سایر علل آلکالوز متابولیک
آلکالوز متابولیک با منشا گوارشی با واسطه مکانیسم های زیر ایجاد می شود :
1- اتلاف گوارشی یون هیدروژن موجب احتباس بی کربنات می شود .
2- از دست رفتن مایع و کلرید سدیم موجب کاهش ECFV و افزایش ترشح رنین و آلدوسترون می شود .
3- کاهش حجم خون باعث کاهش GFR و افزایش ظرفیت توبول کلیوی جهت بازجذب بی کربنات می شود .
اصلاح کاهش حجم ECF با Nacl و تصحیح کمبود پتاسیم ، اختلال اسید و باز را برطرف می کند .
داروهایی مانند تیازیدها و دیورتیک های موثر بر قوس هنله ( فوروزماید ، بومتانید ، توروزماید ، اتاکرینیک اسید ) که کلروز ایجاد می کنند ، ECFV را بدون تغییرمحتوای کل بی کربنات بدن به طور حاد کاهش می دهند و در نتیجه غلظت بی کربنات سرم افزایش می یابد . همچنین تجویز مزمن دیورتیک ها با افزایش تحویل نمک به توبول دیستال و در نتیجه تحریک ترشح پتاسیم و هیدروژن تمایل به ایجاد آلکالوز دارد .
آلکالوز در نتیجه موارد زیر حفظ می شود :
1- تداوم کاهشECFV
2- هیپرآلدوسترونیسم ثانویه
3-کمبود پتاسیم
4- اثر مستقیم دیورتیک ( تا زمانی که تجویز آن ادامه دارد. )
آلکالوز ناشی از دیورتیک ها با تجویز محلول سالین ایزوتونیک جهت اصلاج کمبود ECFV برطرف می شود .
تجویز مقادیر فراوانی از آنیون های غیر قابل بازجذب ، اسیدی سازی ادرار و ترشح پتاسیم در توبول دیستال را با افزایش اختلاف پتانسیل ترانس اپی تلیال ( پتانسیل داخل مجرا منفی است ) افزایش می دهد .
کمبود منیزیوم با تسهیل اسیدی سازی ادرار در توبول دیستال از طریق تحریک ترشح رنین و آلدوسترون موجب آلکالوز هیپوکالمیک می شود .
کمبود مزمن پتاسیم با واسطه مکانیسم های زیر موجب آلکالوز می شود :
1- افزایش دفع اسید در ادرار
2- افزایش تولید و جذب NA4 مثبت
3- افزایش بازجذب بی کربنات
4- تنظیم پمپ ATPase - K مثبت - H مثبت به نحوی که بازجذب پتاسیم به قیمت افزایش دفع هیدروژن بیشتر شود .
آلکالوز همراه با کمبود شدید پتاسیم به تجویز نمک مقاوم است ولی اصلاح کمبود پتاسیم ، آلکالوز را برطرف می کند .
زمانی که محرک زمینه ای تولید اسید لاکتیک یا کتواسیدوز سریعا برطرف شود ، لاکتات و کتون ها جهت ایجاد مقدار معادلی از بی کربنات متابولیزه می شوند . که عبارتند از :
1- بی کربنات جدیدی که در نتیجه افزایش دفع اسید در دوره پیش از وقوع اسیدوز توسط کلیه ها به خون اضافه می شود .
2- درمان با مواد قلیا در مرحله درمانی اسیدوز
احتباس طولانی مدت CO2 به همراه اسیدوز مزمن تنفسی بازجذب کلیوی بی کربنات و تولید بی کربنات جدید را افزایش می دهد ( افزایش دفع خالص اسید ).
اگر PaCO2 به مقدار طبیعی باز گردانده شود ، آلکالوز متابولیک بر اثر بالا بودن پایدار سطح بی کربنات ایجاد می شود .
کاهش ECFV اجازه نمی دهد تا با اصلاح PaCO2 به تنهایی ، آلکالوز به طور کامل برطرف شود و لذا تا وقتی که یون کلر مکمل فراهم شده است آلکالوز ادامه می یابد .
آلکالوز متابولیک همراه با افزایش ECFV، هیپرتانسیون و هیپرآلدوسترونیسم
تجویز یا تولید بیش از حد مینرالوکورتیکوییدها ، دفع خالص اسید را افزایش داده و باعث آلکالوز متابولیکی می شود که امکان دارد بر اثر کمبود پتاسیم تشدید یابد . افزایش ECFV ناشی از احتباس نمک موجب هیپرتانسیون شده و با کاهش GFR مقابله می کند یا اسیدی کردن توبولی ( توسط آلدوسترون و کمبود پتاسیم ایجاد می شود ) را افزایش می دهد .ضمنا کالی اوری باقی می ماند و باعث کاهش مداوم پتاسیم به همراه پنوشی و پر ادراری می شود .
در آلکالوز متابولیک تغییرات کارکرد دستگاه عصبی مرکزی و محیطی مشابه تغییراتی است که در هیپوکلسمی دیده می شود :
1- کنفوزیون 2- خواب آلودگی 3- مستعد بودن به تشنج 4- پارستزی 5- کرامپ عضلانی 6- تتانی
7- تشدید آریتمی ها 8- ایجاد هیپوکسمی در COPD
اختلالات الکترولیتی مرتبط با آلکالوز متابولیک عبارتند از :
1- هیپوکالمی
2- هیپوفسفاتمی
درمان
1- اصلاح محرک زمینه ای تولید بی کربنات
2- اصلاح فاکتورهایی که بازجذب بی کربنات را تقویت می کنند :
الف) اصلاح کاهش ECFV
ب) اصلاح کمبود پتاسیم
اگر چه کمبود پتاسیم باید رفع شود ، در صورت کاهش ECFV که با کاهش کلر ادرار مشخص می شود ، درمان با کلرید سدیم برای برطرف ساختن آلکالوز کافی است .
3- تسریع اتلاف کلیوی بی کربنات : در شرایطی که انفوزیون سالین مقدور نمی باشد می توان با تجویز استازولامید ، اتلاف کلیوی بی کربنات را تسریع کرد که معمولا در بیماران دارای کارکرد کلیوی کافی موثر می باشد اما ممکن است اتلاف پتاسیم را تشدید نماید .
اسید کلریدریک رقیق ( Hcl 0/1 نرمال ) نیز در این زمینه موثر است اما می تواند باعث همولیز شود . برای اسیدی کردن می توان از کلرید آمونیوم خوراکی نیز استفاده کرد ولی در صورت وجود بیماری کبدی باید از تجویز آن خودداری نمود .
4- همودیالیز: زمانی که کارکرد کلیه مختل شده باشد همودیالیز در مقابل دیالیزاتی که بی کربنات پایین و کلر بالا دارد می تواند موثر واقع شود .
ادامه دارد ...