مصرف بی رویه آرامبخش یا مهارت کنترل استرس؟!
وابسته شده است. شاید به قول دیگران معتاد، معتاد و وابسته به چه. او می داند که هیچ مواد مخدر چه سنتی و چه صنعتی را نه دیده و نه حتی مصرف کرده است.
او فقط می داند نیاز به آرامش دارد و این نیاز تنها از طریق مصرف قرص های آرامبخش امکان پذیر می شود که آن را هم از محلی مجاز به نام داروخانه تهیه می کند.
بارها و بارها این حرف را از دوستانش شنیده بود که اگر مصرف قرص های آرامبخش اعتیادآور است پس چرا داروخانه ها آنها را به فروش می رسانند. بنابراین مصرف این نوع قرص ها تنها مصرف یک دارو بود، نه چیزی بیشتر.
اولین بار چند روزی به کنکور مانده بود. به توصیه یکی از دوستان برای کاهش استرس و اضطراب ناشی از حجم انبوه درس ها و خود کنکور یک قرص آرامبخش خورده بود. پس از مصرف اولین قرص احساس کرده بود آرامش یافته است. در کنار به آرامش رسیدن، تمرکزش نیز بالا رفته بود و حالا مطالب را بهتر درک می کرد و شب نیز بیشتر می توانست کار کند.
مصرف قرص ها به صورت چند روز در میان و تنها به زمان ناراحتی و ناامیدی محدود شده بود اما هر چه زمان به برگزاری کنکور نزدیک تر می شد روند مراجعه به قرص ها بیشتر می شد به صورتی که هر روز یک قرص مصرف می کرد. برای او فرق نمی کرد کدام یک از قرص های دیازپام، لورازپام، آلپرازولام و کلونازپام را مصرف کند، مهم فقط خاصیت آرامبخشی قرص ها بود که او را آرام می کرد.
دکتر احمد جلیلی، رئیس انجمن روانپزشکان ایران در رابطه با مصرف این گونه قرص ها معتقد است: مصرف کنندگان بدون اینکه خود بدانند با مصرف طولانی مدت این داروها که متأسفانه در پیشخوان داروخانه های ایران وجود دارد به این داروها معتاد می شوند.
مصرف این داروها تا آنجا پیش رفته است که مدیر فروش یکی از داروخانه های تهران در گفت وگو با «ایران» با بیان این که روزانه بین ۱۰۰ تا ۱۵۰ جلد از انواع آرامبخش ها را مانند لورازپام و دیازپام و سایر موارد مشابه به فروش می رساند، می گوید: «جالب اینجاست که به غیر از مشتری هایی که به صورت گذری و کسانی که با داشتن نسخه به ما مراجعه می کنند، بسیاری از افراد بدون آنکه خود متوجه باشند به این داروها معتاد شده اند.»
یارقلی در مورد فروش بدون مجوز این نوع داروها معتقد است وظیفه داروخانه داران سامان دادن به مصرف یا فروش این گونه داروها نیست بلکه این مسئله باید از سوی وزارت بهداشت پیگیری شود ما هم تابع قانون هستیم. زمانی که منع فروش اعلام کنند، ما هم نمی فروشیم.
● حجمی بیشتر از گنجایش
کنکور تمام شده است. دیگر آن اضطراب ها و استرس ها وجود ندارد تا اعلام نتایج کنکور بهانه ای دیگر دارد تا بخواهد خود را از استرس رها کند.
می داند وابسته شده است اما نمی خواهد باور کند. دکتر فربد فدایی، روانپزشک در گفت وگو با «ایران» با بیان این نکته که گرایش به این نوع قرص ها بیشتر در زمان کنکور و امتحانات افزایش پیدا می کند می گوید: «گروهی از جوانان فکر می کنند می توانند با مصرف انواع قرص های آرامبخش به یک باره حجم عظیمی از معلومات را در ذهن خود جای دهند اما با این روند مصرف آرامبخش به مرور با مشکل روبه رو می شوند.»
این روانپزشک در ادامه با اعتقاد به این نکته که یکی از دلایل گرایش مردم به سمت داروهای آرامبخش رسیدن به آرامش است می گوید: «آرامشی که از این قرص ها به دست می آید فقط یک احساس کاذب و سرخوشی کوتاه مدت است و دلیل این گرایش را تنها می توان در تبلیغات نادرستی که برای آن می شود، یافت.»
● زنگ خطر
احساس سرخوشی و آسان شدن مشکلات برای افراد تنها پاک کردن صورت مسئله برای چند لحظه است در صورتی که صورت مسئله همچنان به قوت خود باقی مانده و تنها زمان پاسخگویی و حل آن برای مدتی به تعویق افتاده یا فراموش شده است.
نبودن فرهنگ مناسب در استفاده از داروها و استفاده خودسرانه از دارو باعث شده است تا مصرف قرص های آرامبخش زنگ خطری را در جامعه به صدا درآورد چرا که مراجعه به روانپزشکان یا روانکاوان تا اندازه ای می تواند از فشارهای عصبی و نگرانی های موجود در افراد بدون آنکه نیاز به مصرف دارو باشد کم کند.
اکرم انصاری مقدم، کارشناس ارشد روانشناسی بالینی در گفت وگو با «ایران» از جمله موارد مراجعه به داروها را به غیر از سهل الوصول بودن تهیه آن در نبود آموزش های لازم در مواجهه با مشکلات می داند و می گوید: «یکی از راه های مقابله با نگرانی ها و اضطراب ها مهارت حل مسئله و مقابله با مشکلات است و این مهارت نیز تنها از طریق آموزش میسر می شود آموزشی که به نام مهارت های زندگی از آن یاد می شود.»
بسیاری از کارشناسان اجتماعی نیز معتقد هستند هر اندازه افراد یک جامعه نسبت به برخورد با مسائل، مشکلات و گرفتاری های زندگی آموزش بیشتری دیده باشند، استرس و اضطراب کمتری به سراغ آنها می آید و در نتیجه مصرف داروهای آرامبخش نیز در درازمدت تنها از طریق پزشکان مجاز شمرده می شود.
● مقابله پیشینیان
با وجودی که اضطراب و نگرانی یکی از معضل های انسان مدرن و معاصر به شمار می رود اما این مسائل یک کنش درونی به حساب می آید، کنشی که در هر دوره از زندگی چه در گذشته، چه در حال و چه در آینده وجود دارد البته نوع برخورد با آن نیز متفاوت است به صورتی که در گذشته مردم برای کاهش اضطراب و دل نگرانی های خود از نوشیدنی ها و دم کرده های طبیعی استفاده می کردند.
خوردن یک فنجان چای کوهی، گل گاوزبان، دم کرده نعنا و بسیاری دیگر از مواد گیاهی حاصل تجربه پیشینیان در مقابله با نگرانی هایی است که انسان امروز نیز با آن دست به گریبان است.
پیشینیان بالاترین خاصیت دارویی را در گروه گیاهان دارویی جست وجو می کردند و چه بسا هنوز هم در بسیاری از خانه ها این گیاهان آن کارکرد را دارند.
● خطرها و هشدارها
آنچه در مصرف داروهای آرامبخش جدای از مصرف آن خطرناک تر است، ترک یک باره آن است به گونه ای که دکتر مهرشاد رئوفی، روانپزشک در این باره در گفت وگو با «ایران» می گوید: «متأسفانه برخورد خانواده در مواجهه با این مسئله، تخصصی نیست. خانواده ها این دیدگاه را دارند که اگر داروهای آرامبخش و موادمخدر یک باره قطع شوند، افراد دچار صدمات و آسیب های خطرناک نمی شوند در صورتی که برای مداوای آن نیاز به مراجعه به روانپزشک و روانشناس است.» این روانپزشک در ادامه، تداوم اثر آرامبخش ها را به میزان مصرف داروها مورد توجه قرار می دهد و می گوید: طول دوره ترک بسته به مقدار مصرف و مدت سوءمصرف داروها بستگی مستقیم دارد و در دوره درمان، روان درمانی، بخش مهمی از روند درمان است.
رئوفی خاطر نشان می کند سوءمصرف داروها در درازمدت موجب ایجاد اختلال هایی می شود که جبران آن نیازمند به زمان است، زمانی که در جوانان بازگشت آن دیگر معنا و مفهومی ندارد چرا که زمان جوانی طی شده است.
مدیریت دارودرمانی صـــــــرع
اختلالات تشنجی، حاصل تغییر در فعالیت الکتریکی مغز است که به تخلیه غیرطبیعی و بیش از حد گروهی از سلول های مغزی منجر می شود. گاه علت تشنج، هیپوکسی، آسیب مغزی در طی زایمان، تب، مسمومیت با الکل، تومور مغزی، ضربه مغزی یا حتی سکته مغزی است، اما شایع ترین علت تشنج، شروع بیماری صرع است. تمامی بیماران مبتلا به صرع حملات تشنج را تجربه می کنند، اما همه افراد با تجربه تشنج، مصروع نیستند...
● طبقه بندی حملات صرع
حملات صرع به سه گروه طبقه بندی شده اند: کانونی، ژنرالیزه (فراگیر) و صرع طبقه بندی نشده. حملات تونیک کلونیک، شایع ترین نوع حملات در تمام گروه های سنی هستند و شیوع ۲۵ درصدی دارند. صرع پایدار، یک اورژانس پزشکی است که به دنبال وقوع حملات در فواصل زمانی کمتر از سی دقیقه گفته می شود.
● داروهای ضد صرع
وقتی که تشخیص صرع برای فردی گذاشته می شود، درمان می تواند به شکل دارو درمانی، جراحی یا هر دو انجام شود. تئوری های متعددی مطرح شده اند تا بتوانند چگونگی کاهش دفعات حمله یا پیشگیری از آنها را در بیماران مصروع به دنبال مصرف داروهای ضدصرع توجیه کنند. یک تئوری در مورد اثرگذاری داروهای ضدصرع بر کانال های یونی است. به علاوه، نوروترانسمیترها بر آستانه تشنج تاثیر می گذارند. نوروترانسمیترهای تحریکی نظیر نوراپی نفرین، سروتونین، استیل کولین و گلوتامات ممکن است در زمان تشنج افزایش یابند. کم شدن فعالیت نوروترانسمیترهای مهاری نظیر گاما آمینوبوتیریک اسید (GABA) نیز ممکن است با برهم زدن فعالیت الکتریکی مغز به تشنج منتهی شود. به هر حال داروهای انتخابی برای درمان صرع باید به گونه ای باشند که با ایجاد غلظت موثری از دارو در خون و سلول های مغزی به طور هم زمان حملات را مهار کند.
داروی انتخابی شما باید داروی ضدصرع خط اول برای نوع صرع تشخیص داده شده باشد. برای به حداقل رساندن بروز عوارض جانبی، مونوتراپی در درمان صرع بر درمان چند دارویی با چند داروی ضدصرع ارجحیت دارد.
● داروهای خط اول
بنزودیازپین ها خط اول درمان بیشتر انواع حملات در صرع هستند. این گروه داروها حملات ضدتشنجی خود را با اتصال به گیرنده های بنزودیازپینی در مغز اعمال می کنند که به تعدیل گیرنده های GABAA و افزایش فعالیت نوروترانسمیتر مهاری GABA منتهی می شود.
لورازپام وریدی داروی انتخابی است. این دارو معمولا با دوزاژ ۲ تا ۴ میلی گرم تجویز می شود و برای کنترل فعالیت تشنجی، به میزان ۲ میلی گرم در دقیقه افزایش داده می شود.
دیازپام وریدی در مقایسه با لورازپام شروع اثر سریع تری دارد، اما طول اثر آن کوتاه تر است، بنابراین کمتر مورد توجه واقع می شود، زیرا در مورد این دارو تجویز دوزهای متوالی مورد نیاز است. تک دوز رکتال دیازپام ممکن است در کاهش تعداد حملات متعاقب یک اپی زود تشنج های مکرر (تشنج های خوشه ای) موثر باشد. دیازپام رکتال به طور گسترده در درمان حملات تشنج در کودکان به کار می رود. این دارو به سرعت جذب می شود و زمان لازم برای شروع اثرات بالینی آن ۵ دقیقه است و در مدت زمان ۳۰ تا ۹۰ دقیقه به حداکثر غلظت خود می رسد.
تجویز میدازولام از راه بینی یا زیرزبانی تحت بررسی است. در مواردی که دسترسی به اشکال تزریق داخل وریدی میدازولام مقدور نیست، می توان از تزریق داخل عضلانی میدازولام یا فوس فنی توئین (Fosphenytoin) استفاده کرد. اگر حملات بیش از ۳ دقیقه طول بکشند یا تبدیل به صرع پایدار شوند، باید داروی ضدصرع داخل وریدی تجویز شود.
فنوباربیتال وریدی به طور معمول در بخش های اورژانس تجویز نمی شود، زیرا خطر تضعیف تنفسی و عصبی به دنبال مصرف آن زیاد است و نیز نیمه عمر طولانی دارد (نزدیک به ۹۰ ساعت).
کاربامازپین، دارویی است که برای درمان نورالژی تری ژمینال تولید شد. این دارو هم اکنون درمان انتخابی برای کنترل حملات تونیک کلونیک فراگیر و کانونی است. کاربامازپین معمولا باعث خواب آلودگی، دوبینی و سردرد می شود که در شروع درمان مشکل ساز است. این دارو ممکن است آنمی آپلاستیک شدید ایجاد کند. اکس کاربازپین، آنالوگ جدیدتر کاربامازپین است که عوارض جانبی کمتری دارد. این دارو را می توان به شکل تک دارویی برای صرع کانونی یا مختلط و نیز تک دارویی در بیماران با تشنج های کانونی مقاوم به درمان تجویز کرد.
اتوسوکسیماید داروی ارجح برای کنترل صرع کوچک است. کاربامازپین سطح پلاسمایی اتوسوکسیماید را کاهش می دهد.
● داروهای نسل دوم
داروهای ضدصرع جدیدتر، داروهای نسل دوم نامیده می شوند. این داروها اثرات اختصاصی تری دارند و در عین حال عوارض جانبی آنان کمتر است. آنها اغلب در مورد تشنج های مقاوم به درمان کاربرد دارند.
لووتیراستام به خوبی تحمل می شود و عوارض جانبی کمی دارد. چون برای این دارو تداخل دارویی خاصی گزارش نشده، در بیماران کبدی و کلیوی انتخاب مناسبی است. لووتیراستام را می توان به تنهایی یا همراه با سایر داروهای ضدصرع برای درمان تشنج فراگیر در بزرگسالان به کار برد. همچنین می تواند به تنهایی یا همراه با سایر داروها ضدصرع در کودکان مبتلا به تشنج پتی مال کاربرد داشته باشد.
لاموتریژین به عنوان درمان کمکی یا مونوتراپی در صرع کانونی یا مختلط و در کودکان و بزرگسالان با صرع کانونی مقاوم به سایر داروها مورد تایید قرار گرفته است.
تیاگابین، یک مهارکننده بازجذب GABA است و برای درمان کمکی در بزرگسالان با صرع مقاوم به درمان مورد تایید می باشد.
گاباپنتین به شکل مونوتراپی یا درمان همراه در صرع های کانونی در کودکان ۳ تا ۱۲ سال و بزرگسالان و نیز در کودکان با صرع کانونی مقاوم به درمان کاربرد دارد.
توپیرامات دارویی ضدصرع با پتانسیل بالاست. این دارو در درمان صرع تونیک کلونیک فراگیر اولیه و کانونی و درمان کمکی در کودکان و بزرگسالان با تشنج های کانونی مقاوم به درمان تجویز می شود. توپیرامات اولین بار به عنوان یک داروی ضددیابت مطرح شده بود.
فلبامات در درمان صرع کانونی، صرع تونیک کلونیک اولیه و صرع آتونیک در بیماران با سندرم Lennox Gastaut کاربرد دارد. این دارو در بیمارانی تجویز می شود که به سایر درمان ها پاسخ نداده اند.
در سال ۲۰۰۰ زونیزاماید که ساختار بی ارتباطی با سایر داروهای ضدصرع دارد، از سوی اداره نظارت بر غذا و داروی آمریکا برای درمان کمکی بیماران با صرع کانونی مقاوم به درمان مورد تایید قرار گرفت.
نگاهی به کاربرد داروهای آنتی سایکوتیک در سالمندان
بی قراری و سایکوز، از جمله شایع ترین علایم در سالمندان مبتلا به دمانس است که موجب مشکلات بالینی جدی در این گروه از بیماران می شوند. پس از به بازار آمدن داروهای آنتی سایکوتیک آتیپیک، این دسته از داروها به طور گسترده ای در درمان علایم بی قراری و سایکوز ناشی از دمانس در سالمندان به کار گرفته شدند...
بر اساس اطلاعات جمع آوری شده از مجموعه مطالعات بالینی در جمعیتی از سالمندان، تجویز این قبیل داروها باعث بروز عوارض ناخواسته متابولیک نظیر افزایش وزن، دیابت شیرین نوع دو و اختلالات متابولیسم چربی ها می شود. اداره نظارت بر غذا و داروی آمریکا (FDA) از کارخانجات تولیدکننده داروهای آنتی سایکوتیک نسل قدیم درخواست کرده که در برگه اطلاعات دارویی داخل جعبه داروهای خود در مورد افزایش خطر مرگ و میر بیماران سالمند تحت درمان به دلیل بروز علایم سایکوز ناشی از دمانس هشدارهای لازم را ذکر کنند. این اطلاعات هشدار دهنده مشابه اطلاعاتی است که در سال ۲۰۰۵ به برگه اطلاعات دارویی آنتی سایکوتیک های آتیپیک اضافه شده است.
براساس یافته های حاصل از مطالعات و سایر شواهد موجود، اداره نظارت بر غذا و داروی آمریکا به این نتیجه رسیده که در مجموع داروهای آنتی سایکوتیک قدیمی در مقایسه با داروهای آنتی سایکوتیک آتیپیک در افزایش خطر مرگ بیماران سالمند مبتلا به سایکوز ناشی از دمانس که تحت درمان قرار گرفته اند، نقش پررنگ تری دارند. همچنین لازم است متخصصان به این نکته توجه داشته باشند که داروهای آنتی سایکوتیک، هیچ کدام در درمان سایکوز ناشی از دمانس مورد مصرف ندارد. البته این جمله به معنای ممنوعیت تجویز این داروها برای سالمندان نیست، بلکه باید در هنگام تجویز آنها در بیماران سالمند آسیب پذیر حداکثر احتیاط به عمل آید. در چنین بیمارانی دارودرمانی با داروهای آنتی سایکوتیک همیشه به عنوان انتخابی در تصمیم گیری هامطرح هستند.
● سایکوز و بی قراری ناشی از دمانس
دمانس یک اختلال شناختی کلی برگشت ناپذیر است. در واقع دمانس یک بیماری نیست، یک سندرم است. آلزایمر شایع ترین نوع دمانس است.شیوع دمانس در آمریکا به تنهایی به رقمی معادل ۵ تا ۱۵ درصد در جمعیت بزرگسالان بالای ۶۵ سال می رسد و انتظار می رود که تا سال ۲۰۲۰ شمار مبتلایان به این بیماری از مرز ۴۸ میلیون نفر در سراسر جهان بگذرد. بنابراین توجه به این معضل در حال رشد در جهان اهمیت بسیار زیادی دارد. پزشکان باید بدانند که ۶۰ درصد از بیماران مبتلا به دمانس در جامعه علایم رفتاری و روانی را نشان می دهند؛ حال آن که این رقم در آسایشگاه های سالمندان و مراکز نگهداری این گروه سنی به رقمی نزدیک به ۸۰ درصد می رسد.
● سوء مصرف آنتی سایکوتیک ها
داروهای آنتی سایکوتیک از جمله گروه داروهایی هستند که بیش از سایر گروه های دارویی در سالمندان مورد سوء مصرف قرار می گیرند. بنابراین پیشگیری از سوء مصرف آنتی سایکوتیک ها و سایر داروهای اعصاب و روان در سالمندان ضروری است. برای رسیدن به این هدف توجه به نکات زیر کمک کننده است.
▪ توجه به علایم: زیر نظر گرفتن دقیق علایم به پزشک کمک خواهد کرد تا به درستی تشخیص دهد که چه عواملی باعث ایجاد علایم می شوند و از بروز آنها پیشگیری کند.
▪ ارزیابی پزشکی: توجه به مشکلات پزشکی و بیماری های زمینه ای بسیار مهم است، زیرا علایم روانی شناختی ممکن است در سالمندان به دنبال مشکلات پزشکی ایجاد یا تشدید شوند. بررسی بیمار از لحاظ بیماری های غیر روانپزشکی، کمک خواهد کرد تا تنها در صورت وجود علایم با منشأ مشکلات روانی اقدام به تجویز داروهای آنتی سایکوتیک کنید. کوتاهی در یافتن علل غیر روانپزشکی بی قراری و سایکوز، پزشک را در درمان موثر با استفاده از مناسب ترین مداخلات دارویی و غیردارویی ناتوان خواهد کرد.
▪ تشخیص صحیح روانپزشکی: در صورت تشخیص صحیح بیماری، در درمان علایم روانی شناختی که ممکن است در بیماران سالمند به شکل غیراختصاصی تظاهر کنند، موفق خواهید بود. برای حصول این هدف، مشاوره با روانپزشک یا روان شناس دوره دیده در زمینه روانشناسی سالمندان کمک کننده است. در صورت لزوم و در شرایطی که خطری جدی سالمند یا اطرافیان او را تهدید کند، تجویز داروهای آنتی سایکوتیک درمانی موثر و گاه حتی ضروری خواهد بود.
▪ مداخلات غیر دارویی: تعدیل رفتارها، بهبود محیط (از نظر وجود صدا، دما و مزاحمت ها)، گروه درمانی، روان درمانی حمایتی، فعالیت های تفریحی توام با مقاصد درمانی (موسیقی درمانی، باغبانی) در میان سایر استراتژی های درمانی برای این گروه بیماران ممکن است کمک کننده باشد و گاه حتی نیاز به مداخلات دارویی را حذف کند.
▪ تفاوت ظریف میان دارودرمانی تک تک سالمندان: میان دارودرمانی تک تک افراد سالمند با یکدیگر اختلافات جزئی وجود دارد. این اختلاف های احتمالی باید در پروتکل های درمانی ملی ویژه سالمندان درنظر گرفته شود. شما به عنوان پزشک معالج باید همواره به یاد داشته باشید که درمان هر سالمندی با سالمند دیگر متفاوت و منحصربه فرد است.
▪ شروع آرام درمان و کنترل مداوم: در سالمندان، شروع درمان دارویی باید بر اساس دوزاژی که در راهکارهای ویژه سالمندان ذکر شده، باشد. همچنین برای ادامه درمان و نیز قطع هر دارویی تیتراسیون مناسب نباید فراموش شود. در حین درمان هم پایش و کنترل دقیق ضروری است.
▪ بررسی پاسخ دهی درمانی: ارزیابی میزان پاسخ دهی علایم روانی – شناختی موجود به درمان های انتخاب شده بسیار مهم است. در ادامه درمان باید گزارش های بالینی کادر درمانی و سایر متخصصان از وضعیت بیمار مورد توجه قرار گیرد. جمع آوری اطلاعات در مورد وضعیت بیمار و پایش بیمار برای پیشگیری از عوارض جانبی ناتوان کننده احتمالی داروهای اعصاب و روان ضروری است و باید در برنامه های ارزیابی مداوم سالمندان گنجانده شود. بر اساس اعلام نظر FDA، هر عارضه جانبی نامطلوبی به دنبال تجویز این گروه داروها در سالمندان باید گزارش شود. همچنین، پزشکان محترم باید قبل از شروع داروهای آنتی سایکوتیک در سالمندان، مزایا و فواید آن را درنظر بگیرند و بنابر شرایط منحصر به فرد هر سالمند برای درمان علایم رفتاری مرتبط با دمانس در آنان تصمیم بگیرند.
● جمع بندی
محققان امروزه بر این عقیده اند که تجویز داروهای آنتی سایکوتیک، چه نسل قدیمی و چه آتیپیک، در درمان سایکوز ناشی از دمانس در سالمندان جایگاهی ندارد. البته این گروه از داروها در شرایط خاصی ممکن است بسیار سودمند و حتی تجویز آنان ضروری باشد. به هر حال استفاده از این گروه داروها در سالمندان آسیب پذیر باید با احتیاط صورت گیرد.