عفونت با ويروس هپاتيت B يكي از بزرگترين مشكلات بهداشتي جهان و كشور ما ميباشد. با توجه به گزارش سازمان بهداشت جهاني حدود 37% مردم جهان به اين ويروس آلوده شدهاند و بيش از 2 ميليارد نفر شواهدي از عفونت قبلي يا كنوني با اين ويروس را دارند و حدود 400 ميليون نفر به هپاتيت مزمن مبتلا و ناقل اين ويروس هستند. تخمين زده ميشود كه سالانه حدود 2 ميليون نفر به دليل اين بيماري فوت مينمايند.
سه چهارم جمعيت جهان در مناطقي كه داراي سطح بالايي از عفونت هستند ، زندگي ميكنند. عفونت معمولاً در سنين اوليه كودكي اتفاق ميافتد كه بدون علامت است و اغلب به سمت مزمن شده پيش ميرود.
ويروس HBV عامل 60% تا 80% سرطان اوليه كبدي است و كارسينوم هپاتوسلولار ، بهعنوان دومين كارسينوژن خطرناك بعد از سيگار در جهان مطرح است. سرطان اوليه كبد يكي از سه علت مرگ در اثر سرطان در مردان در شرق و جنوب شرقي آسيا ، حوزه پاسيفيك و مركز آفريقا ميباشد.
حدود 3% جمعيت ايران حامل ويروس هپاتيت B هستند و حدود 35%-30% افراد شواهد ابتلاي به ويروس را از طريق آزمايشات سرولوژيك نشان ميدهند كه از آن
ميان 15% دچار هپاتيت مزمن و مستعد ابتلا به سيروز هستند حدود 10-8 هزار نفر در نتيجه و علل مرتبط با هپاتيت B فوت ميكنند.
با توجه به سن ابتلا به بيماري ميزان مزمن شدن متفاوت است كه متاسفانه در صورت ابتلا در دوره كودكي ميزان مزمن شده بسيار بالا ميباشد (جدول 1).
جدول «1» خطر ناقل شدن هپاتيت B با توجه به سن ابتلا
استفاده از داروي اينترفرون آلفا كه در بيماران كشورهاي اروپايي تا 45% موثر است در ايران حدود 30% است و استفاده از داروهاي جديد مانند لاميودين و آدفووير هزينههاي بسياري را در بردارد ، لذا پيشگيري اوليه با تجويز واكسن ، مهمترين روش در كنترل شيوع هپاتيت B ميباشد.
تاريخچه واكسن هپاتيت B
قبل از ابداع روشهاي مهندسي ژنتيك و بيوتكنولوژي در تهيه واكسنهاي نوين ، با استخراج HbsAg از پلاسماي افراد مبتلا به هپاتيت مزمن ، واكسن پلاسمايي تهيه ميشد. استفاده از اين نوع واكسن ابتدا با ترس انتقال ويروس HIV همراه بود ، اگر چه شيوه تهيه واكسن به صورتي است كه هيچ جزئي از ويروس HIV (و حتي هيچ عفونت ديگر) نميتواند زنده بماند ، ولي به دليل احتمال آلودگي واكسن توليدي و با توجه به مشكلات ويروسزدايي و هزينههاي آن ، با تهيه واكسن نوتركيب هپاتيت B در اول دهه 80 ميلادي از آن زمان به بعد ديگر واكسن پلاسمايي خيلي كم مورد استفاده قرار ميگيرد. اين واكسن ( Recombinant ) پس از شناسايي ژنوم كامل ويروس هپاتيت B با كلون كرون بخشي از ژن رمز كننده پروتئين پوششي ويروسي ( HBsAg ) در پلاسميدهاي خاصي و انتقال آن به يك مخمر نان (1) توليد و سپس خالص سازي و فرموله ميگردد.
واكسنهاي مختلف حاوي مقدار 40-10 ميكروگرم پروتيئن نوتركيب HBsAg در ميليليتر جذب شده در آلومينيوم هيدروكسايد ( 5/0 ? g/ml ) و همراه با نگهدارنده تيومرسال در رقت 000/20: 1 است.
نوع ديگري از واكسنها نيز فعلا موجود است كه البته اين واكسنها همگاني نشده است و فعلاً بيشتر در كارهاي تحقيقاتي استفاده ميشود. اين گروه از واكسنها كه واكسنهاي نسل سوم هستند ، به نامهاي ديگري هم از جمله واكسنهاي ژنتيكي ، واكسن RNA , DNA و واكسن اسيدهاي هستهاي معرفي شدهاند كه عبارت است از استفاده مستقيم از DNA پلاسميد حاوي ژن رمز كننده پروتيئن مورد نظر جهت پيشگيري و درمان.
در مقايسه با واكسنهاي متداول كه از ميكروب كشنده ، ضعيف شده و يا بخشي از پيكره ميكروبي مانند سموم يا پليساكاريد آن استفاده ميشود ، در واكسنهاي ژني ، DNA به جاي پروتئين وارد بدن ميشود.
انواع واكسن هپاتيت B
در حال حاضر واكسن هپاتيت B نسل دوم (نوتركيب) به سه شكل موجود است:
Engerix-B ، Recembivax HB ، Cemvax كه فرم سوم واكسن هپاتيت B همراه با واكسن هموفيلوس آنفلوآنزا نوع b ميباشد.
روش واكسيناسيون
روش روتين واكسيناسيون هپاتيت B تزريق واكسن در سه دوز ? g 20 به فواصل 0 و 1 و 6 ماه در بالغين است. در نوزادان ? g 10 واكسن ، در سه دوز ، بدو تولد ، 45 روزه ، 9 ماهگي تزريق ميشود.
دوزاژ فوق مربوط به نوع Engerix-B است كه در ايران متداولتر است و دوزاژ اختصاصي هر واكسن بر روي ويال و بروشور آن دقيقاً ذكر شده است (جدول 2).
تزريق واكسن در بالغين در عضله دلتوئيد و در نوزادان در عضله ران است. در صورت تجويز واكسن در عضله سرين در بالغين ، ميزان ايمني ايجاد شده بسيار كمتر
جدول « 2 » دوزاژ و انواع واكسنهاي هپاتيت B
• 1- Special formulation for dialysis patients.
• 2- Two – 1 ml doses administered at one site , in a 4 – dose Schedule at 0 , 1 , 2 , and 6 months.
است و واكسيناسيون در عضله دلتوئيد بايد تكرار شود. در صورت تجويز واكسن همراه با ساير واكسنها به نوزادان بهتر است واكسن هپاتيت در عضله پاي مخالف تزريق گردد. از تجويز داخل جلدي براي نوزادان و كودكان بايد پرهيز شود. تجويز واكسن در حاملگي بيخطر است. نيازي به تست حساسيت قبل از تجويز اين واكسن وجود ندارد. اين واكسن تقريباً بر عليه تمام ژنوتيپهاي شناخته شده ويروس هپاتيت B ، ايجاد ايمني مينمايد.
عوارض واكسن
مواد كمكي Adjuvant) ) كه توليد كنندگان واكسنها از آن استفاده ميكنند و اثر واكسن را زياد ميكند ، ممكن است در درصدي از افراد باعث تب خفيف (5%) و يا درد در محل تزريق شود. شايعترين عارضه واكسن شامل التهاب در محل تزريق و درد است كه در كمتر از 20% موارد اتفاق ميافتد و بهزودي و خودبهخود برطرف ميشود. درصد بسيار كمي از افراد عوارضي شامل درد عضلاني و سردرد را نشان ميدهند كه برطرف ميشود. هيچگونه گزارش مستندي از ارتباط بين ايمنسازي با اين واكسن و عوارضي مانند موارد ذيل ديده نشده است:
Multiple Sclerosis , Chronic Fatigue Syndrome, Rheumatoid Arthritis Autoimmune Disorder , Guillain – Barre , Transverse myelitis , optic neuritis
ادغام واكسيناسيون هپاتيت B در برنامه گسترش ، ايمنيسازي ( EPI )
در سال 1987 گروه مشاورين فني سازمان بهداشت جهاني ادغام واكسن هپاتيت B در برنامه گسترش ايمنسازي ( EPI ) را به شرح زير توصيه نمود:
انجام واكسيناسيون در كشورهايي كه ميزان شيوع ناقلين در آنها 8 درصد يا بيشتر باشد تا سال 1995 و در همه كشورها تا سال 1997.
به دنبال اين توصيهها بيش از 110 كشور انجام واكسيناسيون HB را در برنامه EPI خود ادغام كردهاند.
وقتي ميزان شيوع ناقلين 2 درصد يا بيشتر باشد ، موثرترين راهكار ، افزودن برنامه واكسيناسيون هپاتيت B در برنامه جاري ايمنسازي است.
وضعيت ايمنسازي هپاتيت B در جهان و ايران
جهان : بر اساس گزارش سازمان جهاني بهداشت ، 100 كشور واكسيناسيون هپاتيت B را انجام ميدهند و از اين تعداد فقط 66 كشور پوشش ايمنسازي هپاتيت B را به سازمان بهداشت جهاني گزارش ميكنند. تعداد كودكاني كه در كشورهاي در حال توسعه يافته بر عليه هپاتيت B محافظت شدهاند ، چهار تا شش برابر كودكان در كشورهاي در حال توسعه است و اين در حالي است كه كودكان اين كشورها (در حال توسعه) 20-8 برابر بيشتر از كودكان كشورهاي توسعه يافته در معرض عفونت با ويروس قرار دارند.
هنوز در كشورهاي در حال توسعه هندوستان ، پاكستان و چين كه بيشترين ميزان ناقلين فعل و آينده هپاتيت B را دارند و براي بيماري مزمن كبد و سرطان كبد پرخطر محسوب ميشوند ، به علت مشكلات مالي واكسيناسيون هپاتيت B انجام نميشود و كشور چين ايمنسازي هپاتيت را در بخشي از برنامه جاري ادغام كرده است ولي هنوز قادر به اجراي كشوري آن نشده است.
ايران: در جمهوري اسلامي ايران به دنبال توصيههاي سازمان بهداشت جهاني واكسيناسيون هپاتيت B در سال 68 در دو استان زنجان و سمنان انجام و از سال 72 واكسيناسيون هپاتيت B با هدف حذف ناقلين در برنامه گسترش ايمنسازي ( EPI ) ادغام و براي كليه كودكان در بدو تولد و همچنين كليه گروههاي پرخطر انجام ميشود.
گروههاي پرخطر شامل دانشجويان گروه پزشكي ، جراحان ، پزشكان ، پرستاران ، ماماها ، دندانپزشكان ، كمك دندانپزشكان ، بيماران دياليزي ، كارشناسان و تكنسينهاي آزمايشگاههاي تشخيص طبي ، پرسنل مؤسسات نگهداري كودكان عقب مانده ذهني و خانههاي سالمندان ، دريافت كنندگان فرآوردههاي خوني و خانواده افراد مبتلا ميباشد.
ايمنيزايي واكسن
به طور كلي بيش از 95 درصد كودكان و خردسالان و بيش از 90 درصد بالغين سالم پس از انجام واكسيناسيون كامل ، ميزان حفاظت دهندهاي از پادتن را توليد ميكنند كه بر عليه بيماري ايجاد ايمني مينمايد.
با افزايش سن ، ميزان پاسخ ايمني كاهش مييابد ، بنابراين تجويز واكسن در نوزادان و كودكان پاسخ بهتري دارد. بررسيهاي مختلفي در ايران ميزان ايمني در نوزادان را در مناطق مختلف بين 5/78 درصد در زاهدان و تا 6/92% در سنندج نشان ميدهد.
عوامل موثر در عدم كارآيي واكسن
پاسخ ايمني افراد مختلف به واكسن متفاوت است و با اين كه پس از تجويز كامل واكسن در سه دوز مشخص طول دوره ايمني مناسبي وجود دارد ، مشخص شده است كه عدم پاسخ مناسب در بين جمعيت سالم وجود دارد و تقريباً 25% افرادي كه واكنش ايمني ضعيف دارند ، داراي ژنوتيپ HLA- B8SCOL , DR3 ميباشند. همچنين پاسخ ايمني ضعيف به واكسن نوتركيب در بين بيماران كليوي و افراد با سيستم ايمني ضعيف ،دياليزي و هموفيلي نيز شايع است. البته وضعيت ايمني فرد در پاسخ به واكسن بسيار موثر است لذا در بيماراني كه ضعف سيستم ايمني دارند يا داروهايي مصرف ميكنند كه باعث ضعف سيستم ايمني ميشوند. همانند شيميدرماني در بيماران سرطاني ، استروئيدها و ... پاسخ ايمني كامل مشاهده نميشود . موارد ديگري نيز مانند چاقي ، استعمال دخانيات ، بيماريهاي مزمن قلبي و ريوي و ... باعث كاهش اثربخشي واكسن هپاتيت B ميشوند
منبع : bmsu.ac.ir