مجموعه مقالات پرستاري | آموزش ها ، يادگيري ها |

سلام ، مطلبي با اين عنوان يافت نشد‌ ، لذا اومدم يه تاپيك مرجع در مورد بحث هاي پرستاري و فنون و آموزش هاي اوليه قرار بدم !

همين :31:

بحث در مورد انواع زخم ها
_________________________
| دوستان يه عامل مهم در اينجاد بيماري انواع زخم ها هستند كه معمولا در اثر گزيدگي و برش ايجاد ميشن‌، لذا به بررسي انواع زخم ميپردازيم |

خلاصه
در اين نوشتار پس از اشاره اي كوتاه به آناتومي پوست و جايگاه مراقبت پرستاري از زخم ، به انواع طبقه بندي زخم پرداخته شده است. سيستمهاي مختلف در طبقه بندي زخمها به پرستار كمك مي كند تا در انواع زخم تدابير خاص آن را انتخاب و اجراء كند . طبقه بندي زخمها با توجه به علت پيدايش زخم ، پاكيزگي ، عمق زخم ، رنگ زخم و مكانيزم صدمه توضيح داده شده است .

مقدمه
گسيختگي اتصال سلولهاي پوست را زخم گويند . مبحث زخم يكي از مهمترين مباحث علوم پزشكي است ؛ بطوري كه كمتر پرستاري پيدا مي شود كه روزانه با زخم سروكار نداشته باشد . به همين دليل پرستار بايد اطلاعات كافي را در مورد انواع زخمها ، بررسي و مراقبت زخم داشته باشد .
پوست سد بين اعضاي داخلي بدن با خارج و ساختماني ضروري براي زندگي انسان است و از سه لايه تشكيل شده : 1- اپي درم 2- درم 3- بافت زير جلدي

اپيدرم : در تماس با محيط خارج از بدن بوده و شامل سلولهاي اپي تليال است و در فرآيند زخم ، اين سلولها تكثير مي شوند و جاي زخم را پر مي كنند .

درم : در زير اپي درم و لايه عميق تر پوست است . لايه پهني از بافت پيوندي كه شامل اعصاب و عروق و غدد است.

بافت زير جلدي :حاوي آميخته اي از چربي و بافت پيوندي است اين لايه به عضلات و استخوانهاي زير خود متصل مي شود .
رنگ پوست بوسيله رنگ دانه هايي بنام ملانين تغيير مي كند .

جايگاه مراقبت پرستاري از زخم
مراقبتهاي پرستاري از زخم فقط جنبه اي از مراقبتهاي پرستاري از بيمار مبتلا به زخم است . استفاده از فرآيند پرستاري طرح منحصر به فرد مراقبتي براي بررسي مراقبت ، جلوگيري از عوارض ، اجراء و ارزشيابي از زخم خواهد بود . همچنين فرآيند پرستاري حمايتهاي جسمي و رواني لازم را براي التيام سازگاري و مراقبت از خود فراهم مي كند . پرستار بايد اثرات ناشي از زخم را هميشه در نظر داشته باشد . اين تاثيرات عبارتند از : از بين رفتن تمام يا قسمتي از كار عضو ، پاسخ سمپاتيكي به استرس ، خونريزي ، آلودگي و مرگ سلولي .
رعايت دقيق شرايط استريل مهمترني عامل در به حداقل رساندن اين اثرات و مراقبت موفقيت آميز از زخم است .

طبقه بندي زخمها
سيستمهاي مختلفي در طبقه بندي زخمها استفاده مي شود . اين سيستمها به پرستار كمك مي كند تا در انواع زخم تدابير خاص آن را انتخاب و اجرا كند .

تقسيم بندي از نظر علل پيدايش
الف ) زخمهاي عمدي ( Intentional Wounds ) :زخمهاي عمدي ناشي از اقدام تهاجمي است كه براي درمان و معالجه بكار برده شده و تحت شرايط استريل انجام مي شود مانند : كشيدن مايع مغزي نخاعي .
ب ) زخمهاي غير عمدي ( Un Intentional Wounds ) زخمهايي هستند پيش بيني نشده و اغلب در نتيجه يك تروما يا يك تصادف بوجود مي آيند . اين زخمها در شرايط غير استريل و همراه با خطر عفونت بوجود مي آيند مانند : سوختگي و زخم ناشي از گلوله تفنگ .

تقسيم بندي زخمها از نظر پاكيزگي ( Cleanliness of Wound )
اين سيستم طيبقه بندي زخمها را بر طبق آلودگي آنها بوسيله باكتري و خطر عفونتشان تقسيم بندي مي كنند .
الف ) زخمهاي تميز (Clean Wounds ) : زخمهاي غيرعفوني جراحي هستند كه التهابي در آنها وجود ندارد و به مجاري تنفسي ، گوارشي ، تناسلي يا مجاري غيرعفوني ادراري باز نشده است . زخمهاي تميز را بصورت اوليه مي بندند و در صورت لزوم توسط درناژ تخليه مي شود . احتمال عفونت زخم تميز بين يك تا 5 درصد است . مانند جراحيهاي ترميمي ، تعويض دريچه ميترال ، بيوپسي سينه در زنان .


ب ) زخمهاي تميز آلوده ( Clean –Contaminated Wouds ) : جزء زخمهاي جراحي است كه تحت شرايط كنترل شده به مجاري تنفسي ، گوارشي ، تناسلي يا مجاري غيرعفوني ادراري سرباز كرده ولي آلودگي غيرعادي در آنها وجود ندارد . امكان عفونت زخم تميز آلوده بين سه تا يازده درصد است مانند : برداشتن رحم ، برداشتن كل پروستات ، برداشتن برونش .


ج ) زخم آلوده ( Contaminated Wounds ) : شامل زخمهاي جراحي و باز و تازه و اعمال جراحي همراه با بروز اختلالات عمده در تكنيك استريل يا خروج مقدار قابل توجهي از محتويات روده هاست . برش در محلولهاي مبتلا به التهاب حاد و بدون عفونت نيز مشمول طبقه بندي آلوده مي شود احتمال عفونت زخم يك تا هفده درصد است ؛ مانند برداشتن آپانديس سوراخ شده ، لاپاراتومي ( Laparatomy ) براي روده سوراخ شده .


د ) زخمهاي عفوني يا كثيف ( Dirty and Infect wounds ) : زخمهايي هستند كه بعد از عمل توسط ارگانيسم هايي هستند كه بعد از عمل توسط ارگانيسم هايي كه قبل از عمل در ميدان جراحي وجود داشته اند ، ايجاد مي شود . زخمهاي تروماتيك كه بافتهاي مرده در داخل آن باقي مانده اند و زخمهايي كه در محلهاي مبتلا به عفونت باليني يا همراه با پارگي احشاء ايجاد شده اند ، جزء زخمهاي كثيف يا عفوني هستند . احتمال عفوني شدن زخم بيش از 27 درصد است مانند انسزيون و درناژ دمل يا آبسه چركي .

تقسيم بندي از نظر عمق زخم
اين تقسيم بندي بر پايه عمق زخم و شمردن لايه هاي آسيب ديده است .
الف)زخم هاي سطحي : كه سطح اپيدرم را درگير مي كند ، شامل نواحي خارجي پوست مي شود .
ب ) زخمهايي با ضخامت نسبي ( Partial Thichness wounds) : كه اپيدرم و قسمتي از درم را درگير مي كند كه شامل نواحي و لايه هاي زيرين اپيدرم نيز مي شود .
ج ) زخمهايي با ضخامت كامل ( Full –Thickness Wounds ) : تمامي اپيدرم و تمام درم را درگير مي كند و تا عضله نيز پيشرفت مي كند و استخوان را نيز گرفتار مي كند .

تقسيم بندي زخم براساس رنگ ( The R.Y.B Wound Classification System )
در سال 1987 تيم تقسيم بندي براساس رنگ به ضميمه تقسيم بنديهاي گذشته براي كمك به پرستاران جراحي و تعيين انتخاب درمان زخمهايي كه روند بهبود را طي مي كنند ، ايجاد شد .
بوسيله مداخلات اوليه و ثانويه اين تقسيم بندي زخمها را به زخمهاي قرمز ، زرد ، سياه ( Red,Yellow.Black (R.Y.B) ) و مخلوطي از اينها تقسيم مي كند .
الف ) زخمهاي قرمز : رنگ طبيعي بافت گرانولوئي و فاز ازدياد سلول ( بهبود زخم ) است ؛ اين زخمها نياز به مراقبت و تميز كردن و مرطوب كردن دارند .


ب ) زخمهاي زرد : حالت فيبريني هستند ، چركها و توكسينها حاصل از باكتريها ترشح مي شود . اين زخمها نياز به تميز شدن از ترشحات چركي دارند .


ج ) زخمهاي سياه : شامل بافت مرده اسكار است . اسكار ممكن است سياه ، خاكستري يا قهوه اي باشد در اين زخمها نياز به دبريد كردن بافت نكروتيك است .
معمولاً اغلب رنگ زخمها مخلوط است . قانون درمان اين است كه ابتدا رنگ برداشته شود . براي مثال زخم با رنگ مخلوط قرمز و سياه ابتدا بايد دبريده شده و زخم قرمز تحت پانسمان مرطوب قرار گيرد .



منبع :

کد:

---

www.bmsu.ac.ir

---

شب ادراري :
________________

شب ادراري در سني به بي اختياري ادرار اطلاق مي شود كه انتظا داريم كودك بر عملكرد مثانه كنترل داشته باشد .
بي اختياري ادرار به دو نوع اوليه و ثانويه تقسيم مي شود . نوع اوليه زماني است كه كودك بطور بي وقفه دچار اين اختلال بوده است ؛ ولي ثانويه يا اكتسابي زماني است كه كودك براي مدتي خود را كنترل مي كند و دوباره مبتلا مي شود .
وقفه هاي كامل در سيستم عصبي ، كوچكي مثانه در نگهداشتن ادرار و پرنگهداشتن طولاني مثانه و همچنين برخي دلايل جسمي مانند عفونتهاي ادراري ، ديابت مليتوس و بي مزه ، اختلال صرعي ، بيماريهاي انسدادي سيستم ادراري و اختلالات خواب نيز مي تواند جزء دلايل قابل توجه بي اختياري ادرار باشند .
تشخيص هاي پرستاري عبارتند از : اختلال در اعتماد به نفس و روابط اجتماعي و تطابق خانوادگي ، استعداد اختلال در پوست .
كلمه شب ادراري از كلمه يوناني انورزيس ( Enuresis ) به معني (( من آب مي سازم )) گرفته شده است .
اين كلمه در سني به بي اختياري ادرار اطلاق مي شود كه انتظار داريم كودك براي تخليه ادرار از دستشويي استفاده كند و كنترل بر عملكرد مثانه داشته باشد .
شب ادراري يا خيس كردن رختخواب امري عادي و مشترك در بين بسياري از كودكان است .
سني كه كودك كنترل ادرار پيدا مي كند از فرهنگ به فرهنگ ديگر متفاوت است .ولي اصولاً كنترل روده اي قبل از كنترل مثانه ايجاد شده و كنترل مثانه در طول روز نيز قبل از كنترل آن در طول شب ايجاد مي شود .
بي اختياري در پسران دو برابر دختران و در خانواده هاي كم درآمد جامعه بيش از خانواده هاي مرفه ديده مي شود .
معمولاً 50% كودكان در دو سالگي مي توانند در طول روز كنترل ادرار داشته باشند . اين عدد در سه سالگي به 85% افزايش مي يابد و در چهارسالگي به 90% مي رسد .
بي اختياري ادرار به دو نوع اوليه و ثانويه تقسيم مي شود . بي اختياري اوليه زماني است كه كودك بطور بي وقفه دچار اين اختلال و هرگز بر ادرار خود كنترل ندارد كه حدود 20% كودكان پنچ ساله را به خود اختصاص مي دهد .
در حاليكه بي اختياري ادرار ثانويه يا اكتسابي زماني است كه كودك براي مدتي خود را كنترل مي كند و دوباره به آن مبتلا مي شود . حدود 85% مبتلايان به بي اختياري ادرار به نوع اوليه آن مبتلا هستند .

پاتوفيزيولوژي
كنترل ادرار مربوط به رسيدگي CNS است . در سن پنچ سالگي همه بچه ها پر بودن مثانه خود را احساس مي كنند و قادر به كنترل آن هستند . كودكاني كه به نوع اوليه شب ادراري مبتلا هستند ، ممكن است قادر به احساس پر يا خالي بودن مثانه خود نباشند .
وقفه هاي كامل در سيستم عصبي ، كوچكي مثانه ، ناتواني در نگهداشتن ادرار و پر نگهداشتن طولاني مثانه مي تواند از ديگر دلايل بي اختياري باشد .
بعضي دلايل جسمي ( ارگانيك ) از جمله عفونتهاي ادراري ، ديابت مليتوس ( Diabet Mellitus ) ، ديابت بي مزه
( Diabet Insipidus ) ، اختلالات صرعي ( تشخيصي ) ، بيماري هاي انسدادي سيستم ادراري و اختلالات خواب نيز مي تواند جزء دلايل قابل توجه بررسي شود .
كودك با شب ادراري ثانويه يا عدم كنترل در طول روز بايد از نظر وجود (( ديزوري )) ( Disuria ) (( فوريت در ادرار (Urgency )) يا (( تكرار ادرار )) بررسي شود . وجود كلسيم بيش از حد در ادرار همراه با دردناكي ادرار يا فوريت و يا تكرار آن است و معمولاً به هم مرتبط هستند .
وجود كريستالهاي كلسيم در ادرار سبب خارش و سوزش مثانه مي شود و اين مسئله سبب باز جذب كلسيم در لوله گوارش مي شود .
گاهي نيز مشكل كودك بدليل انقباضات بيش از حد مثانه كاملاً خالي نشده است . اين كودكان مثانه هاي حساسي براي تحمل حجم ادرار دارند و با حجم كمي از ادرار دچار انقباضات قوي عضلات مثانه مي شوند ؛ بحدي كه چمباتمه زده و روي دوپا مي نشينند تا درد آنرا كمتر احساس كنند .
گاهي نيز استرسهاي فيزيولوژيكي از قبيل مرگ در خانواده يا طلاق مي تواند باعث ايجاد اين مسئله شود . در بعضي موارد نيز اختلالات عصبي سبب بروز اين پديده مي شود .
مثلاً تولد فرزند جديد در خانواده سبب بروز علائمي از قبيل كجي خلقي ، مكيدن انگشت و ساير مشكلات رفتاري در كودك مي شود كه نشانه اي از همراهي بي اختياري ادرار با مشكلات عصبي است .
در 10% كودكان نيز خيس كردن رختخواب در طول شب به مشكلاتي كه در طول روز داشته اند مرتبط است .
برخي از پژوهشگران تفاوتهايي را ميان نوار مغزي ( EEG ) كودكان مبتلا به بي اختياري و كودكان سالم يافته اند .
گروه ديگري از پژهشگران نيز معتقدند مبتلايان به بي اختياري ادرار ممكن است در بيدار شدن از خواب نيز دچار اختلال باشند . در عين حال همگي پژوهشگران در اين مسئله اتفاق نظر دارند كه احتمالاً كودكاني كه نوار مغزيشان نشانگر اختلال در بيدار شدن از خواب نيست ، بيشتر به مشكلات عاطفي مبتلايند .
بسيار ديده شده است كه سوابق بي اختياري ادرار در يك فرد ، پرده از ابتلاي ديگر وابستگان وي در آن خانواده برداشته است .
در 52% از موارد ، فرد يا افراد بيشتري در خانواده دچار اين اختلال بوده اند .
علاوه بر اين با مطالعه اي كه روي كودكان دوقلوي تك تخمكي انجام شده است دريافته اند كه ميزان ابتلا به شب ادراري در ميان كودكان تك تخمكي بسيار بيشتر از كودكان دوقلوي دو تخمكي است .
آنان دريافته اند كه ميزان ابتلا به شب ادراري در ميان خواهران و برادران كودكان مبتلا بيشتر از خواهران و برادران كودكان غير مبتلا به اين اختلال است . نظر دسته ديگري از پژوهشگران درباره بي اختياري اين است كه خيس كردن شلوار از ناتواني در آموختن چگونگي كنترل ادرار نتيجه مي گيرد .
اين ناتواني مي تواند از آموزش غلط يا ساير تاثيرات محيطي كه در آموزش ايجاد اختلال ناشي شود .

تظاهرات باليني
سابقه خيس كردن رختخواب بدون هيچ دوره خشكي شبانه در كودك بيش از 5 سال .
الگوي تخليه طبيعي در طول روز

ارزيابي تشخيصي
نوع اوليه شب ادراري بر پايه سابقه و علائم باليني كودك است . آزمايش آناليز ادرار و كشت ادرار جهت بررسي وجود عفونت انجام شود . علاوه بر اين وجود كلسيم در ادرار نيز ارزش تشخيصي دارد .

روشهاي درماني
اكثر كودكان مبتلا بدون به كارگيري هيچ روش درماني بهبود مي يابند . چندين روش براي نوع اوليه شب ادراري وجود دارد.
ابتدا خانواده مي تواند از ورقهاي حساس به رطوبت در زير كودك استفاده كند كه به محض خيس شدن زنگ خطر مي زند و سبب بيدار شدن كودك مي شود . اين روش نه تنها مجازاتي براي كودك نيست ، بلكه سبب مي شود كودك زمان خيس كردن رختخواب را متوجه شود و خود اقدام به تعويض لباس و تخت خود نمايد و به حمام رود .
بعضي كودكان بوسيله محدوديت مصرف مايعات در شب و رفتن به دستشويي و تخليه ادرار قبل از خواب مشكلشان رفع مي شود .
روش ديگري نيز وجود دارد كه تصاويري از كودكان را كه بعد از شب ادراري به حمام رفته و خود را تميز نموده اند ، نشان داده مي شود .
اين شبيه سازي سبب مي شود كه كودك قبل از رفتن به رختخواب و بوجود آمدن مشكل به دستشويي برود و مثانه خود را تخليه نمايد .
سيستمهاي تشويقي نيز بسيار مفيد است . به ازاي هر شب خشك بودن يك جايزه و براي مدت زمان مشخصي يك جايزه بزرگ در نظر گرفته مي شود .
در مورد درمانهاي دارويي (( ايمي پرامين هيدروكلرايد ( Imipramine Hydrochloride )))، كه داروي ضد افسردگي سه حلقه اي مي باشد ، موثر است . اگر چه مكانيسم عمل آن در اين زمينه ناشناخته است .
والدين بايد به سطح ايمني اين دارو وميزان اثري كه روي كودك مي گذارد توجه كنند .
(( دسموپرسيون استارت ))( Desmopression Acetate (DDVAP) ) ( نوعي آنتي ديورتيك ) نيز مفيد است .
پرستار بايد تاريخچه كاملي از خانواده در مورد زمانهاي شب ادراي در طول شب ، تعداد دفعات آن در هفته ،وجود هرگونه ايراد در دفع ادرار و ميزان مايعي كه بين شام تا وقت خواب مصرف مي كنند و همچنين سابقه خانوادگي كودك در مورد واكنش به استرس جمع آوري كند .
علاوه بر اين سابقه مصرف هرگونه دارو نيز بايد بررسي شود . آزمايشهاي تشخيصي ادرار نيز بايد انجام شود و به خانواده نيز اطمينان داده شود كه كودكان بسياري وجود داشتند كه به اين مشكل مبتلا بوده اند و سپس بهبود يافته اند .
پرستار علاوه بر اين مي تواند جزء به جزء مراحل رشد كودك را براي والدين شرح دهد و آنها را جهت شروع روشهاي كنترل ادرار در زمان آمادگي داوطلبانه كودك و علاقه خود او تشويق نمايد .
والدين ممكن است به دليل عدم آگاهي ، شروع كنترل ادرار كودك را در زمانهاي پراسترس از قبيل زمان تولد كودك جديد در خانواده يا نقل مكان به يك منزل جديد قرار دهند . پرستار بايد در اين زمان علاوه بر شرح عوامل موثر در كنترل ادرار به والدين توصيه كند كه كنترل ادرار را به زمان و موقعيت ديگري به تعويق بياندازند .بعلاوه اينكه پرستار در برخورد با خانواده اي كه كنترل ادراري را براي كودك نمي داند ضمن شرح مزاياي آن بايد آنها را در انتخاب روش موثر و موفق كنترل ادرار ياري دهد .
كنترل ادرار در 24 تا سي ماهگي براي كودك راحتتر است ؛ چرا كه در اين سن كودك كنترل بيشتري روي اسفنكترهاي خود دارد ؛ چرا كه ميلين سازي طناب نخاعي بين دوازده تا هجده ماهگي صورت مي گيرد و كودك پس از كامل شدن ميلين سازي خودبخود قادر به كنترل مثانه و روده خود است .

تشخيص هاي پرستاري
كنترل موفق ادرار فرآيندي تدريجي است . اغلب بچه ها هنگاميكه مشغول بازي هستند ، توجهي به پربودن مثانه خود ندارند .
1- اختلال در اعتماد به نفس در رابطه با خيس كردن رختخواب يا بي اختياري ادرار .
عدم استفاده از روشهاي تنبيه و اجبار كه سبب شرم و واپس زدگي كودك شود .
والدين هرگز نبايد موضوع شب ادراري كودك را با كسي در ميان بگذارند و به عنوان رازي بين كودك و والدين باشد .
بايد كودك را چنين توجيه كرد كه مسئله شب ادراري ، مورد خاصي نيست و خيلي زود بهبود مي يابد .
2- اختلال در روابط اجتماعي در رابطه با بي اختياري ادرار .
مادر بايد طوري عمل كند كه هيچكس از موضوع شب ادراري كودك مطلع نشود . مثلاً تشك خيس كودك را در محل معرض ديد قرار ندهد .
از روشهاي تنبيه و سرزنش هرگز نبايد استفاده كرد .
لباسهاي كثيف كودك نبايد در محل معرض ديد پهن شود .
3- اختلال در تطابق خانوادگي در رابطه با احساسات اجتماعي منفي .
تخت كودك بايد در مكاني قرار گيرد كه به حمام و كمد لباس نزديك باشد تا بدون خجالت لباس خود را عوض نمايد .
از استهزاء كودك به هر صورت خودداري شود .
صبح هر روز كه كودك ادرار نمي كند ، بصورت مثبت تقويت شود .
4- استعداد اختلال در پوست در رابطه با طولاني شدن تماس پوست با ادرار
به محض خيس كردن بايد كودك را بيدار و لباسش را تعويض كرد و به دستشويي برد .
كودك را بايد چندين بار در طول شب بيدار كرد و به دستشويي برد ضمناً نبايد در ساعات آخر شب از مايعات استفاده كرد .

گزيدگيها و نيش زدنها
_________________

نيش زدن مارها ، گزيدن يا نيش زدن حيوانات ، مي تواند درد شديد و ورم ايجاد كند و اگر سريعاً و به دقت تحت درمان قرار نگيرد مي توان موجب بيماري وخيم و يا حتي مرگ شود . شدت نيش مار ( چه سمي و يا غيرسمي ) به نوع مار ، محل قرار گرفتن دندانها و مقدار سمي كه تزريق مي كند ، بستگي دارد . در اين نوشتار در مورد اپيدميولوژي . انواع مارها ، پاتوژنز ، عوامل موثر در شدت مارگزيدگي ، بررسي بيمار و مار پس از گزيدگي و تظاهرات باليني و كمكهاي اوليه بحث مي شود .
اپيدميولوژي : در دنيا حدود سه هزار نوع مار وجود دارد كه تنها حدود دويست نوع از آنها مي توانند به انسان صدمه برسانند و در واقع ده درصد سمي هستند .
الف ) مارهاي سمي
مارهاي سمي در اكثر نقاط دنيا در آب و هواي گرمسيري و معتدل يافت مي شوند مارهاي سمي متعلق به پنج خانواده هستند :
1- الاپيده ( شامل كبرا ، كورال (Elapidae ( Cobras , Coral Snakes) ) كه در تمام دنيا به جزء اروپا ديده مي شوند .
2- ويپريده ( Viperidae ) كه در تمام دنيا به جزء آمريكا ديده مي شوند . گزش افعي ها بيشترين درصد مارگزيدگي را تشكيل مي دهد و از شايعترين انواع اين خانواده در ايران مار جعفري ( Echis carinatus ) است .
3- هيدروفيده ( Hydrophidae ) مارهاي دريايي .
4- كروتاليده ( Crotalidae ) , افعي هاي حفره دار ( Pit Vipers ) كه در آسيا و امريكا ديده مي شوند ( مانند مار زنگي و ... )
5- كولوبريده ( Colubridae ) : كه در قاره آفريقا ديده مي شود . ( 1و 2 و 6 ) مارهاي سمي نظير افعي ها ، زنگي ها و مارهاي كورال ( رنگي ) داراي يك فرورفتگي در صورت بين چشمها و سوراخ بيني هستند . اين فرورفتگي به عنوان اندام حس گرما عمل مي كند و به خزنده اجازه مي دهد كه محل شكار خونگرم را شناسايي كند . ساير اين مارها عبارتند از :
1- سرمثلثي شكل .
2- دندانهاي متحرك ميان تهي در فك فوقاني .
3- مردمكهاي بيضي شكل عمودي .
4- يك رديف دندان روي سطح فوقاني دهان .
مارهاي كورال داراي رنگهاي بسيار ممتنوع و قابل توجه هستند و مردمكهاي گرد و پوزه سياه دارند . ( 6 و 4 )
در ايران چهار گروه مار سمي وجود دارد :
1- گروه افعي هاي حقيقي يا ويپريده ، از جمله گرزه مار ، مار جعفري . مار شاخدار ، افعي زنجاني ، افعي الاپيده ، افعي دماوندي .
2- گروه لاپيده : شامل كفچه مار و كبرا .
3- گروه هيدروفيده يا مارهاي دريايي .
4- گروه كروتاليده : مانند افعي هاي قفقازي .
[ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ]
گرزه مار و مار جعفري را به حق مي توان خطرناكترين مار دنيا براي انسان به حساب آورد ؛اين مار به علت انتشار وسيع جغرافياي ، فراواني در مناطق كشاورزي ، استتار خوب ، تحريك پذيري زياد كشندگي شديد و زهر آن ، بيشتر از هر مار ديگري موجب مسمويتهاي جدي و مرگ در انسان شده است . مار كورال ، ماري كوچك ، براق و داراي حلقه هاي قرمز ، زرد و سياه است . تركيب اين رنگها در مارهاي غير سمي نيز ديده مي شود ولي تناوب رنگها متفاوت است ؛ فقط ماركورال داراي حلقه هاي قرمز در كنار يك حلقه زرد است .
مار كورال ( مرجاني ) در شبها فعال مي شود ، ترسو و غافلگير كننده است و كمتر انسان را نيش مي زند . دندانهاي نيش كوتاه و غير متحرك دارد . زهر آن به شدت سمي است و در چندين نقطه تزريق مي شود كه به علت حركات جويدني مار هنگام نيش زدن است . افعي هاي حفره دار داراي غدد سمي بزرگ در نواحي گيجگاهي هستند كه به سر مار ظاهر مثلثي مي دهد . همه اين نوع مارها مهاجم هستند و در صورت صدمه ديدن حمله مي كنند . دندانهاي نيش آنها بلند و داراي لولاست و در هنگام بسته بودن دهان به طرف عقب تا مي شود . افعي هاي حفره دار به صورت ناگهاني و با حركت رو به جلو سر خود ضربه مي زنند . به محض اينكه نيشهاي عمودي با عضو تماس پيدا كند ، زهر با انقباض ناگهاني عضلاني خارج مي شود . مارهاي زنگي ( Rattle Snakes ) با دم شاخي زنگوله اي خود مشخص مي شوند كه هنگام صدمه ديدن مشابه زنگ به صدا در مي آيد .
[ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ]
ب) مارهاي نيمه سمي
مارهاي نيمه سمي از خانواده اپيستوگليفا ( Opisthoglypha ) نيز در ايران يافت مي شوند . تعدادي از مارهاي ايران به آساني از روي رنگ يا علامت مشخصي كه دارند شناخته مي شوند ؛ مانند : مار شاخدار كه با زايده شاخي كه روي چشمهايش دارد يا افعي قفقازي كه حفره اي بين چشم و بيني دارد يا مار جعفري با رنگ قرمز و خطوط و نقوش سفيد رنگ و علامت صليبي شكل كه در ناحيه سردارد ، مشخص مي شوند . كفچه مار هنگام هنگام خشم چنبره زده و يك مرتبه به طرف دشمن حمله مي كند . در اين ناحيه گردن متسع مي شود و به اين ترتيب سطح بزرگي ايجاد مي كند كه اين سطح كفچه ناميده مي شود. ( 4 ) . شكل (2 )

[ برای مشاهده لینک ، با نام کاربری خود وارد شوید یا ثبت نام کنید ]

ج ) مارهاي غيرسمي
مشخصات مارهاي غيرسمي :
1- داراي دو رديف دندان بدون نيش هستند .
2- سطح زيرين دمشان پولكهاي دو رديفي دارند .
3- مردمكهاي گرد دارند .
4- فرورفتگي در صورت ندارند .
پاتوژنز
زهر مارهاي سمي كمپلكسي از مخلوط آنزيمها ، پروتئين هاي غير آنزيمي ، پپتيدها و ساير عوامل است . زهر مي تواند روي سيستمهاي مختلف بدن اثر گذارد و اين مسئله بستگي به خصوصيات نوروتوكسيك ( Neurotoxic ) ، هماتوكسيك ( Hematoxic ) و كارديوتوكسيك ( Cardiotoxic ) ، سيستوتوكسيك ( Cystotoxic ) ، آنتي فيبرين (Antifibrin ) و آنتي كوآگولانت (Anticoagulant ) زهر دارد . بعضي از آنزيم هاي شناخته شده در زهر مارها موارد زير است :
1- هيالورونيداز (Hyaluronidase)
2- اگزوپيتيداز ( Exopeptidase )
3-آدنوزين تري فسفاتاز ( Adenosine Triphosphatase (ATPase) )
4-ريبونوكلئاز ( Ribonuclease )
5-فسفوليپاز ( Phospholipase )
6-دي اكسي ريبونوكلئاز ( Dioxyribonuclease )
7-نوكلئوتيداز ( Nucleotidase )
8- فسفوديستراز ( Phasphodistrase )
9- كولين استراژ ( Cholinestrase )
10- ترانس آميناز ( Transaminase )
11- اسيد فسفاتاز ( Phosphatase Acid )
12- آلكالين فسفاتاز ( Alkaline Phospatase ) .
تركيبات فارماكولوژيكي انساني كه ممكن است با اثرات تخريبي زهر همراه شوند ، شامل :
1- )Histamine)هيستامين
2-برادي كينين ( Bradykinin )
3-آدنوزين ( Adenosine ) هستند . ( 7 و 6 و 2 )
عوامل موثر بر شدت مارگزيدگي
1- سن ، وزن و سلامت مصدوم : خطر مرگ ومير در كودكان بيشتر است .
2- محل ، تعداد و عمق گزيدگيها : نيش در انتهاها و بر روي بافت چربي خطر كمتري نسبت به نيش روي تنه ، صورت يا بطور مستقيم روي رگ خوني دارد . محل ترشح سم خيلي سطحي تر از عمق نيش است به طوري كه حتي يك لايه نازك لباس ممكن است نقش حفاظتي مهمي در جلوگيري از ورود سم به پوست يا بافتهاي زير پوست داشته باشد . به دليل سطحي بودن زخم ، يك پنجم بيماران گزيده شده به وسيله مارهاي سمي ، مسموم نمي شوند اگر چه نيش مار پوستشان را سوراخ كرده باشد .
3- اندازه ، نوع و ميزان خشم يا ترس مار : مار صدمه ديده ممكن است زهر بيشتري تزريق نمايد . وضعيت دندان نيش ( شكسته ، تازه درآمده ) و وضعيت غدد مترشحه زهر ( خالي شده يا پر است ) مهم هستند . برخلاف عقيده عوام نيش ماري كه تازه نيش زده است داراي سم كمتري براي انسان نيست چون مار همه زهر خود را با يك نيش خالي نمي كند .
4- مقدار زهر تزريق شده .
5- حساسيت فردي نسبت به زهر .
6-نوع و تعداد ميكروارگانيسمهاي موجود در حفره دهاني مار: وجود باكتريهاي متنوع بخوص كلوستريديا و ارگانيسمهاي بيهوازي در دهان مار و يا روي پوست ، ممكن است منجر به عفونت شديد در بافتها نكروتيك محل نيش شوند.
7- ورزش يا فعاليت مانند دويدن : دويدن بلافاصله پس از گزيدگي موجب تسريع جذب سيستميك زهر مي شود .
بررسي بيمارو مار پس از گزيدگي و تظاهرات باليني
در بررسي بيمار ابتدا به دنبال اثرات دو دندان روي پوست مصدوم بگرديد . البته ممكن است فقط يكي از دندانها در پوست فرورفته باشد.گاه نيز يكي از دندانهاي مار در حمله به هدف قبلي شكسته است . اين نيز ممكن است كه مار در مرحله پوست اندازي بوده و بيشتر از دو دندان داشته . افعي هاي حفره دار ، يك يا دو جا ، نيش ايجاد مي كنند. در حالي كه مارهاي غير سمي چند رديف سوراخ ايجاد مي كنند . علاوه بر زخم نفوذي ، ساير واكنشهاي موضعي بافتي شامل ادم ، اختلالات عروقي (اكيموز Ecchymosis و تاول بر روي منطقه گرفتار ) تغييرات نوروماسكولار همراه با پارستزي Paresthesia و گاهي از بين رفتن عمل عضو (وقتي گزيدگي در پاها، مچ پا و يا دست باشد ) است .
ظرف چند دقيقه پس از نيش ، درد و سوزش شديدي در محل زخم ايجاد مي شود . درد گزيدگي توسط مار سمي بسيار شديد است كه به آساني بين مار سمي و غير سمي افتراق مي دهد . با گسترش ادم ، مايع سرمي خوني از سوراخهاي زخم نشست مي كند . گانگرن پوست و بافتهاي زير جلدي پيدا مي شود . علايم سيستميك ، به علت جذب زهر و تخريب موضعي بافت شامل تب ، تهوع ، استفراغ ، كلاپس گردش خون ، خونريزي به داخل پوست و از تمامي سوراخهاي بدن ، زردي خفيف ، كرامپ عضلاني ، تنگي مردمك ، اختلال هوشياري ، دليريوم ( Delirium ) و تشنج است . مرگ ممكن است ظرف 6 تا 48 ساعت رخ دهد . ( 6 )
نيش مار كورال ( مرجاني ) درد و تورم موضعي كمي ايجاد مي كند و بطور معمول چند جاي نيش وجود دارد ؛ چون ماركورال به صورت جويدني نيش مي زند ( 1 و 8 ) ظرف ده تا پانزده دقيقه بيحسي و ضعف در محل نيش ايجاد مي شود و سپس آتاكسي ( Ataxia ) ، پتوز ، گشادي مردمك ، فلج كام و حلق ، لكنت زبان ، افزايش بزاق و گاهي تهوع و استفراغ ايجاد مي شود و بيمار دچار اغما ، فلج تنفسي و تشنج مي شود و ظرف 8 تا 72 ساعت مي ميرد . ( 6 ) نيش مار كبري دردناك است و اغلب با هموليز شديد ، نكروز موضعي به همراه علايم نوروتوكسيك است . ( 8)
به دليل افزايش نفوذپذيري عروقي ( پديده اي شبيه به آنافيلاكسي ) كاهش حم خون ، هيپوتانسيون و كاهش برون ده قلب ظاهر مي شود . پروتئين هاي پلاسما به ور كلي كاهش مي يابند ، گلبولهاي قرمز به سرعت هموليز مي شوند . غشاهاي عصبي عضلاني توسط سم ( بخصوص به دليل استيل كولين ) تحريك شده ، منجر به بروز پارستنري ، پارزي و اختلالات انتقال عصبي عضلاني مي شود . اختلالات موضعي و سيستماتيك انعقاد عضلاني مي شود . اختلالات موضعي و سيستماتيك انعقاد خون نيز بعد از سمي شدن توسعه مي يابد . بطور معمول خونريزي ، پتشي ( Petechiae ) و اكيموز ظاهر مي شود . چهار نوع پديده هموستاتيك ممكن است در ارتباط با سم مار رخ دهد :
1- كوآگولانت ( فعال شدن فاكتورهاي انعقادي ، فعاليت شبيه ترومبين توسط زهر مار و فعال شدن فاكتور XII ) .
2- آنتي كوآگولانت ( تحريك ناپذيري يا تخريب عوامل ايجاد كننده لخته يا دفيبرينه شدن ) .
3- هموليتيك ( فعاليت مستقيم تجزيه اي در پاسخ به فسفوليپاز ) .
4- پاسخهاي وابسته به پلاكت . ( 6 و 2 )
كمكهاي اوليه
اولين اقدام هنگام برخورد با مصدوم ، بي حركت نگداشتن اوست . اكثر گزيدگيها در ناحيه دستها و پاها اتفاق مي افتد . سابقاً توافق بر اين بود كه حدود ده سانتي متر بالاتر از ناحيه گزيدگي تورنيكه بسته شود اما تحقيقات نشان داده است كه بستن تورنيكه نه تنها تاثير چنداني در كاهش جذب سيستماتيك هم ندارد ، بلكه ممكن است منجر به صدمات عضلاني شود كه حتي به قطع عضو بيانجامد . انتهاي زخمي را پايين تر يا هم سطح قلب قرار دهيد ؛ براي جلوگيري از صدمات حاصله از ادم بافتي و پيشگيري از بروز صدمات نوروواسكولار هرگونه جواهر آلات و انگشتر و ساعت را از بدن بيمار خارج نماييد . به هيچ وجه يخ يا هر نوع عامل خنك كننده را روي ناحيه گزيدگي قرار ندهيد .
در صورتي كه پس از 5 تا 10 دقيقه بعد از گزيدگي به بيمار رسيديد ، توسط ساكشن كردن مي توانيد 25 تا 50 درصد زهر را خارج كنيد ( در صورتي كه بيشتر از 30 تا 45 دقيقه بروز صدمه گذشته باشد ، اين روش ارزش كمتري خواهد داشت و حتي مي تواند منجر به آسيبهاي بعدي به بافت اطراف ناحيه شود ) در صورت در اختيار داتن محلول آسپتيك ، سطح زخم را با آن شستشو دهيد . در نقطه گزيدگي و درست با همان عمقي كه نيش مار فرورفته است ( خيلي سطحي و حدود چهار ميليمتر ) يك انسزيون خطي بدهيد . هيچ وقت روي ناحيه را توسط انسزيون خطي بدهيد . هيچ وقت روي ناحيه را توسط انسزييون ضربدري و يا دندان برش ندهيد . اين كار ريسك بريده شدن اعصاب ، عروق خوني و ليگامانها را افزايش مي دهد . زخم بايد به مدت بيست دقيقه ساكشن شود . در صورتي كه نجات دهنده ، زخم بازي در دهان يا اطراف دهان داشته باشد . بايد از اين كار اجتناب نمايد زيرا زهرمار از طريق زخم به داخل بدن نفوذ مي كند و مي تواند به سرعت موجب بيهوشي و يا حتي مرگ گردد .
در صورت امكان اطلاعات صحيحي در مورد شكل مار بدست آوريد . مصدوم را سريعاً به يك مركز اورژانس منتقل كنيد . هرگز به بيمار اجازه ندهيد كه راه برود . به هيچ وجه مسكن و يا داروهاي محرك يا دپرس كننده به بيمار تزريق نكنيد . زمان گزيدگي ، علائم پيشرونده و نشانه هاي پيشرفت و زمان شروع مداخلات اورژانس را در گزارش خود ثبت كنيد . هرگز به مارگزيده هيچ نوع غذا ، الكل ) مواد محرك ( چاتي و قهوه ) و يا تنباكو ندهيد .

يبوست
___________
مقدمه
بر طبق آخرين اطلاعات موجود انجمن تشخيصهاي پرستاري 129 تشخيص را براي پرستاران مورد تاييد قرار داده است . در بعضي از مراكز بهداشتي درماني در كشورهاي توسعه يافته براي هر يك از تشخيصهاي موفق تعرفه خاص قائل شده و هزينه درمان و پرستاري براساس آن محاسبه مي شود . به عبارت ديگر تخت روز بستري جزء معيار هزينه درمان مطرح نييست و تشخيصهاي پزشكي و پرستاري استاندارد شده شاخص اصلي شدت بيماري و صعوبت كار است .
شناخت واكنشهاي مددجويان نسبت به بيماريها و ساير مشكلات كه همان تشخيصهاي پرستاري است و تلاش براي تعديل كردن آنها تخصص و وظيفه اصلي پرستاران است . با اين حال بسياري از مديران پرستاري كمتر به آن توجه مي كنند و دنباله رو روشهاي سنتي ارايه مراقبت هستند .ترجمه و جمع آوري همه مراقبتهاي پرستاري كه تحت عنوان تشخيصهاي استاندارد شده آورده مي شود مي تواند گام موثري براي ارتقاء سيستمهاي مراقبتي كنوني باشد . بايد در نظر داشت اقدامات پرستاري نه تنها كاربردي ، قابل اجراء و رفتاري ذكر شود ، بلكه از نظر مديريتي كار را با استفاده از آن كنترل كرد . در اين نوشتار سعي شده به شكل ذكر شده عمل شود . اميد است مورد استفاده همكاران قرار گرفته وبراي بهبود طرح پيشنهاد ارايه فرمايند .
تشخيص پرستاري : يبوست ( Constipation )
عوامل مربوطه :
دريافت مايعات و موادغذايي كمتر از نياز بدن ، كاهش حركات جسمي ، بي حركتي ، عادات شخصي ، نبودن خلوت مناسب ، اختلالات عاطفي ، استرسها و تغيير در روال عادي زندگي ، استفاده طولاني از داروها و اغماء مشكلات متابوليكي ( هيپوتيروئيديسم ( Hypothyroidism ) . هيپوكالمي ( Hypokalemia ) ، هيپوكلسمي
( Hypocalcemia ) ، اختلالات عصبي ، اسكلتي عضلاني ، حاملگي ، درد در هنگام اجابت مزاج ، انجام رويه هاي تشخيصي ، ضعف عضلات ، ماهيچه اي ديواره شكم و توده هاي انسدادي در آن . ( 1و 2 )
معيارهاي ارزشيابي
( مواردي كه در گزارش پرستاري به آن توجه مي شود ). ( 1و 2 )
تهوع و استفراغ ، فعاليت ، كاهش صداهاي روده ( احتباس شكم ) .
نفخ ، سردرد ، برجستگي هاي قابل لمس ( احساس توده ) تعداد دفع ، مشخصات مدفوع . ميزان دريافت مايعات ، اشتها ، احساس پري يا فشار در روده و شكم ، درد كمر و شكم .
اقدامات پرستاري
1- بررسي الگوي طبيعي دفع
2- بررسي مدفوع از نظر رنگ ، قوام ، ميزان و دفعات اجابت مزاج .
3- بررسي رژيم غذايي دريافتي ، تشويق به افزايش مواد غذايي فيبردار ، ( نان و غلات ، انواع سبزي ، انواع ميوه هاي پوست دار و هسته دار ، خشكبار مغزدار ).
4- بررسي ميزان داروهاي مصرفي و يا عوارض جانبي آنها ] ناركوتيكها ( Narcotics ) ، آنتي اسيدها ، آهن و مواد حاجب ( باريم ) و استروئيدها [
5- بررسي عوامل فعاليت روده ها و بوجود آورنده مشكلات فعلي .
6- بررسي درد در هنگام اجابت مزاج ( رويت پرينه از نظر هموروئيد ( Hemorrhoids ) ، شقاق ( Fissure ) ، تيرگي رنگ پوست و يا هر بافته غير طبيعي ديگر ) .
7- بررسي تاريخچه اقدامات پزشكي ( جراحي ، اختلالات آندوكرين يا متابوليك ، حاملگي ، جراحيهايي كه از قبل انجام شده و مگاكولون ) .
8- بررسي فعاليت ( تشويق به افزايش فعاليت و تمرينات درحد توانايي بيمار ).
9- بررسي تنشهاي وارده ( ارتباط كاركنان با يكديگر ، عوامل شغلي ، مشكلات مالي ، كمبود وقت ، فراهم نبودن خلوت ، مسايل شخصي )
10- لمس شكم از نظر نفخ و وجود توده هاي شكمي .
11- سمع صداهاي روده
12- كنترل مايعات دريافتي ( مايعات گرم و محلول مثل آب گرم ، چاي ، قهوه و آب ميوه ) .
13- فراهم نمودن خلوت بيمار و زمان بندي براي انجام دفع .
14- استفاده از ژل نرم كننده ، پماد بيحس كننده براي آنوس در صورت نياز .
15- ملين
16- شياف
17- انما
18- تحريك با انگشت و خارج كردن مدفوع خشك .
19- آماده كردن وان يا لگن آب گرم براي تسكين ناحيه ركتال و آرامش بيمار پس از هر بار اجابت مزاج .
20- آموزش ( توضيح تدابيري كه نتيجه بخش بوده و تشويق به ادامه آن ، بالا بردن اطلاعات بيمار در خصوص چگونگي استفاده از ملين و نحوه استفاده آن ).

گزيدگيها و نيش زدنها( قسمت دوم )
_____________________________

مراقبتهاي بخش اورژانس
مراقبتهاي فوري بيمارستاني شامل درمان شوك ، مشكلات تنفسي ، سرم ضد زهر مار ، اقدامات مقابله با عفونت و مراقبتهاي محافظتي عمومي است . در ابتدا يك خط وريدي مناسب همراه با انفوزيون سرم نرمال سالين توصيه مي شود . در صورت بروز شوك ، ترجيحاً از مواد كلوئيدي استفاده مي شود . مداخلات خاص براي اختلالات هموستاتيك ممكن است شامل انفوزيون پلاسماي تازه منجمدFFP: Frozen Plasma خون تازه ، پلات يا فيبرينوژن باشد .
بعد از گزيدگي ممكن است در عرض يك ساعت ، ادم ، انتهاي گرفتار را در گير كند . در زهر بعضي از مارهاي مخصوص ، افزايش ادم گاهي تا 36 ساعت نيز ادامه مي يابد.در اولين يا دومين ساعت ، ممكن است اختلالات عمومي به تغيير رنگ پوست ظاهر شود كه همراه با تشكيل متعاقب وزيكولها ، خونريزي و پتشي Petechia خواهد بود 36-16 ساعت بعد از گزيدگي ، عروق سطحي ممكن است ترومبوزه شود و صدمات بافتي ايجاد نمايد . گاهي در آسيبهاي ناشي از مارهاي كورال، بعد از چهار ساعت تازي ديد ، افزايش بزاق، اشكال در صحبت كردن و افتادگي پلك ديده مي شود .
عوارض عمومي نيز شامل درد ، غش ، تهوع و استفراغ ، تعريق ، لرزه كرختي و طعم فلز يا لاستيك در دهان است پديده هاي همولوژيك ممكن است به صورت هماتمزHematemesis ملنا Melena و هماچوري Hematuria ديده شوند. شوك ، اختلال در سيستم اعصاب مركزي و موارد غير طبيعي هماتولوژيك ، جزء عوارض جدي و وخيم مار گزيدگي به حساب مي آيند . در صورت عدم درمان صحيح و به موقع ، ممكن است فلج مكانيسمهاي تنفسي نيز ظاهر شوند.
مطالعات آزمايشگاهي شامل تهيه خون وريدي جهت آزمايشات هموگلوبين ، هماتوكريت ، شمارش كلبولهاي خون، ازت اوره خون ، الكتروليتها ، تعيين گروه ، كراس ماچ ، پروتئينهاي سرم ومطالعات انعقادي ( تيترفيبرينوژن و) PTTاست . در بعضي از زهرهاي كلاسيك ، هموگلوبين و PTT هماتوكريت كاهش يافته، زمان سيلان طولاني مي شود . فيبرينوژن سرم كاهش مي يابد و زمان پروترومبين و افزايش مي يابد ادرار بيماران براي 24 ساعت جمع آوري شود و بخصوص از نظر وجود هماچوري ميكروسكوپيك مورد آزمايش قرار مي گيرد
مراقبتهاي ابتدايي از زخم
در ابتدا از زخم كشت برداشته ، سپس محيط انتهاي آسيب ديده را در چند نقطه بالاتر از زخم از نظر ارزيابي پيشرفته ادم اندازه بگيريد . آن گاه زخم را توسط محلولهاي جراحي شستشو دهيد . به هيچ عنوان عضو را خنگ نكنيد ( حتي جهت كاهش درد ) زيرا ممكن است منجر به تخريب و حتي نكروز و در نهايت آمپوتاسيون عضو شود . محيط عضو را هر پانزده الي سي دقيقه اندازه بگيريد . بروز اكيموزEeehymosis
و تاولهاي بزرگ را گزارش كنيد ؛ از يك پانسمان وسيع و بزرگ استفاده كنيد زيرا درناژ زخم زياد خواهد بود . جهت كنترل جريان خون ، نوك انكشتان را آزاد بگذاريد .
مشكلاتي كه ممكن است در ابتدا با آن مواجه شويد شامل شوك ، ادم ريوي ، عفونت زخم ، ايست تنفسي ، كواگولاسيون منتشر عروقي ، كما و انقباضات مختلف است . مراقبت از زخم براي سه الي پنج روز بعد از گزيدگي شامل موارد زير است :
1- شستشوي زخم با محلول بارو 20 : 1 هر يك تا دو ساعت بعد از سه تا پنج روز دريد وزيكولها و نسوج نكروزه و به دنبال دبريدمان شستشوي زخم توسط پراكسيدهيدروژن سه بار در روز .
2- شستشوي زخم با محلول تبادين .
3-كنترل فعاليتهاي حسي و حركتي انتهاي گرفتار ، هر يك ساعت .
4-تجويز انتي بيوتيك جهت جلوگيري از رشد باكتريهاي گرم منفي كه فلور آن در دهان مار بيشتر است .
5- تزريق پروفيلاكسي كزاز .
6- دادن مشاوره ارتوپدي .
7- تزريق پادزهر ( سرم اسب ) در موارد شديد .
درمان با پادزهر
در صورتي وجود واكنشهاي حساسيتي شديد در مقابل زهر مار ، مي توان از پادزهر استفاده كرد . در صورت امكان پادزهر بايد در چهار ساعت اول بعد از گزيدگي تجويز گردد . در صورت بروز شوك ناشي از زهر و يا گزش بيش از دوازده ساعت از زمان گزيدگي ارزش درماني پادزهر كم شده يا از بين مي رود . تزريق پادزهر در همه موارد توصيه نمي شود زيرا خود مي تواند به شدت منجر به بروز آنافيلاسي شود . بنابراين قبل از تجويز پادزهر بايد تست زير جلدي انجام شود ؛ هنگام مصرف پادزهر به نكات زير توجه نماييد :
1-كليه وسائل احياي بيمار ، بخصوص آمپول اپي نفرين در دسترس قرار دهيد .
2-شرح حال كامل از حساسيتهاي گذشته بيمار تهيه نماييد .
3-از يك سوزن ريز نظير 25 يا 27 جهت تست استفاده كنيد و مقدار 1/0 ميلي ليتر از محلول رقيق شده 1:10 سرم اسب را به صورت زير جلدي تزريق نماييد ، در صورتي كه بيمار سابقه حساسيت داشته باشد ، ماده تست را به ميزان 1:100 رقيق كنيد . در صورت حساس بودن بيمار به سرم اسب ، ابتدا در ناحيه تست يك ويل ( wheel ) سفيد رنگ ايجاد شده ، در عرض ده الي پانزده دقيقه قرمز مي شود . حداقل بيست دقيقه بعد از تست صبر كنيد و اگر هيچ واكنش موضعي يا سيستميك وجود نداشت ، از پادزهر استفاده كنيد ، در صورت وجود واكنش شديد به تست ( كهير ، ويزينگ ، سيانوز و ادم كه دلالت بر آنافيلاكسي دارد ) 3/0 -5/0 ميلي ليتر از محلول 1:1000 را زير جلدي به بيمار تزريق كنيد و براي احياي بيمار آماده باشيد .
در مورد مارگزيدگي با افعي هاي حفره دار كه ايجاد تورم موضعي پيشرونده ولي بدون علائم سيستميك ناميد ، پنج ويال(پنجاه ميلي ليتر ) سرم معمولاً كافي است . اگر تورم از محل گزش تجاوز نمايد و علائم سيستميك خفيف وجود داشته باشد يا اختلالات خوني و انعقادي وجود داشته باشد . درمان اوليه بايد شامل پنج الي پانزده ويال ( 150-50 ميلي ليتر ) باشد . براي مسمويت هاي شديد كه همراه با اثرات موضعي گسترده و سريعاً پيشرونده و نيز علائم سيستميك و نشانه هاي هموليز و انعقادي باشد . پانزده الي بيست ويال ( 200-150 ميلي ليتر ) يا بيشتر بايد تجويز شود . در مورد بچه ها و يا بالغين كوچك تا حد پنجاه درصد سرم بايد تزريق شود تا غلظت بالاتر سرم خنثي شود . سرم ضدزهر مار بايد با پانصد ميلي ليتر مايع وريدي ( نرمال سالين يا سرم قندي ) رقيق شود (5 و 4 ) و با سرعت هر چه بيشتر ( در حد تحمل بيمار ) ظرف يك الي دو ساعت تجويز شود . انفوزيونهاي اضافي حاوي پنج الي ده ويال بايد هر دو ساعت تكرار شود تا قوام محل گزش متوقف شود و علائم و نشانه هاي سيستميك محو شوند ؛ اگر دوز كافي بدست آيد ، بهبودي علائم باليني خيلي سريع خواهد بود . اگر هرگونه نشانه اي دال بر مسمويت با نيش مار مرجاني ( كورال ) ظرف چند ساعت پس از گزش ايجاد شود ، بدون انتظار علائم ، سيستميك بايد سرم ضد زهر تجويز شود . چهار ويال سرم وريدي براي موارد همراه با تورم خفيف و يا پارستزي ( Paresthesia ) موضعي بايد داده شود . اگر علائم حاكي از گزيدگي مهم تر باشد . به خصوص اگر درد اوليه وجود داشته باشد ، بايد هر چه زودتر شش الي ده ويال داد شود . دوزهاي بالاتري براي گزيدگي هاي شديد توسط مارهاي بزرگ ، گزيدگيهاي طولاني تر از چندين ثانيه و براي اطفال لازم است .
توجهات خاص در مورد پادزهر
1- دوز پادزهر بايد براساس واكنش محاسبه شود نه وزن بيمار ( حتي در كودكان ).
2- بيمار بايد از نظر حساسيت به سرم اسب تست شود اما توجه داشته باشيد كه نتيجه منفي تست حساسيت ، دليل بر اطمينان از عدم وقوع آنافيلاكسي نخواهد بود . بنابراين اپي نفرين وكليه وسايل احياي بيمار بايد حاضر باشد .
3- قبل از تزريق ، يك خط وريدي همراه با انفوزيون نرمال سالين از بميار بگيريد . پادزهر معمولاً توسط ميكروست انفوزيون مي شود . ( يك واحد پادزهر را با پنجاه الي صد ميلي ليتر نرمال سالين رقيق نماييد ) البته واكنشهاي شديد نياز به غلضت بالاتري دارند . تجويز عضلاني نيز قابل قبول است اما هرگز پادزهر را به داخل مارگزيدگي تزريق نكنيد زيرا اين تزريق مستقيم احتمالاً بي اثر خواهد بود.
4- پاسخ به پادزهر را حداقل هر يك ساعت كنترل كنيد . تزريق سرم يا گلوبولين اسب به افرادي كه نسبت به سرم حساسيت دارند ، اكثراً با بروز خطر شوك آنافيلاكتيك همراه است . براي آزمايش حساسيت بيمار نسبت به سرم مقدار 2/0 ميلي ليتر سرم زير جلدي تزريق و بيمار حدود ده الي سي دقيقه تحت نظر گرفته مي شود . در صورت عدم واكنش و نداشتن سابقه كهير و تنگي نفس ، سرم درماني را به آهستگي مي توان تزريق كرد . قبل از تزريق سرم بايد وسيله اي براي بستن موضع و نيز محلول يك هزارم آدرنالين در سرنگ آماده باشد تا در صورت بروز واكنش فوراً مورد استفاده قرار گيرد . اگر واكنش در موقع تزريق سرم ظاهر گردد ، فوراً بايد تزريق سرم قطع و مقدار نيم ميلي ليتر آدرنالين ، زير جلد يا داخل عضله تزريق و در صورت لزوم اين تزريق تكرار شود . داروهاي آنتي هيستامينيك و احتمالاً استروئيد ( steroid ) و كورامين ( Coramine ) در درمان واكنشها موثرند . پيدايش واكنشهاي سرمي تاخيري از قبيل بثورات ، تب ، دردهاي مفصلي و تورم را كه معمولاً پنج الي چهارده روز پس از تزريق سرم ممكن است بروز نمايد ، نمي توان از طريق آزمايش حساسيت كه در بالا ذكر شده پيش بيني كرد .
پس از رفع حساسيت دوباره جريان تزريق ادامه مي يابد و ممكن است چندين بار تزريق ادرنالين ضرورتپيدا كند . مشخص كردن زماني كه تزريق سرم بعد از گزش مار مي تواند موثر باشد ، خيلي مشكل است . يقيناً تا چهار ساعت بعد از گزش تزريقسرم درماني موثر خواهد بود ولي اگر هشت ساعت پس از زمان گزش گذشته باشد ، تزريق سرم اثر كمتري دارد و باشك و ترديد مي توان اثر سرم درماني را ده ساعت بعد از گزش قبول كرد مگر در مورد مارهاي گروه الاپيده مانند كبرا كه به نظر مي رسد تجويز سرم تا دوازده ساعت پس از گزش موثر باشد . در مورد افرادي كه حساسيت شديد به سرم نشان مي دهند و آزمايش حساسيت آنها 3+ يا 4+ است ، اصولاً بايد از تجويز سرم خودداري شود . در هر حال پزشك بايد خطرات ناشي از تزريق كردن يا نكردن سرم را بسنجد و تصميم بگيرد .
تنفس بيمار بايستي كنترل شود و در صورت لزوم از تهويه مكانيكي استفده شود . در موارد گزش با گروه الپيده نارسايي تنفسي معمولاً قابل برگشت و توكسيوئيد كزاز يا تتابولين بايد داده شود . اگر عفونت زخم پيدا شود ، آنتي بيوتيك با توجه به اينكه ميكروارگانيسمهاي غالب دهان مار گرم منفي ها هستند ، بايد تجويز شود و قبل از شروع درمان بايد كشت هوازي و بي هوازي مناسب گرفته شود . فاسيوتومي جهت كاهش صدمه ايسكميك وارده به اندام شديداً متورم است لازم شود . در صورت امكان بايد فشارسنجي داخل كمپار تمنت كنترل شود و اقدام جراحي فقط در صورتي كه فشار بيش از سي الي چهل ميلي متر جيوه باشد ، صورت گيرد . وزيكولها و بافتهاي نكروتيك سطحي بايد نزديك پايان هفته اول ماگزيدگي دبريد جراحي شوند . بهبود درد با ساليسيلات ( Salicylate ) يا مپريدين ( Meperidine ) ، تسكين متوسط ، تنظيم تعادل مايعات ، آمادگي مقابله با شوك و خونريزي و درمان كوما و تشنج همگي اهميت دارند .
گلوكوكورتيكوئيدها از صدمه بافتي و يا مسمويت سيستميك جلوگيري نمي كنند ولي در درمان شوك ناشي از مسمويت و نيز در واكنشهاي آلرژيك مانند بيماري سرم متعاقب تجويز سرم ضد زهر مار ممكن است مفيد باشند .
پيشگيري
بجز تعدادي از گونه ها ، مارها معمولاً براي مواظبت از خود يا خود را عقب مي كشند يا بي حركت مي مانند لذا براي كاهش خطر مارگزيدگي مارها را بهيچ وجه نبايد اذيت كرد و يا مورد حمله قرار داد و يا نگهداري كرد ، حتي اگر به نظر برسد كه بي خطر هستند و يا كشته شده اند . گونه هاي سمي را هرگز نبايد به عنوان حيوان خانگي نگهداري كرد .
1- مارهاي خشكي
در هنگام عبور از مناطق سكونت مار ، بايد پوتين جوراب و شلوار ساق بلند پوشيد و در شبها حتماً بايد از نور استفاده كرد .
جمع كردن چون براي آتش افروختن ، جابجايي كردن كنده هاي چوب و يا سنگها با دستهاي برهنه ، دست بردن به داخل نقبها ، سوراخ ها و شكاف ها و بالا رفتن از صخره ها و درختان پوشيده از شاخ و برگ زياد و شنا در درياچه و رودخانه هايي كه پوشيده از سبزي هستند ، بسيار خطرناك است .
گذرگاهها و شيروانيهاي تاريك بخصوص بعد از بارندگيهاي شديد خطرناكند .
بسياري از مارها بين زمان سپيده صبح تا روشني كامل روز فعال مي شوند. بايد از پياده روي در اين زمان در حد امكان پرهيز كرد .
از دست گذاشتن روي لبه تخته سنگي كه مار براي گرم شدن زير نور خورشيد روي آن نشسته است پرهيز كنيد .
قبل از نشستن ، خصوصاً در علفزارهاي بلند كوهستاني به دقت اطراف را نگاه كنيد .
سعي كنيد در محلهاي پاك و صاف چادر بزنيد ، از چادر زدن نزديك كپه هاي هيزم ، كوهها و ساير توده هاي سنگ و ساختمان مخروبه پرهيز كند .
خوابيدن در اردوگاههاي سرپوشيده كه بالاتر از سطح زمين است ، مي تواند شما را حفظ كند . در صورت امكان از خوابيدن روي زمين خودداري كنيد .
قبل از اينكه روي سنگ بزرگي توقف كنيد دور تا دور آن را كنترل كنيد . در هنگامي كه مي خواهيد زير تخته سنگي را نگاه كنيد آنرا طوري بلند كنيد كه در صورتي كه ماري زير آن قرار داشت ، تخته سنگ شما را در برابر مار حفظ كند .
سعي كنيد در محيطهاي باز قدم بزنيد و از قدم زدن در ديواره هاي سنگي و يا شبيه به آن كه ممكن است ماري در آنجا پنهان شده باشد ، پرهيز كنيد .

مراقبت پرستاري از بيمار افسرده
___________________________

پرستار وظيفه دارد در كاركردن با بيمار افسرده فرآيند جامعي طرح ريزي نمايد به گونه اي كه وضعيت سلامت جسمي ، رواني ، اجتماعي بيمار را در بگيرد . در مرحله بررسي وشناخت بايد اين موارد بطور مجزا مورد ارزيابي قرار گيرند : الف : بررسي و شناخت وضعيت بيمار شامل شناخت كامل وضعيت جسمي و بررسي شناخت وضعيت بيمار شامل شناخت كامل وضعيت جسمي و بررسي و شناخت وضعيت رواني در يه حيطه شناختي ، هيجاني و رفتاري .
ب ) بررسي خانواده ، جهت پذيرش خانواده براي مداخلات مناسب .
ج) بررسي جامعه كه روابط اجتماعي و فشارهاي ناشي از نقش اجتماعي بررسي مي گردد .
برخي تشخيصهاي پرستاري عبارتند از : توانايي بالقوه براي آسيب رساندن بخود ، عزت نفس پايين ، انزواي اجتماعي ، غم و اندوه ، تغيير تغذيه كمتر از نياز بدن و اختلال الگوي خواب .

مقدمه
پرستار با بيمار افسرده در موقعيتهاي مختلف مراقبت بهداشتي روبرو مي شود . به عنوان نمونه روانپرستار در موسسه هاي روزانه ، در بيمارستانهاي رواني ، مراكز بهداشتي رواني سرپايي و بستري با مددجويان برخورد مي كند . پرستاراني كه در بخشهاي زنان و مامايي كار مي كنند ، با مادراني كه بعد از زايمان دچار افسردگي شده اند و شوهران و زناني كه با واقعه تولد يك فرزند جديد مواجه شده اند ، روبرو مي شوند .پرستاراني كه در بخشهاي داخلي و جراحي و يا در سازمانهاي بهداشتي و يا در مطب پزشكان كار مي كنند ، با بيماراني مواجه مي شوند كه مسئله جسمي آنان ، ناشي از افسردگي و يا افرادي كه افسردگي آنان ناشي از مسائل جسمي است؛ مانند حمله قلبي ، عود بيماري بدخيم ، از دست دادن عملكرد قسمتهايي از بدن ؛ پرستاران بخش اطفال با ناراحتي هاي كودك بيمار و افسردگي مادران و پدران كه ناشي از بيماري فرزندانشان است ، روبرو مي شوند . بالاخره پرستار بهداشت جامعه با خانواده هايي كه تلاش آنها به منظور سازش با بيماريهاي جسمي و يا رواني سر و كار دارند .
بدون توجه به محيطي كه پرستار در آن كار مي كند ، وظيفه پرستار است كه در كاركردن با بيماران افسرده فرآيند جامعي طرح ريزي نمايد بطوريكه وضعيت سلامت جسمي ، رواني ، اجتماعي بيمار را در برگيرد.

بررسي و شناخت
بررسي و شناخت سيستماتيك از افسردگي شامل سه جزء فردي ، خانوادگي و جامعه مي شود . همه اجزاء با هم مرتبط و در عين حال محدوده خاصي دارند كه بايد در مرحله بررسي و شناخت بطور مجزا مورد ارزيابي قرار گيرند :

الف : بررسي و شناخت وضعيت بيمار
اطلاعات اساسي مورد نياز شامل شناخت كامل وضعيت جسمي و بررسي و شناخت وضعيت رواني در سه حيطه شناختي ، هيجاني و رفتاري است .

بررسي وضعيت جسمي بيمار
آيا نياز به خواب افزايش يا كاهش يافته است ؟
ميل بيمار به خواب و استراحت چگونه است ؟
آيا كاهش يا افزايش وزن داشته است ؟
آيا بيمار از يبوست و يا احتباس ادرار شكايت دارد ؟
آيا از احساس خستگي مزمن و كاهش انرژي شكايت دارد ؟
آيا بيمار مي تواند نيازهاي تغذيه اي خود را برطرف سازد ؟
آيا بيمار گزارشي در مورد افزايش يا كاهش تمايلات جنسي دارد ؟
آيا بيمار از نارحتي جسمي شكايت دارد ؟
آيا مبتلا به بيماري جسمي خاصي است ؟ در صورت مثبت بودن پاسخ ، شدت و مدت ابتلا به بيماري مشخص شود ؟
داروهاي مصرفي بيمار چيست ؟

بررسي وضعيت شناختي بيمار
طرز تفكر بيمار انتزاعي يا غيرانتزاعي است ؟
بيمار تا چه حد نتيجه گيري منفي از يك يا چند حادثه مجزا دارد ؟
آيا بيمار تمايل دارد كه با عدم وجود دلايل كافي ، نتيجه گيري خاصي از موقعيتها داشته باشد ؟
آيا صحبت بيمار حاوي عقايد و ايده هاي مبني بر درماندگي ، بيچارگي و بي ارزشي است ؟
آيا بيمار مي گويد كه قصد خودكشي دارد ؟ و يا اشتغال ذهني در مورد افكار خودكشي دارد ؟
آيا بيمار احساس ثابتي از محدوده بدن خويش دارد ؟
هماهنگي بين نظر بيمار از خودش و ((من)) ايده آل چقدر است؟ احساس عزت نفس بيمار تا چه حد منطقي است ؟
آيا هذيان جسمي وجود دارد؟
اثر افسردگي بر عزت نفس بيمار چگونه است ؟ آيا احساس بي ارزش بودن را ابراز مي كند ؟
آيا نشانه هايي مانند احساس پوچي ، بي جان بودن ، بيخود و مرده بودن در بيمار وجود دارد؟
آيا شدت افسردگي به حدودي است كه خود و ديگران را غير واقعي و بيگانه بيند؟
بيمار تا چه حد قادر است كه خود و ديگران را غير واقعي و بيگانه ببيند ؟
آيا بيمار نشان مي دهد كه نتايج حاصل از رفتار خود را بطور منطقي ارزيابي كند؟
آيا افسردگي بيمار شامل ايده و عقايد هذياني است ؟ در صورت مثبت بودن پاسخ ، ماهيت آن ايده چگونه است ؟
بيمار واقعيت را تا چه حد انكار مي كند ؟
درك بيمار از موقعيت خود چيست ؟ آيا نياز به درمان افسردگي توسط وي شناسايي شده است ؟
بيمار از برون فكني به عنوان يك مكانيسم دفاعي تا چه حد بر تمركز ، حافظه و توجه فرد اثر گذاشته است ؟

بررسي وضعيت هيجاني
ميزان خلق افسرده (خفيف ، متوسط، شديد) بيمار چقدر است؟
ميزان حساسيت و تحريك پذيري بيمار در چه حد است ؟
آيا بيمار مي تواند غرايز و عواطف خود را كنترل كند ؟
پرخاشگري بيمار بيشتر نسبت به خودش است يا ديگران ؟
آيا تحت تاثير غرايز جنسي و پرخاشگري است ؟
آيا دلايلي مبني بر اينكه بيمار بيش از حد سعي در كنترل كشش ها و تكانه ها دارد ، وجود دارد ؟
آيا بيمار مي تواند تنهايي ويا با ديگران بودن را تحمل كند؟

بررسي وضعيت رفتاري
آيا فعاليت حركتي بيمار در مقابل محركها زياد است و يا فقدان عدم پاسخ دهي به كليه محركها وجود دارد ؟
واكنش واقعي بيمار نسبت به صدا ، نور و جامعه چگونه است؟
آيا شدت افسردگي در حدي است كه از ديگران كناره گيري كتد
آيا كناره گيري شكل سكوت مطلق را به خود گرفته است ؟
وضعيت بدني بيمار چگونه است ؟ آيا سرش را پايين نگه مي دارد و يا وضعيت جنيني به خود مي گيرد ؟
آيا بيمار دچار بي نظمي حركت يا افزايش حركتي است ؟
عكس العمل هاي كلامي او چگونه است ؟

ب) بررسي خانواده
در برسي و شناخت خانواده زمينه هاي متعددي بعنوان نياز ها ممكن است مشخص شود ، هر يك از اين نيازها نيز بايستي در آينده به طور عميق تر بررسي شود تا خواست و پذيرش خانواده جهت مداخله و مناسب ترين نوع آن نيز تعيين گردد.
بيمار چه احساسي نسبت به اعضاي خانواده خود دارد ؟
بيمار تا چه حد احساس مي كند كه انتظارات ساير اعضاء خانواده را بر آورده مي كند ؟
براي ابراز هيجانهاي منفي در نظام خانوادگي ،تا چه حد ارتباط باز وجود دارد ؟
آيا بيمار افسرده ، احساس حمايت از طريق ساير اعضاي خانواده دارد؟
چه تغييرات يا حوادث مهم خانوادگي ممكن است عوامل در ايجاد افسردگي بيمار محسوب شوند ؟
واكنش افراد خانواده نسبت به احساس گناهي كه توسط فرد افسرده بر انگيخته مي شود ، چگونه است؟
الگوهاي متقابل عملكرد در حد بالا يا پايين تا چه حد مشهود است؟
بيمار چه مسئوليتهايي را در قبال خانواده عهده دار بوده است
آيا بيمار نسبت به اعضاي خانواده احساس گناه مي كند ؟

ج) بررسي جامعه
آيا يك يا چند حادثه مهم در يك سال اخير در زندگي فرد به وقوع پيوسته است؟ در صورت مثبت بودن ، ماهيت حادثه در رابطه آن با شروع علائم افسردگي چيست ؟
آيا بيمار نشان مي دهد كه تحت فشار ناشي از نقش اجتماعي است؟ در صورت مثبت بودن ، ماهيت فشار ناشي از آن نقش چيست ؟
وضعيت استخدامي و يا تعليم و تربيتي بيمار چگونه است ؟
چه شبكه هاي اجتماعي و نظامهاي حمايتي در زندگي فرد وجود دارد ؟
جنس ، سن ، نژاد و منابع مادي فرد چگونه بر منابع سازش وي اثر مي گذارد ؟
مجادله فرد با سبك زندگيش چگونه است ؟
انواع روابط اجتماعي بيمار چگونه صرف مي كند ؟

تشخيصهاي پرستاري
تشخيص پرستاري در واقع معني بخشيدن به اطلاعات حاصل از بررسي و شناخت است و بخش مكمل فرآيند پرستاري است كه پرستار توسط آن واكنشهاي انسان را به مسائل بهداشتي بالفعل و بالقوه تعيين مي كند . در واقع تشخيص پرستاري ، اصلي است براي تجويز درمانهاي مشخصيكه پرستار مسئول آن است تشخيصهاي متعددي در خصوص بيماران افسرده مطرح است كه به تعدادي از آنها اشاره مي شود :
الف) توانايي بالقوه براي تخطي و آسيب رساندن به خود مربوط به ((خلق افسرده ، احساس بي ارزشي ، احساس درماندگي ، تفسير نادرست از واقعيت .
ب) عزت نفس پايين مربوط به ((احساس طرد شدگي ، شكستهاي متعدد، داشتن ديد منفي از خود))
ج) انزواي اجتماعي مربوط به ((خلق افسرده ، اختلال شناختي ، احساس حقارت ))
د) غم و اندوه مربوط به فقدان واقعي يا تصور هر چيزي كه براي فرد ارزش دارد ، سوگواري بيش از حد احساس گناه ))
ه) تغيير تغذيه كمتر از نياز بدن مربوط به (( از دست دادن اشتها ، كاهش انرژي تحريك بدني ، ايده خود تخريبي ))
و) اختلال الگوي خواب مربوط به : (( اضطراب ، توهمات ، تفكر هذياني ، تغييرات بيوشيميايي))

برآيند هاي مورد نظر (اهداف )
آنچه كه براي بيمار انتظار اجراي آن را از شما دارد و مدت زمان انجام مراقبت ، متغيرهايي هستند كه در تعيين اهداف بكار مي روند . تعيين اهداف براي بيماران افسرده به دلايلي چند مشكل است ، اولاً آنان غالباً احساس مي كنند كه نمي توانند محيط خود را كنترل كنند ، آنها برداشت منفي از خود دارند و فكرمي كنند كه توانايي و مهارت لازم را ندارند و بالاخره بيماران مبتلا به افسردگي شديد آنقدر دچار كندي رواني ، حركتي مي شوند كه صحبت كردن ، شركت كردن در تنظيم اهداف بر ايشان بسيار مشكل است . در نتيجه ضروري است كه پرستاران اهداف منطقي براي بيماران افسرده در نظر بگيرند ، در غير اينصورت عدم موفقيت براي بيمار سبب نوميدي بيشتر ، احساس شكست و تقويت عزت نفس پايين بيمار مي شود .
در خصوص تشخيصهاي پرستاري فوق الذكر مي توان اهداف ذيل را تنظيم نمود :
الف) بيمار در طول مدت بستري به خود آسيبي نرساند .
ب) بيماراحساس ارزشمندي و شايستگي كند و جنبه هاي مثبت خود و موفقيتهاي گذشته و آينده را بيان كند .
ج) بيمار داوطلبانه وقت خود را با ساير بيماران و پرسنل و آشنايان در فعاليتهاي گروهي صرف كند .
د) بيمار موقيعت خود را در هر يك از مراحل غم و اندوه شناسايي كند و رفتار طبيعي در مراحل غم و اندوه شناسايي كند و رفتارطبيعي در مراحل غم و اندوه را بيان كند.
ه) بيمار علائم و نشانه اي از سوء تغذيه نداشته باشد.
و) بيمار ظرف 20 دقيقه به خواب برود و هر شب 6 الي 8 ساعت خواب غير منقطع داشته باشد.

ERCP و مراقبتهاي پرستاري
_____________________

كلانژيوپانكراتوگرافي رتروگرايد به وسيله آندوسكوپي ، روشي است كه به كمك آن وضعيت كيسه صفرا و مجاري آن و همچنين كبد و پانكراس ، به وسيله تزريق ماده حاجب بررسي مي شود . تومورهاي پانكراس ، مجاري صفراوي و كيسه صفرا ، سنگها ، انگلها و كيستهاي صفراوي ، از جمله بيماريهاي مهمي هستند كه بوسيله ERCP ( Endoscopic Retrograde ) تشخيص داده مي شوند . اين روش نيز مانند ساير روشهاي تشخيصي ، داراي عوارضي است كه پانكراتيت حاد ، شايعترين عارضه ERCP است .
به منظور كاهش عوارض قابل پيشگيري و همچنين اجراي صحيح روش ، نياز به مداخلات مهمي است كه به مداخلات پرستاري قبل و بعد از ERCP تقسيم مي شود .
برخي مداخلات قبل از عمل عبارتند از ناشتا بودن ، بررسي سوابق تماس با اشعه X و آلرژي ، برقراري خط وريدي ، ECG و ....
برخي مداخلات بعد از عمل : كنترل علايم حياتي ، NPO تا 2 ساعت ، بررسي عوارضي مانند كلانژيت ، سوراخ شدگي ، عفونت ، پانكراتيت .
ERCP ، روشي است كه در آن مجاري صفراوي ، كيسه صفرا و وضعيت كبد و پانكراس ، به وسيله تزريق ماده حاجب مورد ارزيابي قرار مي گيرد .
پس از رويت آمپول واتر در آندوسكوپي ، كاتتر مخصوص كانوليشن مجاري را در مجراي مشترك صفراوي يا مجراي پانكراتيت وارد كرده ، ماده حاجب را تزريق مي كنند . تغيير وضعيت بيمار و چرخش ميز راديولوژي ، در پايان تزريق ، ماده حاجب را در سراسر سيستم پخش مي كند . با تزريق داخل وريدي متناوب هيوسين N – بوتيل بروميد (Hyoscine N-butyl Bromide ) ( بوسكوپان ) يا گلوكاگون ( Glucagone ) ، دئودنوم به حالت شل در مي آيد و اسپاسم برطرف مي شود . در صورت مشاهده كلستاز در بيماران مشكوك به انسداد صفراوي يا كلانژيت ( Cholangitis ) ، قبل و بعد از آندوسكوپي ، آنتي بيوتيك ( سفالوسپورين ( Cephalosporin ) نسل سوم ) تجويز مي شود .
سابقه واكنش خفيف نسبت به ماده حاجب داخل وريدي اهميت چنداني ندارد، اما كساني را كه واكنش آلرژيك بارز در برابر مواد حاجب يددار نشان داده اند ، قبل از تزريق بايد با كورتيكواستروئيدها ( Corticosteroid ) و آنتي هيستامين ها
( Antihistamine ) تحت درمان قرار گيرند .
كاربرد باليني
با اين روش محل و علت انسداد صفراوي ، آنومالي هاي مادرزادي مجاري صفراوي و پانكراس ، عوارض اعمال جراحي انجام شده روي مجاري صفراوي ، ديسكينزي ( Dyskinesia ) مجاري صفراوي و انگلهاي مجاري صفراوي مشخص شده و در بسياري از موارد اقدامات درماني نيز از همين طريق قابل اجراست .
از جمله بيماري هايي كه با ERCP قابل بررسي است ، مي توان موارد زير را نام برد :
تومورهاي پانكراس و پري آمپول
سنگهاي مجاري صفراوي
انگلهاي مجاري صفراوي
تومورهاي مجاري صفراوي و كيسه صفرا
مسدود شدن يا باقي ماندن سنگ در مجاري صفراوي پس از اعمال جراحي
كلانژيت اسكلروزان
بيماري كارولي ( Caroli Disease )
كيستهاي مجاري صفراوي و ...
با اين روش مي توان معده و دئودنوم را نيز علاوه بر مجاري صفراوي و پانكراتيت ، در يك زمان به تصوير درآورد . اما به دليل ديد كناري دستگاه ، روش انتخابي براي رويت معده و دئودنوم محسوب نمي شود .
عوارض
ميزان بروز عوارض 3% و ميزان مرگ و مير 2/0 -1/0 % است . ميزان پيدايش عوارض ، مستقيماً به مهارت و تجربه پزشك و وجود بيماريهاي زمينه اي پانكراس يا سيستم صفراوي بستگي دارد . كلانژيت ( خصوصاً در مواردي كه درناژ صفرا مختل باشد ) شايعترين علت مرگ و دومين عارضه شايع است . باكتريمي در 14/0 % موارد مشاهده مي شود . سطح آميلاز سرم پس از ERCP ، افزايش قابل توجهي دارد . پانكراتيت حاد ، شايعترين عارضه ERCP است . اين عارضه ، متعاقب وارد كردن كانول به داخل مجراي پانكراس و تزريق مقادير زياد ماده حاجب به داخل پانكراس ايجاد مي شود .
مداخلات پرستاري قبل از ERCP
آمادگي قبل از ERCP ، مانند آمادگي قبل از آندوسكوپي مري ، معده و دئودنوم است كه شامل موارد زير است :
1- ناشتا بودن بعد از شام روز قبل و قبل از آزمايشات .
2- پرستار بايد از بيمار در مورد تماس قبلي با اشعه ايكس و هر نوع حساسيت و آلرژي سوال كند .
3- در افراد بالاتر از چهل سال نوار قلب به عمل آورد ؛ در صورت لزوم مشاوره قلب ، به منظور تاييد اقدام به ERCP ، انجام شود .
4- در مواردي كه سابقه ناراحتي ريوي وجود داشته باشد ، انجام ABG ، اسپيرومتري و مشاوره ريه ضروري است .
5- در افراد با ريسك بالا ، مانيتورينگ قلبي ضرورت دارد .
6- بررسي از نظر اختلالات انعقادي ( شمارش پلاكتي PT ( Prothrombin Time ) ، PTT ( Partial Thromboplastin Time ) و در صورت مختل بودن انعقاد به پزشك مربوطه اطلاع داده شود .
7- از دست چپ بيمار خط وريدي باز و مناسب گرفته شود .
نحوه عمل
پس از كانوليشن مجاري توسط پزشك ، پرستاران آموزش ديده آندوسكوپي ، ماده حاج را تزريق مي كنند و تحت فلوروسكوپي ، مجاري بررسي شده ، عكس مناسب راديولوژيك گرفته مي شود . ERCP ، با تجويز داروهاي مسكن و آرامبخش ( ديازپام ( Diazepam ) و پتيدين ( Pethidine ) و داروهاي آنتي كولينرژيك مثل هيوسين انجام مي شود .
( هرگز از بيهوشي عمومي استفاده نمي شود ) .
پس از آن تا 24 ساعت بايد بيمار را تحت نظر داشت . ERCP ، از ده دقيقه تا دو ساعت به طول مي انجامد ( خصوصاً در حضور ديورتيكول يا آنومالي هاي پاپي يا انجام اقدامات وابسته به ERCP ).
مداخلات پرستاري بعد از ERCP
1- بعد از ERCP ، پرستار علايم حياتي بيمار را هر پانزده دقيقه تا يك ساعت بررسي مي نمايد ، سپس هر دو ساعت تا شش ساعت ( پروتكل بعداز بيوپسي كبد )
2- بيمار ، تا زماني كه رفلكس بلع باز گردد ، حداقل دو ساعت در وضعيت NPO باقي مي ماند ( در مورد انجام پروسيجرهاي خطير ، طبق نظر پزشك انجام دهنده پروسيجر ،مدت زمان NPO بودن بيمار تعيين مي شود ) .
3- پرستار ، بيمار را از نظر مشكلات بعد از ERCP ، بررسي مي نمايد . اين عوارض شامل كلانژيت ، سوراخ شدگي ، عفونت و پانكراتيت است . اين مسائل ، بلافاصله بعد از ERCP اتفاق نمي افتند . اگر سوراخ شدگي يا كلانژيت پيش آيد ، بيمار دچار تب ، لرز ، افت فشارخون ، تاكيكاردي و درد شكمي به خصوص در قسمت ربع راست فوقاني شكم مي شود . وجود تب ، لرز و سرفه و درد ممكن است ناشي از عفونت باشد . پانكراتيت معمولاً با دردهاي متوسط شكمي ، طي چند ساعت بعد از ERCP شروع مي شود . سپس درد و حساسيت شكم افزايش مي يابد و ممكن است با حالت تهوع ، استفراغ و كاهش صداهاي روده اي همراه باشد . خوشبخاتنه عارضه پانكراتيت حاد به دنبال ERCP ، اكثراً سير رو به بهبود دارند .
در ERCP ، بايد شرايط استريل را رعايت كرد و ابزار لوله ها و آندوسكوپ را با مواد دترژان شستشو داد و سپس باگلوتارالدئيد فعال شده آن را ضدعفوني نمود .
با عبوردادن و ساكشن الكل از ميان آندوسكوپ ، مي توان از آلودگي با پسودومونا ( Pesudomona ) جلوگيري كرد .
اقدامات وابسته به ERCP
1- پري كات ( Pre Cut ) : در مواردي كه تنگ بودن Orifice آمپول واتر مانع كانوليشن با كاتتر باشد ، توسط ابزار خاصي آمپول واتر ، برش داده مي شود كه با خطر خونريزي زيادي همراه است ( حتي بيش از اسفنكتروتومي ).
2- اسفنكتروتومي ( Sphincterotomy ) : جهت برقراري درناژ بهتر از سيستم صفراوي يا خارج كردن سنگ از مجاري يا گذاشتن استنت درمجاري ، اسفنكترپاپي با اسفنكتروتوم بريده مي شود ( خطر سوراخ شدن بالا است ).
3- خارج كردن سنگ با بسكت يا بالونهاي مخصوص .
4- گذاشتن استنت : در مواردي كه تنگي بدخيم يا نشت صفرا پس از اعمال جراحي صفراي وجود دارد ؛ در صورت مناسب بودن وضعيت مي توان توسط لوله هاي مخصوص كه در مجاري گذاشته مي شود ( Stent ) درناژ را برقرار نمود .
5- ديلاتاسيون : تنگي هاي خوش خيم مجاري صفراوي را مي توان با بالونهاي خاصي متسع نمود .
6- درناژ نازوبيليري ( Nasobiliary Drainge ) : در مواردي كه انجام اسفنكتروتومي كامل و برقراري درناژ جراحي ميسر نباشد و يا تنگي در قسمتهاي پروگزيمال مجراي مشترك صفراوي باشد ، به صورت موقت مي تواند درناژ صفرا را با ست درناژ نازوبيليري برقرار كرد .
عوارض مربوط به اقدامات وابسته به ERCP
1- خونريزي : به صورت ايجاد ملنا يا حتي هماتوشزي ( Hematochesis ) و افت علائم حياتي بروز مي كند . در مواردي كه پري كات شده باشد ، بيشتر بايد مراقب اين عارضه بود .
2- سوراخ شدگي :به صورت درد شكم و ايجاد علائم شكم حاد و تب بروز مي نمايد .
چند نكته در مورد مراقبت پس از اقدامات وابسته به ERCP و عوارض
به دليل هوادهي و تجويزداروهاي آنتي كولينرژيك و سداتيو ، اتساع شكم و درد مبهم و ژنراليزه شكم ، پس از ERCP ، خصوصاً در مواردي كه اقدامات وابسته و طولاني صورت گرفته ، طبيعي محسوب مي شود . اما اگر مداوم، افزاينده و يا همراه ديگر علائم سيستميك باشد ، بايد متوجه عوارض خطرناك بود .
كنترل علائم حياتي مطابق پروتكل بعد از بيوپسي كبد ، در موارد ERCP به همراه اقدامات وابسته به آن ، جهت شناسايي سريعتر خونريزي ، يا سوراخ شدگي ضروري است .
در مواردي كه آمپول واتر مجاور ديورتيكولهاي قسمت دوم دئودنوم باشد ، خطر عوارض بيشتر است .