها لازم است. موارد استثنايي قاعدة مذكور عبارتند از مردان جواني كه همراه با فعاليت جنسي، سيستيت دارند. افرادي كه ختنه نشده‌اند و افرادي كه مبتلا به ايدز باشند ، مردان يا زناني كه با عفونت حاد و علائم و نشانه‌هاي انسداد يا سنگ مراجعه مي‌كنند ، بايد تحت بررسي اورلوژيك قرار گيرند كه عموماً با سونوگرافي انجام مي‌شود.

پيش‌آگهي

در بيماراني كه سيستيت يا پيلونفريت بدون عارضه دارند ، معمولاً درمان موجب بهبود كامل علائم مي‌شود. در عفونت‌هاي مجاري ادرار تحتاني در خانمها عموماً ناشي از ايجاد ناراحتي و مشكلات در بيمار ، از دست رفتن زمان كاري و هزينه زياد در مراقبتهاي پزشكي است. همچنين سيستيت مي‌تواند منجر به عفونت مجاري ادراري فوقاني يا باكتريمي شود. (بويژه در حين دستكاري دستگاه ادراري) ولي شواهد چنداني در دست نيست كه نشان دهنده اختلال كاركرد كليه بدنبال اين پديده باشد. در مواردي كه حملات تقريباً هميشه مكرر سيستيت رخ مي‌دهد ، اين حملات تقريباً هميشه عفونت مجدد بوده و عود نيستند. پيلونفريت حاد بدون عارضه در بالغين بندرت به سمت اختلال كاركرد كليه و نارسايي مزمن كليه پيشرفت مي‌كند. عفونت‌هاي مكرر دستگاه فوقاني اغلب نشان دهنده عود است تا عفونت مجدد و بايد تلاش جدي در جهت جستجوي سنگهاي كليوي يا ناهنجاري اورولوژيك زمينه‌اي انجام شود. در غياب موارد فوق ممكن است براي ريشه‌كن ساختن كانون پابرجاي عفونت نياز به 6 هفته درمان دارويي باشد.

UTI هاي علامت‌دار مكرر در كودكان و در بالغيني كه اوروپاتي انسدادي ، مثانه نوروژنيك ، بيماري ساختماني كليه يا ديابت دارند، با شيوع غير معمولي به سمت نارسايي مزمن كليه پيشرفت مي‌كنند. باكتريوري بدون علامت در اين گروهها و همينطور در بالغين بدون بيماري اورولوژيك يا انسداد ،فرد را مستعد بروز حملات بيشتري از عفونت علامت دار مي كند ولي در بيشتر موارد منجر به اختلال كاركرد كليه نمي‌شود.

پيشگيري

تجويز طولاني مدت دوز پايين از آنتي‌بيوتيك‌ها براي جلوگيري از عود ممكن است براي زناني كه به طور مكرر دچار UTI علامت‌دار (بطور متوسط حداقل 3 بار در سال) مي‌شوند ، كمك كند. چنين زناني بايد به برخورداري از استفاده از اسپرم ‌كش و ادرار كردن بلافاصله پس از مقاربت توصيه شوند. بخصوص تجويز روزانه يا دوبار در هفته يك دوز از TMP-SMZ (800-400ميلي‌گرم)، تري‌متوپريم تنها (100ميلي‌گرم) يا نيتروفورانتوئين (50 ميلي‌گرم) مؤثر بوده است. نوروفلوكساسين و فلوروكينولونها ديگر نيز براي پيشگيري مورد استفاده بوده‌اند. درمان پيشگيري كننده را بايد فقط زماني آغاز نمود كه با تجويز دوز كامل دارو ، باكتريوري ريشه‌كن شده باشد. در خانمهايي كه حملات علامت‌دار آنها با مقاربت جنسي رابطه زماني دارد ، مي‌‌توان بعد از هر مقاربت جنسي همين رژيمهاي پيشگيري كننده را تجويز نمود تا از ايجاد عفونت جلوگيري شود. ساير بيماراني كه به نظر مي‌رسد از درمان پيشگيري كننده تا حدي سود مي‌برند ، عبارتند از مرداني كه پروستاتيت مزمن دارند. بيماراني كه تحت عمل جراحي پروستاتكتومي قرار مي‌گيرند ، هم هنگام جراحي و هم در دورة بعد از جراحي و خانمهاي حامله با باكتريوري بدون علامت. تمام خانمهاي باردار را بايستي طي سه ماه اول حاملگي از نظر باكتريوري بررسي و در صورت وجود باكتريوري آنرا درمان نمود.

جدول رژيمهاي درماني در عفونت‌هاي باكتريايي دستگاه ادراري

• 1. درمانهاي ذكر شده در جدول آنهايي هستندكه پيش از شناسايي عامل ايجاد كننده تجويز مي‌شوند. رنگ‌آميزي گرم مي‌تواند در انتخاب درمان تجربي كمك كننده باشد. چنين درمانهايي را مي‌توان به محض شناسايي عامل ايجاد كننده تغيير داد. فلوروكينولون نبايد در بارداري استفـاده شـود. TMP-SNZ اگر چه براي استفاده در بارداري تأئيد نشده است، به طور گسترده‌اي مورد استفاده قرار مي‌گيرد. بايد به علت سميت احتمالي آن به تكامل عصب هشتم در جنين با احتياط مصرف شود.

• 2. رژيمهاي چند روزه خوراكي براي سيستيت عبارتند از TMP-SMZ بر ميزان 160 الي 800 ميلي‌گرم هر 12 ساعت TMP به ميزان 100 ميلي‌گرم هر 12 ساعت، نوروفلوكساسين به ميزان 400 ميلي‌گرم هر 12 ساعت. سيپروفلوكساسين به ميزان 250 ميلي‌گرم در هر12 ساعت ، اوفلوكساسين به ميزان 200 ميلي‌گرم هر 12 ساعت، لومنلوكساسين به ميزان 400 ميلي‌گرم در روز، اندكساسين به ميزان 400 ميلي‌گرم هر 12 ساعت، نيتروفورانتوئين ماكروكريستالي به ميزان100 ميلي‌گرم چهار با در روز، آموكسي‌سيلين به ميزان 250 ميلي‌گرم هر 8 ساعت ، سنيودوكسيم پروكستيل به ميزان 100 ميلي‌گرم هر 12 ساعت.

• 3. رژيمهاي خوراكي براي پيلونفريت و UTI عارضه‌دار عبارتند از TMP-SMZ به ميزان 160 تا 800 ميلي‌گرم هر 12 ساعت ، سيپروفلوكساسين به ميزان 500 ميلي‌گرم هر 12 ساعت ، اوفلوكساسين به ميزان 200 تا 300 ميلي‌گرم هر 12 ساعت ، لومنلوكساسين به ميزان 400 ميلي‌گرم در روز، انوكساسين به ميزان 400 ميلي‌گرم هر 12 ساعت. آموكسي‌سيلين به ميزان 500 ميلي‌گرم هر 8 ساعت سنيودوكسيم پروكستيل به ميزان 200 ميلي‌گرم هر 12 ساعت.

• 4. رژيمهاي داخل وريدي عبارتند از سيپروفلوكساسين به ميزان 400-200 هر 12 ساعت، اوفلوكساسين به ميزان 400-200 ميلي‌گرم




«جدول رژيمهاي درماني در عفونت‌هاي باكتريايي دستگاه ادراري»

هر 12 ساعت، جنتامايسين (1) به ميزان يك ميلي‌گرم بر اساس هر كيلوگرم وزن بدن هر 8 ساعت، سفترياكسون به ميزان 2-1 در روز با آمپي‌سيلين به ميزان 1 گرم هر 6 ساعت، ايمي‌پنم سيلاستاتين (2) به ميزان 500-250 ميلي‌گرم هر 8-6 ساعت، تيكارسيلين ركلاوولانات به ميزان 2/3 گرم هر 8 ساعت، آزترونام به ميزان 1 گرم هر 12-8 ساعت.

پروستاتيت

واژه پروستاتيت براي حالات التهابي گوناگوني كه پروستات را درگير مي كند ، بكار رفته است اين حالات عبارتند از عفونت‌هاي حاد و مزمن با باكتريهاي اختصاصي و شايعتر از آن مواردي كه علايم و نشانه‌هاي التهاب پروستات وجود دارد ولي ارگانيسم خاصي را نمي‌توان يافت. معمولاً مي‌توان بيماران مبتلا به پروستاتيت حاد باكتريايي را بر اساس علايم و نشانه‌هاي تيپيك پيوري و باكتريوري تشخيص داد. براي آن كه بيمار مشكوك به پروستاتيت مزمن را به طور صحيح طبقه‌بندي كنيم ، بايد نمونه اول ادرار ترشحات حاصل از ماساژ پروستات و نمونه ادرار پس از ماساژ پروستات را از نظر كمي كشت داد و از نظر تعداد لوكوسيتها بررسي نمود. بيمار را مي‌توان بر اساس نتايج اين مطالعات در يكي از سه گروه مبتلا به پروستاتيت باكتريايي مزمن ، پروستاتيت غير باكتريايي مزمن يا پروستاتوديني (3) طبقه بندي نمود. بيماران مشكوك به پروستاتيت مزمن معمولاً دچار درد پايين كمر پرينه يا بيضه ، سوزش خفيف ادرار و علائم انسداد دستگاه ادراري تحتاتي هستند. پيوري ميكروسكوپي مي‌تواند تنها تظاهر عيني بيماري پروستات باشد.

پروستاتيت باكتريايي حاد

اين بيماري زماني كه خودبخود ايجاد شود ، عموماً مردان جوان را گرفتار مي كند. البته ممكن است اين عارضه با سوند ثابت مجرا نيز همراه باشد. اين بيماري با تب و لرز ، سوزش ادرار و پروستاتي سفت يا خميري و بسيار حساس مشخص مي‌شود. ماساژ پروستات معمولاً ترشحات چركي ايجاد مي كند كه در كشت آنها تعداد بالايي باكتري ديده مي‌شود ؛ ولي دستكاري غده ملتهب مي‌تواند منجر به باكتريمي شود. بهمين دليل چون معمولاً مي‌توان با رنگ‌آميزي گرم و كشت‌ ادرار عوامل اتيولوژيك را تشخيص داد ، لذا بايد از ماساژ شديد پروستات اجتناب نمود. عفونت‌هايي كه با سوند همراه نباشند ، عموماً ناشي از پاتوژنهاي گرم منفي شايع دستگاه ادراري (اشرشياكولي يا كلبسيلا) هستند. در ابتدا اگر باسيلهاي گرم منفي در ادرار مشاهده شوند ، مي‌توان يكي از داروهاي تري‌متوپريم ، سولفامتوكسازول ، يك سفالوسپورين ، يا يك آمينوگليكوزيد را به طور داخل سياهرگي تجويز نمود و اگر كوكسي‌هاي گرم مثبت وجود داشته باشند ، مي‌توان يكي از سفالوسپورينها يا نافيسيلين را به بيمار داد. بسياري از اين داروها به راحتي به غده پروستات غير ملتهب انتشار نمي‌يابند ولي در پروستاتيت حاد باكتريايي معمولاً پاسخ به آنتي‌بيوتيك‌ها فوري است كه احتمالاً در اثر نفوذ آسانتر دارو به غده پروستات ملتهب است. در موارد همراه با سوند طيف عوامل مسبب وسيعتر است و شامل باسيلهاي گرم منفي بيمارستاني وانتروكوكها مي‌شود. رنگ‌آميزي گرم ادرار مي‌تواند بخصوص در اين موارد مفيد باشد. تا زماني كه ارگانيسم جدا و حساسيتهاي آن تعيين شود ، بايستي از ايمي‌پنم، يكي از آمينوگليكوزيدها، يك فلوروكينولون يا يك سفالوسپورين نسل سوم براي درمان اوليه استفاده نمود. پيش آگهي در درازمدت خوب است. اگر چه در بعضي از موارد ممكن است عفونت حاد منجر به تشكيل آبسه اپيديديمواوركيت (1) ، سمينال وزيكوليت (2) ، سپتي‌سمي (3) و باقي ماندن پروستاتيت باكتريايي بصورت مزمن شود. از زمان پيدايش آنتي‌بيوتيك‌ها، شيوع پروستاتيت حاد باكتريايي به طور چشمگيري كاهش يافته است. احتمالاً در بسياري از موارد عفونت‌هايي كه به عنوان پروستاتيت باكتريايي حاد تشخيص داده شده‌اند ، اورتريت خلفي بوده‌اند.

پروستاتيت باكتريايي مزمن

اين حالت امروزه شايع نيست ولي در مرداني كه سابقه باكتريوري مكرر دارند ، بايد آن را در نظر داشت و معمولا‏ً علايم وجود نداشته و پروستات در لمس طبيعي است ؛ در بعضي از بيماران علايم انسدادي يا درد پرينه ايجاد مي‌شود. عفونت بطور متناوب به مثانه سرايت نموده و ايجاد تكرر و فوريت ادراري وسوزش ادرار مي‌كند. اين عارضه بطور كلاسيك زماني تشخيص داده مي‌شود كه تعداد باكتريهاي اشرشياكولي ، كلبسيلا ، پرتئوس يا ساير باكتريهاي بيماريزاي ادراري در كشت ترشحات پروستات يا نمونه ادرار ، بعد از ماساژ پروستات از تعداد آنها در كشت نمونه‌هاي اول و يا وسط ادرار بيشتر باشد. آنتي‌بيوتيك‌ها علائم همراه با تشديد حاد اين عارضه را سريعاً برطرف مي‌سازند ولي در ريشه‌كن ساختن كانون عفونت مزمن در پروستات موفقيت كمتري داشته‌اند. مؤثر نبودن نسبي داروهاي ضدميكروبي در بهبود طولاني مدت تا حدي ناشي از نفوذ ضعيف اكثر اين داروها به پروستات است. PH پائين پروستات از عبور اكثر اين داروها جلوگيري مي‌كند. فلوروكينولونها ، شامل سيپروفلوكساسين‌ و اوفلوكساسين نسبت به ساير آنتي‌بيوتيك‌ها موفقيت بيشتري داشته‌اند ولي بايد حداقل 12 هفته مصرف گردند تا موثر واقع شوند. بيماراني را كه به طور مكرر دچار حملات سيسيت حاد مي‌شوند و تلاش در جهت درمان قطعي آنها با شكست مواجه شده است ، مي‌توان با دور‌ه‌هاي طولاني مدت داروهاي ضدميكروبي معمولاً يك سولفاناميد ، TMP ، يا نيتروفورانتوئين درمان نمود. در اين افراد بايد علائم را برطرف نمود و ادرار درون مثانه را استريل نگاه داشت. پروستاتكتومي كامل پروستاتيت مزمن را به طور واضح بهبود مي‌بخشد ولي با عوارض قابل ملاحظه‌اي همراه است . پروستاتكتومي از راه مجرا كم خطرتر است ولي فقط يك سوم بيماران را بهبود مي‌بخشد.

پروستاتيت غير باكتريايي

بيماراني كه با علائم و نشانه‌هاي پروستاتيت افزايش گويچه‌هاي سفيد و ترشحات پروستات و ادرار بعد از ماساژ پروستات، عدم رشد باكتري در كشتها و عدم وجود سابقه حملات مكرر پروستاتيت باكتريايي مراجعه مي‌كنند ، به عنوان مبتلايان به پروستاتيت غير باكتريايي طبقه‌بندي مي‌شوند. هر گاه تعداد گويچه‌هاي سفيد در ترشحات حاصل از ماساژ پروستات و ادرار بعد از ماساژ حداقل ده برابر نمونه اول و وسط ادرار باشد يا زماني كه در ترشحات ماساژ پروستات حداقل 1000 گويچه سفيد هر ميكروليتر داشته باشد ، مي‌توان وجود التهاب پروستات را در نظر گرفت. عامل عفوني احتمالي اين بيماري هنوز شناخته نشده است. شواهدي از نقش اتيولوژيك اوره‌آپلاسما اوروليتيكوم وكلاميدياتراكوماتيس ارائه گرديده‌اند ، ولي قطعي نيستند. بدليل آنكه اكثر موارد پروستاتيت غير باكتريايي در مردان جوان و فعال از نظر جنسي رخ مي‌دهند و بسياري از موارد به دنبال يك حمله اورتريت غير اختصاصي ايجاد مي‌شوند لذا عامل مسبب مي‌تواند مقاربتي هم باشد. تأثير داروهاي ضد ميكروبي در اين وضعيت هنوز مشخص نيست. برخي از بيماران از يك دوره 4 تا 6 هفته‌اي درمان با اريترومايسين سولفامتوكسازول يا يكي از فلوركينولونها سود مي‌برند. ولي مطالعات باليني كنترل شده در اين موارد وجود ندارد.

پروستاتوديني
بيماراني كه دچار علائم ونشانه‌هاي پروستاتيت هستند ولي هيچ دليلي به نفع التهاب پروستات ندارند (تعداد لوكوسيتها طبيعي) و كشت ادرار آنها منفي باشد به عنوان مبتلايان به پروستاتودينيا طبقه‌بندي مي‌شوند. اين بيماران عليرغم وجود علايم به احتمال بسيار قوي عفونت پروستات ندارند و بايستي داروهاي ضدميكروبي به آنها داده شود.

منبع : bmsu.ac.ir

[Lee yong ae]

Human Immunodeficiency Virus اچ آی وی

وی ويروسی است که به بيماری مرگبار ايدز منجر می شود. اين ويروس با حملات بی امان خود سيستم دفاعی بدن را چنان تضعيف می کند که حتی کوچکترين عفونت ها جان بيمار را به خطر می اندازند.

تاکنون دست کم 28 ميليون نفر در سراسر جهان در اثر ابتلا به ايدز در گذشته اند.

در حالی که 20 سالی است از شناسايی اچ آی وی می گذرد، هنوز هيچ واکسنی برای اچ آی وی و معالجه ای برای ايدز کشف نشده است. با اين حال نسل تازه داروها، طول عمر افراد آلوده به اچ آی وی را به طور چشمگيری افزايش می دهد.

برای آگاهی از چگونگی حمله ويروس اچ آی وی و نحوه مبارزه داروها با آن راهنمای سمت راست را کليلک کنيد. ويروس اچ آی وی



اچ آی وی (Human Immunodeficiency Virus) به سيستم دفاعی، يعنی دقيقا همان سيستمی که معمولا در مقابل عفونت ها از بدن دفاع می کند، هجوم می برد.

اين ويروس به يک نوع خاص از گلبولهای سفيد خون به نام "سی دی 4 +" حمله می کند. اچ آی وی اين سلول را ربوده، ژن های خود را وارد دی ان ای آن می کند، و از آن برای توليد ذرات ويروسی بيشتری استفاده می کند. اين ذرات سپس ساير سلول های سالم سی دی 4 + را آلوده می کنند.

آن دسته از سلول های سی دی 4 + که ميزبان ويروس اچ آی وی هستند در نهايت از بين می روند. نحوه نابودی اين سلول ها هنوز برای دانشمندان مجهول است.

با کاهش شمار سلول های سی دی 4 + توانايی بدن برای مبارزه با بيماری ها افت می کند و به تدريج به سطحی خطرناک می رسد. از اين مرحله به بعد بيمار به ايدز (Acquired Immune Deficiency Syndrome) مبتلا شده است.

اچ آی وی نوع خاصی از ويروسی به نام "رتروويروس" (retrovirus) است. هرچند اين رتروويرسها نسبت به ويروس های معمولی ارگانيسم ساده تری دارند، اما از ميان بردن آنها دشوارتر است.

ژن های رتروويروسها در داخل دی ان ای سلول ها لانه می کنند. به اين ترتيب هر سلول جديدی که از سلول ميزبان تکثير شود حاوی ژن های اين ويروس خواهد بود.

رتروويروس ها همچنين ژن های خود را با ضريب خطای بالا در سلول ميزبان کپی می کنند. توام شدن اين خصيصه با سرعت بالای تکثير اچ آی وی ، باعث می شود اين ويروس با همان سرعتی که منتشر می شود، تعيير شکل نيز بدهد.

علاوه بر اين، "پوششی" که ذرات ويروس اچ آی وی در آن محفوظ است، جنسی مشابه سلول های بدن دارد که باعث می شود سيستم دفاعی بدن نتواند ذرات ويروس را از سلول های سالم به راحتی تشخيص دهد.

شرح تصوير

اچ آی وی چگونه تکثير می شود:

1- ويروس خود را می چسباند: خوشه های پروتئينی در سطح بيرونی ذرات ويروس، به دريافت کننده های پروتئينی "سی دی 4 +" سلول مقصد "ملحق" می شوند.

2- ژن ها کپی می شوند: ويروس اچ آی وی نمونه ای از اطلاعات ژنتيکی خود را کپی می کند.

3- تکثير: ويروس اين کپی از ژن ها را وارد دی ان ای سلول ميزبان می کند. وقتی سلول ميزبان شروع به تکثير می کند، بخشهای تشکيل دهنده ويروس اچ آی وی را هم تکثير می کند.

4- ويروس جديد آزاد می شود: بخشهای تشکيل دهنده ويروس اچ آی وی در نزديکی جداره سلول جاسازی می شوند. آنها يک "جوانه" را تشکيل می دهند که از سلول جدا می شود و به يک ذره جديد اچ آی وی تبديل می شود.

آلودگی

ويروس اچ آی وی در خون، مايعات تناسلی افراد و همينطور شير مادر آلوده يافت می شود.

اين ويروس همراه با اين مايعات وارد بدن ديگران می شود.

راه های سرايت اچ آی وی:

- آميزش جنسی با فرد آلوده بدون رعايت اقدامات پيشگيرانه
- استفاده اشتراکی از سرنگ آلوده يا ابزاری که برای سوراخ کردن اعضای بدن استفاده می شود و آلوده هستند
- از طريق خون آلوده
- در معرض تماس قرار دادن زخم يا بريدگی در بدن با مايعات آلوده به اچ آی وی
- نوزادان مادران آلوده ممکن است در دوران جنينی، هنگام تولد يا از طريق تغذيه از شير مادرآلوده شوند

ويروس اچ آی وی در بزاق دهان شخص آلوده وجود دارد، اما ميزان آن کم تر از حدی است که بتواند بيماری را منتقل کند.

زمانی که مايعات حامل ويروس خشک شده باشد، خطر انتقال ويروس نزديک به صفر خواهد بود.

برای پيشگيری از انتقال اچ آی وی، بهترين راه خودداری از برقراری رابطه جنسی با فرد آلوده به ايدز و استفاده از کاندوم های جنس "لاتکس" (نوعی پلاستيک) است.

ذرات با ابعاد اچ آی وی نمی توانند از کاندوم لاتکس عبور کنند و اگر به درستی و به طور منظم استفاده شوند شيوه کاملا موثری در کاهش خطر انتقال بيماری محسوب می شوند.

هرچند تنها شيوه صد در صد موثر خودداری کامل از آميزش جنسی است.

معتادان تزريقی می توانند با خودداری از مصرف سرنگ های مشترک خطر آلودگی به اچ آی وی را کاهش دهند.



توهمات پيرامون اچ آی وی

آی وی به طرق زير غير قابل سرايت است
- از طريق هوا، سرفه و عطسه
- از طريق بوسيدن، تماس پوستی يا دست دادن
- از طريق استفاده مشترک از لوازم آشپزی مانند ديگ و چاقو
- از طريق تماس با صندلی توالت
- از طريق حشرات، نيش يا گاز حيوانات
- از طريق شنا در استخرهای عمومی
- از طريق خوردن غذايی که توسط فرد آلوده به اچ آی وی تهيه شده باشد

مراحل ابتدايی

حدود نيمی از افرادی که تازه به اچ آی وی آلوده می شوند در عرض دو تا چهار هفته به علائمی شبيه آنفولانزا مبتلا می شوند. اين علائم شامل تب، خستگی، ناراحتی پوستی، درد مفصل، سردرد و تورم در غدد لنفاوی است.

نمودار سمت چپ فرآيند تدريجی آلودگی به اچ آی وی را نشان می دهد. واحد شمارش گلبولهای سفيد سی دی 4 + برابر با تعداد آنها در يک ميليمتر مکعب خون است. با پيشرفت ويروس از تعداد آن کاسته می شود.

يک سيستم دفاعی سالم دارای 600 تا 1200 سلول سی دی 4 + در ميليمتر مکعب است. اگر اين رقم به 200 عدد کاهش يابد، بيمار مبتلا به ايدز محسوب می شود.

"بار ويروسی" شمار ذرات ويروسی در ميليمتر مکعب است. در مراحل ابتدايی، اين رقم با تکثير سريع ويروس در خون به اوج می رسد.

در برخی از افراد آلوده به اچ آی وی سالها طول می کشد تا بيماری ايدز ظاهر شود و در اين مدت آنها احساس سلامت کرده و هيچ علائم بيرونی حضور اين ويروس در آنها ديده نشود.

در ساير افراد آلوده به اچ آی وی ممکن است علائمی مانند کاهش وزن، تب و عرق، کهير و برای مدتی کوتاه پاک شدن حافظه نمود کند.

آزمايش های اچ ای وی:

- در جريان عمومی ترين آزمايش برای تشخيص اچ آی وی، يک نوع خاص از پادتن ها يا همان پروتئين های ضدبيماری رديابی می شود
- با اين که پادتن ها در واکنش به حضور اچ آی وی در بدن توليد می شوند، اما اين اتفاق شش تا دوازده هفته پس از آلودگی رخ می دهد
- در حالی که اين پادتن ها در مبارزه با ويروس چندان موثر نيستند، اما به عنوان نشانه وجود ويروس در بدن قابل اعتماد هستند
- در چند هفته ای که رديابی آلودگی بی ثمر و جواب آزمايش منفی است، فرد آلوده می تواند ويروس را به سايرين منتقل کند.

پيشروی بيماری ايدز در بدن

سيستم دفاعی بدن که از حمله ويروس صدمه ديده است، قوای خود را برای مبارزه با بيماری ها از دست می دهد و هر نوع عفونتی می تواند جان بيمار را تهديد کند.

کسانی که به اچ آی وی آلوده هستند در مقابل بيماری هايی مانند سل، مالاريا و ذات الريه آسيب پذيرتر می شوند و با افت شمار گلبولهای سفيد سی دی 4 +، آسيب پذيری آنها از قبل هم بيشتر می شود.

بيماران مبتلا به اچ آی وی همچنين در مقابل آنچه به "عفونت های فرصت طلب" معروف است آسيب پذير هستند. اين نوع از عفونتها از باکتری های شايع، قارچ ها و انگل هايی نشات می گيرد که يک بدن سالم قادر به مبارزه با آنهاست، اما می تواند در افرادی که سيستم دفاعی بدن آنها آسيب ديده ايجاد بيماری کند و گاه آنها را از پا در آورد.

برخی از اين عوامل بيماری زا زمانی که شمار سلول های سی دی 4 + زياد است به بدل حمله می کنند، اما اکثر آنها زمانی که شمار اين سلولها به کمتر از 200 رسيد، يعنی نقطه آغاز ظهور ايدز، فعال می شوند.

در صورتی که مراقبتهای کامل پزشکی در دسترس باشد، آن وقت می توان به بيمار داروهای درمانگر و محافظ در برابر برخی از اين عفونت ها را داد. البته اين داروها گاه گران است و به علاوه می تواند عوارض جانبی داشته باشد.

*برفک

برفک و زونا
برفک يک عفونت قارچی است که معمولا به دهان، گلو يا دهانه رحم حمله می کند.

ويروس زونا،"هرپيس سيمپلکس" (herpes simplex)، می تواند در دهان يا رحم ايجاد شود. هر دو عفونت شايع هستند، اما درصد وقوع آنها در ميان افراد مبتلا به اچ آی وی افزايش می يابد و حتی می تواند افرادی را که شمار سلول های سی دی 4 + آنها هنوز بالاست مبتلا کند.

علائم: برفک باعث پيدايش برآمدگی های سفيدرنگ در پوست و خشکی دهان می شود و فرآيند بلعيدن غذا را دشوار می سازد. زونا باعث پيدايش تاول های دردناک در ناحيه مبتلا می شود.

سل*

سل عامل اصلی مرگ و مير در ميان مبتلايان به ايدز در سراسر جهان است و بسياری از کشورها همزمان با اپيدمی های اچ آی وی و سل روبرو هستند. سل ناشی از يک نوع باکتری است که بسياری از مردم حامل آن هستند، اما تنها در برخی از افراد باعث بيماری می شود.

اگر افرادی که حامل اين باکتری هستند به اچ آی وی هم آلوده شوند، احتمال بروز سل در آنها 30 برابر افزايش می يابد. سل ابتدا به ريه حمله می کند، اما می تواند به غدد لنفاوی و مغز هم سرايت کند.

علائم: سرفه شديد، درد در قفسه سينه، سرفه همراه با خون، خستگی مفرط، کاهش وزن، تب و تعرق شديد در هنگام خواب.

سرطان سيستم دفاعی بدن*

افراد آلوده به اچ آی وی بيش از ديگران در معرض ابتلا به انواع سرطانهای سيستم دفاعی بدن موسوم به ان اچ ال (Non-Hodgkin’s Lymphomas) قرار دارند. ان اچ ال می تواند به هر بخشی از بدن از جمله نخاع و مغز حمله کند و می تواند ظرف يک سال بيمار را از پا درآورد. اين بيماری می تواند، صرف نظر از شمار گلبولهای سفيد سی دی 4 + در بدن بيمار اچ آی وی، بروز کند. شيمی درمانی راه مقابله با اين نوع سرطانهاست.

علائم (ان اچ ال): تورم غدد لنفاوی، تعرق به هنگام خواب و کاهش وزن.

شمار سی دی 4+ : زير 250

زخم های بدخيم (کی اس)

کی اس (Kaposi’s sarcoma) يک نوع بيماری مشابه سرطان بوده و در ميان مردان آلوده به اچ آی وی شايع است. اين بيماری موجب ظهور زخم های (ليژن) قرمز يا بنفش رنگی می شود که معمولا روی پوست ظاهر می شود. اين بيماری همچنين می تواند دهان، غدد لنفاوی، دستگاه گوارش و ريه ها را تحت تاثير قرار دهد و مرگبار باشد. اين بيماری معمولا به بيمارانی که شمار سی دی 4 + آنها کمتر از 250 است حمله می کند، اما در کسانی که شمار اين سلول در آنها کمتر است وخيم تر خواهد بود.

علائم: زخم، نفس تنگی در صورتی که به ريه حمله کرده باشد، و خونريزی در صورتی که به دستگاه گوارشی حمله کرده باشد.

شمار سی دی 4+ : زير 200

ذات الريه (پی سی پی)
موضع: ريه

پی سی پی (Pneumocystis pneumonia) يکی از عفونت های "فرصت طلب" است که باعث ذات الريه می شود. اين عفونت معمولا به ريه حمله می کند اما همچنين می تواند غدد لنفاوی، طحال، کبد يا مغز استخوان را هدف قرار دهد. اين بيماری همواره از علل عمده مرگ و مير در ميان بيماران آلوده به اچ آی وی بوده است، اما اکنون به کمک دارو قابل پيشگيری و معالجه است. اين بيماری اغلب افرادی را که شمار سی دی 4 + در آنها کمتر از 200 است مبتلا می کند.

علائم: تب، سرفه خشک، حس فشردگی در قفسه سينه و دشواری در عمل تنفس.

شمار سی دی 4+ : زير 100

عفونت های مغزی
بيماران اچ آی وی همچنين در مقابل دو نوع عفونت، که عموما به مغز حمله می کند، آسيب پذير هستند. توکسوپلاسموسيس (Toxoplasmosis) که از يک انگل در حيوانات ناشی می شود، می تواند باعث پيدايش زخم در مغز شود. کريپتوکوکوس (Cryptococcus) - نوعی قارچ در خاک - اغلب باعث مننژيت می شود. اين بيماری در پرده نخاع و مغز عفونت ايجاد می کند و می تواند به اغما و مرگ منجر شود. اين عفونت ها در بيمارانی که شمار سلول های سی دی 4 + در آنها کمتر از 100 است شايع است.

علائم: سردرد، تب، مشکلات بينايی، تهوع و استفراغ، ضعف در يک طرف بدن، دشوار شدن تکلم و راه رفتن (توکسوپلاسموسيس)، گرفتگی عضلات گردن (مننژيت).

شمار سی دی 4+ : زير 75

عفونت شکم (ام ای سی)

ام ای سی يا ام ای آی (Mycobacterium avium complex) عفونتی است که از باکتری های موجود در آب، گرد و غبار، خاک و مدفوع پرندگان ناشی می شود. اين بيماری به لايه بيرونی معده و روده حمله می کند و در نهايت می تواند در خون و ساير بخش های بدن منتشر شود. ام ای سی اغلب کسانی را که شمار گلبولهای سفيد سی دی 4 + در آنها کمتر از 75 است مبتلا می کند.

علائم: شکم درد ، تهوع و استفراغ که به تب می انجامد، تعرق در خواب، بی اشتهايی، کاهش وزن، خستگی، اسهال.

شمار سی دی 4+ : زير 50

خطر نابينايی (سی ام وی)

سی ام وی (Cytomegalovirus) يک عفونت مرتبط با ويروس زونا (هرپيس) است و در بيماران اچ آی وی اغلب باعث ابتلا به تورم شبکيه چشم (retinitis) می شود. اين بيماری با مرگ سلول های شبکيه در ناحيه عقب چشم همراه است و در صورتی که معالجه نشود به سرعت می تواند باعث نابينايی شود. سی ام وی توسط دارو قابل مهار است. اين ويروس همچنين می تواند بر ساير بخش های بدن اثر بگذارد. اين بيماری به ندرت به افرادی که شمار سلول های سی دی 4 + آنها بيش از 100 است حمله می کند، و اغلب افرادی را که شمار اين سلول در آنها کمتر از 50 است مبتلا می کند.

علائم: مشکل بينايی مانند ديدن لکه های سياه متحرک، تاری در ديد و پيدايش نقاط کور.

داروهای ضد ايدز

از زمان آغاز اپيدمی اچ آی وی، مجموعه ای از داروها ساخته شده اند که از طريق مهار توانايی تکثير اين ويروس، عمر افراد مبتلا به اچ آی وی را به طور قابل ملاحظه ای افزايش می دهد. اين داروها از سرعت نابودی سی دی 4 + بيماران می کاهد و می تواند بروز ايدز را به تاخير بياندازد، اما آن را معالجه نمی کند.

در مجموع چهار دسته دارو وجود دارد که در مقاطع مختلف آلودگی و رشد اچ آی وی و ايدز عمل می کنند:

1) بازدارنده های ورودی: اين داروها به پروتئين های موجود بر سطح بيرونی ويروس اچ آی وی می چسبد و از پيوستن و ورود آن به سلول های سی دی 4 + جلوگيری می کند. تاکنون تنها يک نمونه از دارو، به نام "فوزيون" (Fuzeon)، وارد بازار شده است.

2) بازدارنده های ان آر تی (Nucleoside reverse transcriptase): اين بازدارنده ها ويروس اچ آی وی را از نسخه سازی از ژنهای خود باز می دارد. نوکليوسايدها مصالح ساختمانی اين ژنها هستند. اين دارو فرآيند نسخه سازی را از طريق توليد نمونه های معيوبی از اين مصالح ساختمانی مختل می کند.

3) بازدارنده های ان ان آر تی (Non-nucleoside reverse transcriptase): اين بازدارنده ها نيز فرآيند نسخه سازی را مختل می کنند. آنها با چسباندن خود به آنزيمی که اين فرآيند را کنترل می کند نسخه سازی را مختل می کنند.

4) بازدارنده های نوع پروتيز (Protease): اين داروها به آنزيم ديگری به نام پروتيز که نقشی اساسی در جمع آوری ذرات ويروس تازه دارد، می چسبند.

داروهای ضدويروس ايدز بايد به صورت ترکيبی مصرف شوند. معمولا سه نوع داروی مختلف از دست کم دو دسته مختلف از داروها به طور همزمان به بيمار تجويز می شود. با تغيير شکل دادن ويروس اچ آی وی، برخی از نمونه های اين ويروس در مقابل داروها مقاوم می شوند. بنابراين شانس کنترل اچ آی وی در صورت استفاده از چند دارو بيشتر خواهد بود. در برخی موارد از آلودگی های تازه، ويروسهايی رديابی شده اند که حتی پيش از آغاز معالجات در برابر داروهای موجود مقاومت نشان می دهند.

عوارض جانبی

عوارض جانبی شايع:
- تهوع، استفراغ، سردرد، خستگی مفرط، کهير، اسهال، بی خوابی، بی حسی در اطراف دهان، درد معده

ساير عوارض جانبی
- التهاب لوزالمعده، آسيب به کبد و لوزالعمده، زخمهای درون دهان، تغيير شکل بدن، آسيب به سلولهای عصبی، کم خونی، درد عضلانی و ضعف.